原発性肝がんに対するラジオ波焼灼療法
しかし.腫瘍の大きさ.位置.量.肝機能などによって.外科的に切除できる可能性がある原発性肝癌は30％以下.二次性肝癌は10～20％で.RFAは外傷が少なく.痛みが少なく.安全で効果があり.操作が簡単という長所があるので.ますます注目されています。1960年代から.多くの学者がハイパーサーミアの癌細胞殺傷効果について体系的な研究を行い.多くの実験結果で腫瘍組織の温度を41~45℃に上げると.腫瘍細胞を選択的に殺傷できることが証明されました。1990年にRossiが豚の肝臓にRF療法を行い.1.4~1.8cmの楕円形の壊死域を作り.1992年にMcGahan 1993年にRossiらがヒトの原発性肝癌13例に対してラジオ波焼灼療法（RFA）を行い成功したと初めて報告し.今ではRFAが一般的に臨床応用されるようになってきました。現在.RFAは肝がんの間質性熱破壊の治療法として.臨床でよく使われる方法の一つになっています。
臨床では，中大型肝細胞癌は手術のリスクが高く，外科的切除の可能性が低いため，適切なインターベンション治療を選択する必要がある。livraghiらは14例の中大型肝腫瘍126例にラジオ波焼灼療法を行った。治療後.60病巣が完全に壊死（47.6％）.40病巣が圧倒的に壊死（31.7％）.26病巣が部分的に壊死（20.6％）であった。腫瘍の大きさと形態が治療成功の決定因子であり.直径3.1～5.0cmの非浸潤性腫瘍の完全壊死率は71％.ほぼ完全な壊死率は24％であった。中程度の大きさの非浸潤性腫瘍は.大きな浸潤性腫瘍よりも有意に有効であるが.後者のほとんどの症例で完全またはそれに近い壊死を達成することが可能である。ラジオ波焼灼療法は.中型および大型の肝細胞癌に対して安全で実現可能な治療法である。
肝硬変を伴う肝がん患者では.肝機能予備能が低下しているため.外科的治療のリスクが高く.術後に肝不全を起こしやすく.死亡リスクも著しく高くなります。これらの患者の多くでは.ラジオ波焼灼療法により.少ない合併症で効果的な局所制御が可能であった。がん結節を取り巻く硬化した肝組織は断熱材のようなもので.高周波治療中にがん組織の蓄熱を高め.「オーブン効果」を形成して壊死量を増加させるため.肝硬変を併発している症例では.1回のアブレーションで非浸潤性腫瘍を効果的に治療できる場合があります。
結腸・直腸癌の一般的な転移部位は肝臓です。原発巣が存在するため.このような患者には手術は最良の選択ではなく.高周波アブレーションは結腸・直腸癌の肝転移を治療する有効な方法となり得るのである。
I. 基本原理と機器構成
1.基本原理
高周波発生装置から発生する高周波は.腫瘍組織に挿入された電極針を通して高周波電流を発信し.補助電極を通して回路を形成し.周辺組織の分子摩擦やイオン逃避により発熱する。これにより.組織の凝固壊死が起こる。 (4) 高温により腫瘍周辺の血管組織を凝固させて反応帯を形成させ.腫瘍への血液供給を減少または遮断し.腫瘍の転移を防止する。(6) 腫瘍細胞のアポトーシスを起こさせること。
2.機器および装置
高周波治療器は.主に上部コンピュータ.下部コンピュータ.電極の3つの主要部分から構成されています。上部コンピュータはPCで.主に手術中の抵抗.電力.電極の状態をリアルタイムで監視するために使用されます。下部コンピュータはRFジェネレータで.RFが神経や筋肉を刺激しないように.その周波数は300kHz以上である必要があります。電極は2つの部分.すなわちRF治療電極と補助電極で構成されています。熱沈着（ヒートシンク）による補助電極部の皮膚損傷を避けるため.表面積の大きなパッドを持つ複数の補助電極を使用し.治療電極に近づけすぎないようにします。高周波電極は.RFA のキーテクノロジーです。異なる電極設計.監視指数とRFジェネレーターパワーによると.それはRF治療器のRadionics.RITAとRadiotherpentics 3種類に分けることができます。
適応症と禁忌症
