定義とガイドライン はじめに
勃起不全（ED）とは.満足な性交渉に十分な勃起が得られない.または維持できない状態で.その状態が3ヶ月以上続くことです。
治療の原則
原因を追究し.生活習慣の乱れを正し.基礎疾患を治療し.薬物性EDには薬の調節を試みる。
治癒が期待できるEDには3つのタイプがあります。
1.ホルモン欠乏性テストステロン.補充療法：内服（ウンデカン酸テストステロン）.筋肉内注射.皮膚パッチ。
2.心因性：心理カウンセリング.専門医による治療
3.血管外傷：若い患者には手術を検討
ほとんどの患者は改善するだけで.治ることはない。
治療法は.有効性.安全性.患者やパートナーの満足度.生活の質などを考慮し.医師と患者の両方が参加して決定する必要があるのです。
第一選択治療
I. 経口ホスホジエステラーゼ5阻害薬（PDE5阻害薬）
陰茎海綿体平滑筋の環状グアノシン一リン酸濃度を高め.平滑筋弛緩.動脈拡張.陰茎勃起促進を導く。
1.現在.欧州医薬品庁で承認されているのは以下の4つで.糖尿病を含むすべてのタイプのEDに効果があるとされています。 総合的なエビデンスレベルは1.推奨度はAです。
1998年に発売されました。 シルデナフィルは投与後30～60分で効果を発揮する。 脂肪分の多い食事は吸収に影響する。 用量は25.50.100mgが用意されている。 推奨される開始用量は50mgである。 患者の反応や副作用に応じて適宜調整する。 有効性は12時間まで維持されます。 有害事象は軽度であり.自己限定的である。
2003年2月に発売され.30分から2時間で効果が発現し.36時間作用が持続し.食事に依存しない。 必要に応じて10mg.20mgの用量で使用される。 推奨される開始用量は 10mg である。 定時服用（1日5mg）可能な剤形。
2003年3月に発売されました。 投与後30分で効果を発揮する。 高脂肪食により効果が左右される。 必要に応じて5.10.20mgを服用する。 推奨開始用量は10mg。
2013年に臨床登録。 高選択性PDE5阻害剤。 他のPDEサブタイプに比べ.PDE5Iに対する選択性が高く.副作用の発現率が低い。 オンデマンド（一時）投与は50.100.200mg。開始用量として100mgを推奨.少なくとも30分前に服用。性交成功率は50.100.200mg投与でそれぞれ47％.58％.59％。 別のグループでは.64％.67％.71％の対応率が示された。 1日の最大服用量は200mgで.肝機能や腎機能.年齢によって調整する必要はない。 食事と一緒に摂取することも可能ですが.食後は薬の作用発現が遅れます。
2.別のホスホジエステラーゼ5阻害薬を選択する
個別化の原則。 セックスの頻度.規則的か即興的か.臨時か定期的か.薬の即効性.使用感.副作用など患者さんの意識で判断することになります。
3.ホスホジエステラーゼ5阻害剤の長期使用のメカニズム
ホスホジエステラーゼ5阻害剤の長期使用により.陰茎海綿体病変の構造を改善することが研究で明らかになっています。
4.根治的前立腺切除術後のED治療
研究により.術後早期の薬物治療が勃起機能を回復させる確率が高いことが分かっています。 現在.PDE5阻害剤は.勃起神経を温存した根治的前立腺切除術患者の術後EDに対する第一選択薬となっている。 術後の勃起機能回復の根拠は.年齢と神経の温存に密接に関係している。
所見：シルデナフィル35～75％性交成功率。 タダナフィル5％改善.性交成功率52％。 アバナフィルは性交成功率36,4%。
5.心血管系疾患の禁忌：
PDE5阻害剤の使用は.患者の心筋梗塞の発生率を増加させないことが臨床研究によって示されています。 ただし.PDE5阻害剤は以下の心血管系疾患を有する患者には禁忌とされています：6ヶ月以内の心筋梗塞.重度の不整脈.安静時血圧90/50mmHg未満または高血圧170/100mmHg以上.不安定狭心症.性交時狭心症.スコア2以上（NYHA基準）の鬱血性心不全などです。
6.狭心症に対する硝酸薬
硝酸薬はPDE5阻害剤との併用は完全に禁忌とされています。
PDE5阻害剤服用後に狭心症発作を起こした場合.PDE5阻害剤の半減期により.シルデナフィルは24時間.タダナフィルは48時間.アバナフィルは12時間.硝酸薬の投与が禁忌とされています。
7.降圧剤
アンジオテンシン変換酵素阻害剤.アンジオテンシン受容体拮抗剤.カルシウム解離拮抗剤.β-ブロッカー.利尿剤など併用できる降圧剤もある。
8.α遮断薬を適用している方（前立腺肥大症.前立腺炎の患者.適切な薬を服用している方は注意）
特定の薬剤では.姿勢低下を起こしやすい場合があります。
シルデナフィル ドキサゾシン服用後4時間以内に姿勢低血圧が起こりやすくなる。 シルデナフィルの開始用量は25mgが推奨されており.増量する場合は注意が必要です。
バルデナフィルはα遮断薬を服用している人は血圧が安定してから使用するようにしてください。 タムスロシンとの併用で低血圧は確認されていない。
タダナフィル ドキサゾシンを服用している患者には推奨されません。 タムスロシンとの併用はほとんど効果がない。
アバナフィルは.血圧が安定している状態でα遮断薬を服用している場合.50mgの低用量から検討することができる。
9.代謝に影響を与える薬剤との併用時の用量調整
（1-）減量
CYP34A肝薬物酵素阻害剤と併用する場合は減量する。 ケトコナゾール.イトラコナゾール.エリスロマイシン.クラリスロマイシン.HIV治療薬（リトナビル.サキナビル）などが該当します。 ホスホジエステラーゼ5阻害剤の血中濃度を上昇させるおそれがある。
（2）増加
リファンピシン.フェノバルビタール.フェニトイン.カルバマゼピンはCYP34Aを誘導してホスホジエステラーゼ5の代謝を増加させることがあり.ホスホジエステラーゼ5阻害剤は併用すると増加します。
また.重度の腎臓や肝臓の異常がある場合は.用量の調節や注意が必要です。
10.ホスホジエステラーゼ5阻害薬が効かない理由と対策
(1-) 確かに効かない
(2) 誤用
考えられる原因：
(1) 正規ルートで購入するか.闇市場に大量に出回る薬剤の効能は保証できない.
(2) 効能を左右する要因として用量不足や効かなかった時の生活.代謝されてダメになっている.あるいは。 (ii)不十分な食事.性的刺激の強さが不十分であること.など。
VED（Vacuum Erectile Device）
VED治療は.多くの場合.勃起力を高めるために静脈の還流を妨げるために陰茎の根元に締め付けリングを設置します。 組織壊死を避けるため.装着後30分以内に締め付けリングを取り外すことが重要です。VEDは最大で90％の確率で効果があります。 どのようなタイプのEDであっても.満足度は27～94％です。 一般的な副作用は.痛み.射精の弱さ.あざ.擦り傷.しびれなどです。 禁忌は.凝固障害や抗凝固療法を行っている患者。 関連する操作を習得でき.性生活の頻度が少ない高齢者に適しています。