乳管内乳頭腫は良性病変であり.全良性病変の約5.3％.乳房の固形病変の約3％を占めています。 ほとんどの症例は特異的な臨床症状や画像所見を欠き.正しい診断を得るためには穿刺生検や手術を必要とすることが多い。一方.癌腫の病理学的定義や診断基準については多くの意見があり.標準的な管理方法がないのが実情である。 良性病変であり.プロスペクティブな無作為化臨床対照試験は存在しない。 本論文のエビデンスは.大規模なケースコントロール研究およびレトロスペクティブ研究の知見に基づいている。
乳管内乳頭腫の分類
乳管内乳頭腫は.解剖学的位置と組織学的特徴から.中心型（孤立型）と周辺型（多発型）に分類されます。 中央乳管内乳頭腫は.通常.乳輪下の大管から発生し.終末管の小葉単位を侵さない。末梢乳管内乳頭腫は.終末管の小葉単位から発生する。 中枢型が多く.30〜50歳代の女性に多く.末梢型は全体の10％程度に過ぎません。 以前は乳頭腫症のことを末梢性乳管内乳頭腫と呼んでいたが.現在では廃れている。
I. 臨床症状
乳管内乳頭腫の中心型は.通常.片側一門の乳頭状分泌物が特徴で.血性または血漿性のものが多い。 患者さんの中には.健康診断で乳房の腫瘤を触知することができる方もいます。 腫瘤がある部分を圧迫すると.対応する乳管の開口部で乳頭から血液やその他の液体がこぼれることがあります。
乳頭腫が群生している場合.腫瘤を触診することができることがあります。
アンシラリーファインディング
1.超音波
超音波検査は乳管内乳頭腫の診断において.マンモグラフィーよりも感度が高い[5]。 ほとんどの病変の米国放射線学会乳房画像報告データシステム（BI-RADS）分類は.通常カテゴリー3である。 多くの場合.規則的なパターンと境界のはっきりした低エコーの固形腫瘤を呈し.時に境界のはっきりした嚢胞性-固形混合腫瘤として現れることがあります。 拡張した乳管に位置する乳頭腫は.時に被膜内結節と混同されるが.隣接する非拡張乳管を識別するために慎重に掃引することで診断を確定できる [5]。 梗塞や石灰化がある場合や.複数の病変が集まって分布している場合は.BI-RADSの分類がカテゴリー4以上になることがあります。
2.マンモグラフィー
円形または卵形の境界のはっきりした腫瘤の影が見られることがあり.典型的には乳輪の周囲に位置しています。 周辺に構造的な乱れはなく.塊の周囲に透明なハローが見えることもある。 乳頭腫の約25％において.腫瘤内に微小石灰化または粗大石灰化が認められることがある[6]。 乳頭腫内に硬化や梗塞が存在する場合.構造的な障害を引き起こし.時に浸潤癌と混同されやすい提示をすることがある[7]。 小型の中心型乳管内乳頭腫は.マンモグラフィーで陽性とならないことが多い。 周辺部乳頭腫はマンモグラフィーで異常な変化を示さないことが多く.中には周辺部の微小石灰化や複数の小さな結節を示すものもあります。
3.MRI。
MRIは乳頭状病変の診断に高い感度を持つ。 手術前に外科的切除範囲を決定するため.あるいは超音波で検出できない病変を検出するため.末梢病変の評価にはより価値がある[8]。 乳頭腫は明瞭な高信号画像として現れることがある。 大きな病変では.不規則な境界と急速な造影を呈することがあります。 強調曲線の評価は通常.有用ではない[8]。
4.乳頭部溢血の細胞診。
乳頭こぼれの細胞診スミアは.正常.異質.悪性病変の情報を提供するが.乳頭腫の診断に対する陽性率は低い。 乳頭腫の形態学的特徴は.時に低悪性度癌細胞と類似しており.その場合には診断をより明確にするために組織生検が必要となる[9]。
5.乳管内視鏡検査。
乳管の選択的乳房撮影を行うと.約90％の症例で乳管の滑らかな円形の充填欠損が認められますが.乳管の端が滑らかにカップ状になった突然の破壊や.曲がりくねった拡張した乳管が認められることもあります。 近位管は.切断された端部または充填欠損部において著しく拡張している場合があります。 より大きな乳管内乳頭腫では.病変は平滑壁とその間の小葉状の充填欠損を伴う拡張した嚢胞管として見られることがあります。
6.乳管内視鏡検査。
乳管内乳頭腫の顕微鏡的外観は.管内に赤色または淡紅色.黄色.白色の充実した占有物があり.表面は平滑または小粒で.内腔内でわずかに往復し.周囲の管壁は平滑で弾力性に富んでいます。 管内洗浄は.管内視鏡による直接観察下.あるいは管内深部病変の術中誘導のために行うことができます[10]。 乳管鏡検査後の乳管洗浄では.細胞診のために乳頭からの流出液を直接採取する場合と比較して.洗浄液中の乳管上皮細胞の数が著しく増加することがある[11]。
乳管内乳頭腫の診断と鑑別診断
I. 診断