1. 効能・効果 適応症：①単一の悪性腫瘍.一般に直径6cm以下.最も理想的な効果は3cm以下②原発性または続発性の小型肝細胞癌.できれば3病変以下③大型肝細胞癌.肝機能ChildAまたはBグレード.黄疸や腹水なし.準備後のChildCグレードB④外科的切除不能.術後残存または再発性肝細胞癌。化学療法.放射線療法の効果不十分又は忍容性のないもの ⑤高齢者（概ね70歳以上）.全身状態不良.糖尿病.高血圧.心臓病で手術に適さないもの ⑦移植後に癌病巣を有するもの。血清総ビリルビン値が51,3μmol/L（3,Omg/L）以下.血漿アルブミン値が30g/L以上.プロトロンビン時間が正常対照値の概ね50％以上.血小板が70×10/L以上.肝性脳症.難治性腹水.活動性感染症.肝外播種がなく.妊娠検査陰性も必要である。
2. 2. 禁忌 巨大肝細胞癌.びまん性肝細胞癌 ② 肝門部腫瘍 重篤な心機能障害.脳機能障害.肝機能障害.腎機能障害 ④凝固機能障害.重篤な出血傾向 ⑤活動期の感染症。肝機能グレード C で.明らかな黄疸.肝性脳症.難治性腹水がある場合 ⑦ 頻繁な発熱.悪阻がある場合 ⑧ 主要門脈癌塞栓症.肝外播種 ⑨ 妊娠している場合。
III. 術中の方法
治療用電極は.リアルタイム画像診断のもとで腫瘍に挿入する必要がある。一般に電極は腫瘍の中心部に配置する。複数の導電性電極を広げ.アブレーション治療を開始する。治療は.パワーコントロール.温度コントロール.抵抗コントロール.マニュアルコントロールモードを使用して行うことができます。腫瘍の体積や血液の供給量に応じて治療手順や時間を決定する。Arataらは.標的部位の組織抵抗の急激な変化（roll-of）を有効性達成の基準としている。切除終了後.電極プローブが肝包絡線から2cmの深さに出たところで焼灼し.術後の出血や針路への腫瘍の埋没を防ぐ。
1.最適な画像ガイダンスモダリティを選択すること。現在.国内外で最もよく使用されているのは超音波であり.熟練した画像定位能力が重要である。
2. 2.適切な治療ルートの選択：①腫瘍径が5cm以下の場合は特に経皮的ルートで行うことがほとんどである。肝表面に存在する腫瘍は経腹腔鏡ルートが適している。肝表面に当てた超音波プローブにより.術前検査で発見できなかった病変を発見でき.術中発見率は37%に達するとの報告もある。Pringle maneuverにより一時的に肝動脈や門脈の流れを遮断し，凝固壊死巣の範囲を拡大するハンドアシスト腹腔鏡もあるが，技術的に困難であり，コストもかかる。開腹手術でRFAを行う場合.電極針の刺入は便利であるが.術後の回復に時間がかかる。
3. 壊死巣の範囲を拡大するための最適な方法を選択する。Goldbergらは.理想的なRFA治療のための壊死巣の範囲は.腫瘍周囲の正常肝組織を0.5～1.0cm含むべきであると考えている。RF壊死巣の大きさは.電流強度と持続時間に正の相関があり.インピーダンスに負の相関があり.組織水分量.組織血流.加熱速度に密接な相関があり.現在壊死巣の範囲を拡大するためには.①RF発生器を改良して出力を上げる.②Goldbergらは.RF発生器を改良して出力を上げる.という選択肢がある。(電極針を単極から双極.多極に改良し.RF波と標的の接触面積を増やすことでより大きな壊死域を形成する；③RF治療前に標的部位に生理食塩水を注入する。 6）治療過程において.RFエネルギーは低エネルギーから徐々に増加させることで.電極周囲の組織の加熱・硬化プロセスをゆっくり進行させ.熱分散を促進し.組織の炭化による悪影響を軽減することができる。7）経皮無水アルコール注入.冷凍.経皮肝動脈化学塞栓術.外科的切除との併用により壊死巣の容積を増加することが可能である。
IV. 臨床的効果
RFA治療後.患者の症状はさまざまな程度に改善されます。原発性肝細胞癌の治療後1年.2年.3年.5年の生存率はそれぞれ94％.86％.68％.40％で.転移性肝細胞癌の効果は原発性ほど良くなく.1年後の再発率は50％に達することができます。手術後の腫瘍再発の要因として 腫瘍の大きさ ②血管の侵襲の有無 ③切除の範囲です。再発は腫瘍の個数とは関係ない。
