I.
鼠径ヘルニア
食道ヘルニアは.腹部外ヘルニアの中で最も一般的なタイプです。
その後.腫瘤は徐々に大きくなり.陰嚢内にまで広がります。
腫瘤は上端が狭く下端が広く.洋ナシに似ており.鼠径管に伸びる茎があるように見えます。
腫瘤が突出し.下方への圧迫感や軽い痛みを感じる。
鼠径管に沿って外上方向に優しく圧迫し.腫瘤を退縮させます。
鼠径靱帯の中間点から50px上方の内輪をさらに圧迫し.立位で咳をさせると.腫瘤の突出を防ぎ.圧迫指を離すと腫瘤を引っ込めることができる。
ヘルニアが不完全で.ヘルニアの内容物が外環から突出していない場合は.外環の開口部に指を挿入することができる。
その後.患者さんが咳をすれば.その衝撃が伝わってきます。
難治性ヘルニアの場合.腫瘤が引っ込みにくいか.一部しか引っ込まないことがあります。
ヘルニア瘤が引っ込められずに留まってしまうと.ヘルニア瘤に激しい痛み.高張力.圧迫痛があります。
時には高熱や悪寒などの全身感染症状が極めて顕著に現れ.重症の場合は感染性ショックを合併することもあります
ヘルニア形成術は.腹壁に大きな欠損がない限り.ほとんど行われません。
残留腹膜鞘を破壊するために.ヘルニア嚢を切開し.その近位端を内輪まで剥離し.そこに腹膜外脂肪層が見え.その深層は壁側腹膜となる。
このレベルではヘルニア嚢の頸部を高い位置で絹糸で結紮し.遠位ヘルニア嚢は通常摘出せずに開腹したままとする。
ヘルニア修復は肥大した内輪の修復と脆弱な鼠径管の修復という2つのコンセプトで行わなければならない。
鼠径管を修復する前に.肥大した内輪を探り.修復しなければ.再発は必至です。
そのため.ヘルニア嚢を高位で強制的に縛った後も根元の挙筋を剥離し.肥大した内輪と顆間靭帯をよりよく露出させ.内輪を縮小して精索のみが通るように顆間靭帯を縫合することが不可欠である。
裂孔ヘルニアは.腹部外ヘルニアの中で最も一般的なタイプです。
直腸ヘルニアでは陥入がほとんど起こらないことから.手術に耐えられない高齢者や病弱な方.その他の持病をお持ちの方の症状緩和のために.ヘルニアサポーターを使用することができます。
食道ヘルニアに変換して.高位で結紮することもあります。
マデン法では.腹横筋膜を強化することができます。
また.Bassini法やHalsted法では鼠径管後壁を強化することができます。
大きな直下型ヘルニアにはMadden法よりもMcVay法の方が望ましいということは重要なポイントです。
通常は無症状で.ヘルニアが膨らんだ時に少し痛んだり腫れたりする程度です。
ヘルニアはヘッセン三角形の頂点に直接出るため.ヘッセン三角形の弱い部分であるヘルニアリングは広く.明らかなヘルニア嚢の頸部は存在しない。
身体検査では.患者を立たせて.ヘルニア塊を恥骨結合の上に半球状に突出させる。
収縮後.ヘシアン・トライアングルを手で圧迫することで.ヘルニアの塊が再び現れるのを防ぐことができます。
また.内輪を押して引き込んだ後.ヘルニアが突出したままになることもある。
術中では.下腹壁動脈の内側に位置するヘルニアリングとの関係で判断することができる。
臍帯ヘルニアは犬ではよく見られるもので.ヘルニアの中身は鎌状靭帯.卵膜.小腸のいずれかです。
原因は.先天的に臍の発達に異常がある場合や.臍の穴が不完全に閉じている場合が多く.また.出生後に臍の穴が張りすぎていたり.臍の緒が短く放置されていたり.臍の緒に感染していたりする場合もあるようです。
ヘルニア孔は圧迫すると感じられ.ヘルニア嚢を圧迫したり.動物を仰向けにするとヘルニアの内容物を戻すことができる。
少数の症例では.ヘルニア内容物が癒着あるいは埋没し.触診で嚢壁が緊張し.圧迫や体位変換でヘルニア内容物を後退させることができなくなる。
こめかみの埋没物が腸の場合.急性腹症の症状が現れる。
腹痛.飲食物の喪失.嘔吐.発熱があり.重症の場合はショック状態になります。
臍帯ヘルニアは外科的な修復が必要です。
手術は.全身麻酔下で仰臥位になり.腹部基部とヘルニア嚢の周囲を定期的に消毒して行われます。
ヘルニア嚢の皮膚をシャトル状に切開し.嚢を開いて内容物を露出させます。
癒着がなく.ヘルニア内容物が閉塞していない場合は病変輪を介して腹腔内に戻し.ヘルニア嚢や輪に癒着している場合は丁寧に癒着を剥離するか.摘出する（大網.剣状突起靭帯）。
腸重積を起こした場合.まずヘルニア内容物（腸管など）の壊死の有無を確認し.なければ慎重に引き戻す。
ヘルニアリングが気胸に対して小さすぎる場合は.リングを拡大してから引き込み.壊死している場合は.腸の壊死した部分を切除してから吻合して引き込む必要がある。
こめかみリングを修復し.こめかみ穴を閉じ.腹壁を縫合する。
また.縦切開では強い腹直筋は切れませんが.肋間神経の強さは切れるので.切開ヘルニアのリスクは軽減されます。
切開ヘルニアは.麻酔が不十分であったり.手術中に切開縁を無理に引き合わせて組織が裂けたり.術後の明らかな腹部膨満や激しい咳による腹腔内圧の急上昇による肺合併症などで.切開部の内層が裂けて切開ヘルニアになったり.高齢による腹筋の萎縮.栄養不良など切開部の治癒不良も重要な要因になります。
手術前の十分な準備
創傷感染の回避