胆嚢結石は主に成人にみられ.男性よりも女性に多く.40歳を過ぎると年齢とともに発生率が高くなります。結石はコレステロール結石.またはコレステロールを主成分とする結石と黒色胆汁色素結石の混合物である。
病因・病態
胆嚢結石は様々な要因に関連しています。コレステロールと胆汁酸の濃度比に影響を与え.胆汁の停滞を引き起こす要因であれば.結石の形成につながる可能性がある。個々の地域住民や民族.女性ホルモン.肥満.妊娠.高脂肪食.長期非経口栄養.糖尿病.高脂血症.胃切除や胃腸吻合後.回腸末端疾患や回腸切除.肝硬変.溶血性貧血などはすべて胆嚢結石の原因となり得る。中国北西部での胆嚢結石の発生率が比較的高いのは.食習慣と関係があるのかもしれない。
臨床症状
ほとんどの患者は無症状で.健康診断.手術.剖検時にのみ発見され.これを静止型胆嚢結石と呼ぶ。少数の患者では.胆嚢結石の典型的な症状として胆汁疝痛があり.急性あるいは慢性胆嚢炎として現れる。
主な臨床症状は以下の通りである。
1.胆道疝痛
胆嚢の収縮や結石の変位に加え.満腹後や脂肪分の多い食事.睡眠中の体位変換時に迷走神経が興奮し.結石が胆嚢の腹部や頸部に埋まり.胆嚢の排出が阻害されて胆嚢内の圧力が上昇し.胆嚢が強く収縮するために疝痛を起こす患者が多い。痛みは右上腹部や心窩部にあり.発作的に痛みが増したり.右肩甲骨や背中に放散し.吐き気や嘔吐を伴うことがある。痛みの程度が強いため.痛みの部位を正確に名乗れない患者さんもいます。胆道疝痛の初発後.約70％の患者さんが1年以内に再発すると言われています。
2.上腹部の隠れた痛み
食べ過ぎ.高脂肪食.ストレスの多い仕事.休養不足の時などに上腹部や右上腹部に漠然とした痛みを感じたり.満腹感.腹鳴.噴門などの不快感を感じる程度で.「胃の病気」と誤診されやすい患者さんがほとんどです。
3.胆嚢液の貯留
胆嚢結石が長期間埋没していたり.感染症を伴わない胆嚢管閉塞の場合.胆嚢粘膜は胆汁中の胆汁色素を吸収する。粘液物質が分泌され.胆嚢水を形成する。この液は無色透明で.白色胆汁とも呼ばれる。
4.その他
(1) まれに黄疸が出るが.これは軽度である。
(2) 小さな結石が膀胱管から総胆管に入り.総胆管結石となることがあります。
(3) 総胆管からの結石がオディ括約筋を通って頸部腹部に埋め込まれ.胆道性膵炎と呼ばれる膵炎を起こす。
(4) 結石の圧迫による炎症と慢性的な胆嚢穿孔により.胆嚢十二指腸瘻や胆嚢瘻を生じ.大きな結石が瘻孔から腸に入り腸閉塞を起こすものを胆石性腸閉塞という。
(5）結石や長期の炎症刺激により.胆嚢がんを誘発することがある。
5.ミリッツィー症候群（Mirizzi’s syndrome
ミリッツィ症候群は.膀胱管と総肝管の合流点が低く.胆嚢頸部に持続的に埋没し.大きな膀胱管結石が総肝管を圧迫して総肝管が狭窄することで生じる特殊な胆嚢結石です。臨床症状は.再発性の胆嚢炎.胆管炎.著明な閉塞性黄疸である。胆道の画像診断では.胆嚢の腫大.総肝管の腫大と拡張.総胆管は正常であることが確認される。
診断
疝痛の典型的な臨床経過に基づき.画像検査で診断を確定する。超音波検査が望ましく.胆嚢内に強いエコー性の腫瘤を認め.体位変換に伴い移動し.その後に音響陰影を認めることで胆嚢結石の診断が確定される。胆嚢結石のうちカルシウムを含むものは10～15％程度であり.腹部X線検査で診断が可能である。しかし.ルーチンに検査することはない。
治療法
1.腹腔鏡下胆嚢摘出術の治療が望ましい
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.従来の開腹による胆嚢摘出術に比べ.侵襲が少なく.効果的な治療法です。小切開胆嚢摘出術は腹腔鏡下でなくても行うことができる。無症状の胆嚢結石は一般に積極的な外科的治療を必要とせず.経過観察でよいが.以下の場合は外科的治療を考慮する必要がある。
(1) 結石径≧75px。
(2) 開腹を必要とする複合手術。
(3)25px以上の胆嚢ポリープを有するもの。
(4) 胆嚢壁の肥厚を伴うもの
(5) 胆嚢壁の石灰化または磁器胆嚢を有するもの。
(6) 小児における胆嚢結石。
(7)糖尿病を合併している。
(8) 心肺機能障害を伴うもの
(9) 遠隔地や交通機関の未発達な地域.現場作業員
(10)胆嚢結石が10年以上前から発見されているもの
(2) 胆嚢摘出術を行う場合.以下の場合に総胆管造影を行うこと。
(1) 術前の病歴.臨床症状または画像検査により.閉塞性黄疸.総胆管結石.再発性胆道疝痛.胆管炎.膵炎などの総胆管閉塞が確認されるか.強く疑われる場合。
(2) 術中胆道造影で結石.回虫.総胆管内腫瘤を確認または触知.直径25px以上の総胆管拡張.胆管壁の著しい肥厚.膵炎や膵頭腫瘤を認めるなど総胆管内病変の術中確認を行う。胆管穿刺で膿性.血性胆汁や沈殿物様の胆汁色素粒子を採取する。
(3) 嚢管から総胆管に入る可能性のある小さな胆嚢結石。盲目的な胆道造影や不必要な合併症を避けるために.術中胆道造影や胆管鏡検査が可能である。総胆管鏡検査後は通常T字管ドレナージが必要であり.一定の合併症がある。