ラジオ波焼灼術は新しい術式であり.長期間の臨床経過観察結果はまだ得られていない。1996年.Ossらは7年以内に50例の肝細胞癌を治療した経験を報告した。肝細胞癌のリンパ節は3cm以下が39例.肝転移性リンパ節は3cmまたは5cm以下が11例であった。1～8回の治療が行われ.平均経過観察期間は22.6カ月であった。報告された1年.2年.3年.5年の生存率は.それぞれ94％.86％.68％.40％であった。肝細胞癌患者の41％に肝腫瘍の再発が見られ.肝転移のある患者2名のみが癌にならずに生存し.治療関連の合併症は見られなかった。北京大学付属癌病院では，過去3年間に231例，474病巣の原発性癌144例とM. C. 87例にFA治療が行われた。全例が生検または病理検査で確認された。原発性肝細胞癌のうち.80,0％（115例）はステージIII〜IVの進行例であった。男性173例.女性58例で.年齢は24〜87歳.平均58,8歳であった。腫瘍サイズ（各症例の最大病巣）は1,2〜10,8cmで.平均4,2cmであった。61例の肝腫瘍は3.5cm以上であり.そのうち4例の8-10.8cmの巨大腫瘍は緩和的に部分切除された。FA治療後1dまたは30dの強調CT検査を腫瘍の効果的な不活性化を評価する基準として使用した。当グループの肝腫瘍227例のFA効果と186例の経過観察時の生存率を表10-3.表10-4に示す。
一般にRFA効果は腫瘍の大きさに大きく影響され.直径5cm以上の腫瘍に対するラジオ波焼灼後の完全な腫瘍壊死率は50％を超えないと考えられており.ほとんどの著者は直径5〜6cm以上の肝癌に対するRFAを推奨していない。しかし.Zhai Bo et al. は.手術の機会を失ったより大きな原発性肝癌（腫瘍の最大径4cm以上）441例について.超音波ガイド下ラジオ波焼灼術後の治療成績と経験をまとめている。結果：ラジオ波焼灼術後の完全な腫瘍壊死率は72,9であった。高周波焼灼術に伴う合併症の発生率は2O,9で.重篤な合併症の発生率は9,5であった。ラジオ波焼灼術に関連した死亡例は7例であった。1～62ヵ月の追跡期間中に.359名の患者における直径4cm以上の379個の腫瘍が効果的に追跡され.そのうち302個の腫瘍は術後に完全に壊死し.130個の腫瘍は追跡期間中に局所的に再発し.局所再発率は43，0％であった。直径4～5cmの腫瘍の生存期間中央値は27ヶ月.1年.3年.5年の生存率はそれぞれ78.2%.48.1%.17.6%.直径5～6cmの腫瘍の生存期間中央値は18ヶ月.1年.3年.5年の生存率はそれぞれ66.3%.36.4%.9.7%.直径6cm以上の腫瘍の生存期間中央値は11ヶ月.1年.3年.5年の生存率はそれぞれ53.6%.28.1%.であった。切除不能な大型原発性肝細胞癌に対する局所治療として，ラジオ波焼灼療法はより有効であると考えられるが，適応を厳格に管理する必要がある。
V. 経過観察
超音波で血液の供給状態を観察し.腫瘍マーカーの変化を観察し.穿刺生検で効果を観察する方法がある。治療時の超音波検査は，高血流HCCでは有効性の判断に役立つが，M. C. では腫瘍の残存や切除巣の生存の判断には限界があり，腫瘍サイズの変化や血流の有無から参考にするしかない。腫瘍の強いエコーは術後1カ月で確認でき，3カ月で腫瘍の縮小が始まる。しかし.切除巣の隣の新しい病変や.微小病変の検出には超音波の方が感度が高い。Liu JibinとSobatは.FA後の超音波検査は残存腫瘍の検出と有効性の評価に役立つと報告した。