臨床診断では.病歴.臨床症状.身体検査.超音波検査やマンモグラフィーを行う必要があります。 本疾患は特異的な画像所見を欠くことが多いが.日常的な画像情報は鑑別診断に有用である。 腫瘤を主訴とする症例では.超音波ガイド下中空針穿刺による組織採取で病理組織学的診断が可能である。 乳頭分泌物が主訴の場合.さらに乳頭分泌物の細胞診.乳管内視鏡検査.マンモグラフィーなどを行うこともあります。
乳頭病変の評価におけるMRIの役割については.まだ議論の余地がある [12] 。 MRIは.超音波検査で直径3mm以上の拡張した乳管.乳頭腫の既往.乳癌の家族歴.末梢性乳管内乳頭腫の疑いがある患者に適応となる。 乳管造影は侵襲的な検査であり.病変の検出には限界があるため.慎重に判断して使用することがある[3,13]。
乳管内乳頭腫の診断には穿刺生検がしばしば有用である。 細針吸引法は.粗針吸引法に比べて悪性病変の診断精度が著しく低く.特に硬化性乳頭状病変がある場合には偽陽性を示すことがあります。 悪性病変の診断における粗針吸引の精度は約84％であり[14].外科的生検の完全な代替とはならない[15,16,17]。 34の研究.2236例を含むメタアナリシスの結果.中空針吸引法で非悪性乳頭病変と診断された346例が.その後の外科的切除時に悪性と判明し.過小評価率15.7％であった[18]。
病理組織学的特徴
中央および末梢の乳管内乳頭腫は.線維血管軸索.単層の筋上皮細胞およびその上の上皮細胞からなる密で分岐した構造によって特徴づけられる。 筋上皮細胞は通常目立たず.平滑筋ミオシン重鎖.カルモジュリン.p63などの筋上皮細胞マーカーを用いた免疫組織化学染色により.その存在を確認することができます。 上皮成分は立方体.柱状細胞の単層からなり.一般的なタイプの管状過形成の病巣を伴うこともある。
出血や梗塞は.穿刺生検や線維血管軸の捻転に続発することがある。 間葉系線維化は一般的で.広範な症例では乳頭構造を不明瞭にすることがある。この病変は.かつて乳管腺腫の亜型である硬化性乳頭腫として知られていたものである。 上皮巣が線維部に埋没して浸潤癌に類似している場合もあり.筋上皮層が保存されていることから良性であることが確認されます。 乳頭腫が存在する管は通常拡張しており.生検や切除標本で乳頭腫病変の存在を確認する手がかりとなることがあります。
鑑別診断
乳管内乳頭腫は.以下の疾患との鑑別が必要です。
1.線維腺腫
固形乳頭腫は線維腺腫と区別する必要があります。 線維腺腫は.大きく表面的なものであれば.身体検査で触診することができます。 超音波検査では.ほとんどが境界が明瞭で規則的な形態を持つ低エコーの腫瘤で.時に小葉が存在し.BI-RADS分類では2～3カテゴリーに分類されます。 マンモグラフィーでは.等しいかやや密な腫瘤の境界がはっきりした規則的なパターンを示すことがあり.BI-RADS分類ではほとんどがカテゴリー3です。
2.その他の乳管内乳頭状病変。
乳管内乳頭腫と比較して，他の乳管内病変（異型過形成を伴う乳管内乳頭腫や乳管癌 in situ，乳管癌 in situ，被包性乳頭癌，固形乳頭癌など）は臨床像や画像徴候に特異性がなく，診断確定には病理組織学的検査が必要となる（2012年に出された第4版 WHO分類乳癌を参照）。 乳頭腫内に硬化や梗塞が存在する場合.その画像BI-RADS分類はカテゴリー4Cや5となり.悪性病変との鑑別が困難となる場合があります。 乳頭腫が微小石灰化を伴う場合.その悪性度も高くなることがあります。
異型過形成を伴う乳頭腫とcarcinoma in situの2通りの定義があり.どちらを使うかは議論のあるところです。 まず.異型管上皮増殖が3mm以下の乳頭腫は異型管内乳頭腫とされ.3mm以上の場合は管内癌を伴う管内乳頭腫と診断される。 第二に.異型過形成の範囲の30％が診断の閾値として用いられる[23]。 現在WHOでは.1番目の方法で鑑別することを推奨しています。
乳管内乳頭腫の外科的治療について
乳管内乳頭腫と診断されたすべての病変.特に末梢性乳管内乳頭腫および出血性分泌物を伴う乳管内乳頭腫は.病変した乳管を含むセグメント切除によってルーチンに治療されるべきである。 乳頭分泌を伴わない孤立性の良性乳頭腫に対しては.参加した専門家の半数以上が開腹手術を推奨している。設備の整った病院では.超音波ガイド下の真空生検システムを使って完全切除することも可能である。 マンモグラフィーによる術中の位置確認は.乳管内乳頭腫の開腹手術や直接切除のガイドとして使用することも可能です。 多発性病変が乳房全体に及ぶ場合は，議論に参加した専門家の90％以上が乳房全摘術＋乳房再建を支持していることから，乳房全摘術または乳房全摘術＋乳房再建を適宜検討することが可能であろう。 術中・術後の病理検査で悪性の乳管内乳頭腫と診断された場合は.乳がん管理の原則に従います。
乳管内乳頭腫の予後。
末梢性乳管内乳頭腫と非定型病変を有する乳頭腫は.二次乳癌のリスクが高い。