膵臓周囲血管郭清は邱和津先生によって提唱され.中国における門脈圧亢進症の治療法として選択されるようになった。楊振教授は.長年の臨床実践.特に下部食道と胃底部の膵周囲血管の解剖学的研究を通じて.選択的膵周囲血管郭清術を提唱しています。この手術は.食道下部や胃底部の静脈瘤を切断して出血を予防・治療するだけでなく.傍食道静脈を温存して自然門脈シャントを維持することができます。 1.選択的膵周囲血管郭清の解剖学的根拠–傍食道静脈と食道周囲静脈 食道周囲静脈は左胃静脈の胃枝に属します。胃静脈分枝は胃の小弯に沿って幽門に向かい，右胃静脈に接続し，食道下部壁，眼底壁，胃の小弯の前壁と後壁に数本の分枝を送る． 傍食道静脈は左胃静脈の上方枝で.一般に食道枝と呼ばれる。食道枝（傍食道静脈）は食道胃接合部の胃冠状静脈の膨らみから.食道壁から0.5cmほど離れて始まり.食道と平行に上行しています。左側から4〜6本の貫通静脈を出し.食道壁に縦に入り.食道壁の静脈叢に接続する。傍食道静脈は食道裂を上方へ通過して胸腔内に入り.胸部傍食道静脈とつながり.奇静脈を経て下大静脈に逆流する。 食道下部の壁の外側にある主な血管は.食道静脈と並食道静脈です。食道の壁の周りには複数の食道静脈が存在します。パラ食道静脈は通常1本だけで.食道壁から約0.5cm離れ.食道上部と平行に走っている。門脈圧亢進症では.傍食道静脈は大きく瘤状で蛇行し.後腹膜や食道下部.心窩部領域の静脈と広範囲に交通枝を持ち.傍食道静脈叢を形成している。 2.選択的膵周囲血管郭清の合理性 パラ食道静脈は左胃静脈から直接始まり.門脈に繋がる主枝血管の一つである。左胃静脈の本幹だけでなく傍食道静脈も温存し.左胃静脈の胃側枝と胃壁への枝だけを切断し.傍食道静脈の貫通静脈を切断すれば.食道腹部セグメントの異常血流を遮断できるだけでなく.体の自然分流を維持し門脈の圧迫を軽減することも可能である。左胃静脈の主幹と傍食道静脈が無差別に切断されると.門脈の自然分流が遮断され.門脈圧が上昇することになる。門脈圧の上昇は胃粘膜病変の発生率を高めるだけでなく.食道胃底部での新たな側副血管の形成を促進し.静脈瘤の再形成や静脈瘤破裂による出血の再発を招きます。 従来の膵周囲血管郭清術との大きな違いは.左胃静脈の本幹と傍食道静脈を残し.胃壁に入る胃枝静脈と食道壁に入る穿通静脈のみを郭清する点である。 門脈間のシャントの自然形成は生体の代償機構であり.そのシャントフローは合理的で適切かつ生理的であり.門脈の圧力を適切に下げながら肝臓への必要血流を維持し.動的平衡を達成できるため.人工脾腎静脈シャントや門脈シャントとは異なるため保存する必要があります。切断を前提に生体の自然なシャントが保存されるため.シャントと切断の複合手術の目的を達成することができる。 3.選択的膵臓周囲血管切開術の基本手順 この手術の手順のほとんどは.古典的な非選択的膵臓周囲血管切開術と同じである。脾臓全摘.すなわち短胃静脈の切断.②左下横隔膜静脈の切断.③後胃静脈の切断.④食道心膜部の前膜を剥離し膵周囲静脈を一つ一つ切断していく。 左胃静脈の分枝と左胃動脈の随伴枝を食道下部壁.眼底壁.小弯の前壁と後壁から切り離す。 その目的は.冠状静脈→傍食道静脈→半規管静脈を通る門脈血の部分的シャントを確保するために.傍食道静脈だけでなく左胃静脈の主幹の完全性を維持することである。また.生体内の自然シャント流をさらに増加させるために.上記の手順が完了した後に後腹膜を覆う大きな卵膜を装着し.腎周囲および後腹膜側副血行路を介して門脈間の交通枝をより広範囲に確立させる。これにより.傍食道静脈の自然シャントと相まって.門脈の圧力が適度に低下し.特に胃壁のうっ血が緩和され.胃粘膜病変の発生を抑制することができる。 しかし.患者ごとに異なり.多くのバリエーションがあり.そのすべてが傍食道静脈を温存できるわけではなく.その幹が直接食道の腹部セグメントに入り込んでいる場合は.やはり切断する必要がある。食道心窩部静脈瘤が静脈の叢や群れを形成していることもあり.傍食道静脈の始点やコースの特定は容易ではなく.貫通静脈の切断は困難である。