1ヵ月後のCTでは.凝固した壊死巣は低密度で縁が明瞭であり.遅延画像により壊死巣と残存腫瘍を区別することができた。術後2-3ヶ月で腫瘍は徐々に縮小し.6ヶ月後にはさらに縮小し.機械化されたことがわかる。腫瘍巣が徐々に大きくなり.切除部周辺に腫瘍の浸潤があれば.局所再発を確認することができる。再発腫瘍の形態やCT値は.腫瘍の種類によって異なる。高血流腫瘍では切除した腫瘍縁や肝臓内の他の場所で増強が見られ.低血流腫瘍では元の切除部の拡大.腫瘍縁での結節性増殖.切除した腫瘍縁での低密度リングが見られます。より系統的なCTスキャンは肝外病変の検出にも用いられ.さらにCTは腫瘍縁の有効性を把握するためにも適用できる。大きな腫瘍では切除後24時間以内に強化CT検査を行う必要があり.切除が完了したかどうか.合併症があるかどうかを判断でき.病巣に残存活性が認められれば.適時治療を補足することができる。一方.24時間CT検査では切除組織の周囲に形成された鬱血帯や残存腫瘍の確認が困難である。CT検査は主に腫瘍マーカー検査.カラー超音波検査.腫瘍サイズ測定と組み合わせて.腫瘍の生存状態を総合的に評価するため.より信頼性の高い結果が得られる。今回の研究では.M検査および造影M検査が腫瘍の残存・再発の判定に高感度であることが報告された。
術後患者を積極的にフォローアップする主な目的は.腫瘍の再発をできるだけ早期に発見し.適時に治療を行うことである。再発が肝内限定であれば再切除が有効であるが.肝外転移や肝内病変が広範囲に及ぶ場合は.全身化学療法や塞栓化学療法などの包括的治療を併用する必要がある。
VI. 合併症
Livraghiらの報告によると.死亡率は0.3％.全合併症率は7.6％で.治療ルートによる有意差はなかった。Livraghiは合併症を熱傷.機械傷.感染.その他の原因不明の合併症の4つに分類している。1997年 米国心臓血管・放射線学会 RFAの合併症は.30日間の周術期に発生したもの.または遅延画像で確認され.RFAに起因すると判断できるものと定義される。未治療で患者の生命を危険にさらし.他の重大な事故や障害につながり.入院が長期化するような合併症は.重大な合併症とみなされる。その他は二次的な合併症であり.治療を必要としない一般的な意図しない作用は副作用’です。
1. 死亡の原因
RFAの死亡率は約0.3％と報告されており.主な死因は.消化管穿孔.敗血症.腫瘍破裂による出血.胆管狭窄による肝不全.心筋梗塞などです。
2.主な合併症
(1）消化管穿孔：発生率は約0.3％で.右上腹部手術の既往.慢性胆嚢炎.肝外包から1cm以内の腫瘍で消化管に近い患者に多く.RFA後2～4日で腹痛.発熱.白血球数上昇として発現する。穿孔は大腸で最も起こりやすく.胃や小腸では比較的少ない。
(2) 腹部出血：発生率は約0.5％で.肝硬変患者などで切除部からの出血.肝転移.針路.肝内血腫の破裂などが起こりやすいとされています。
(3) 肝膿瘍：発生率は約0.3％.糖尿病患者や胆道内ガスで発生することが多く.術前に抗生物質を予防的に使用し.発生後はドレナージ.抗感染症.あるいは手術が可能である。
(4) 肝障害：発生率は0.1％未満で.多くの場合.術中の高周波治療.腫瘍の完全不活性化の追求.または心血管血栓症の形成が原因である。
(5) 針状腫瘍移植：発生率は約0.5％.多くは術後4～l8ヶ月に出現し.腫瘍位置が表在で針路を焼くのに不便な患者.腫瘍が深く針生検.AFP基底レベルが高く低分化の患者に発生しやすいとされる。発生を抑えるためには.術中の治療針の位置の変更や抜針終了時の針道の焼き付けに注意を払う必要がある。
(6) 肺合併症：総発生率は約0,2％で.ほとんどが経皮的治療ルートで発生し.肋骨血管の損傷による血胸.胸膜の事故損傷による胸水.成人呼吸困難症候群などである。その他の主な合併症は.横隔膜麻痺.門脈血栓症.敗血症.急性胆嚢炎.胆道損傷などです。表在性腫瘍の場合.電極針の配置が難しい.手術時間が長い.治療回数が多すぎると.合併症が著しく増加し.その中でも治療回数が合併症発生率に大きく影響することがあります。
3. 二次的な合併症と副作用
(1) 痛み：術中の痛みは.特に腫瘍が表層にある場合や肝門部付近にある場合.また出力の高いパルス法を用いる場合に多くみられます。痛みの程度は患者の痛みの閾値に依存し.予測は容易でない。また.痛みは術後すぐに起こることもあれば.3日以内に起こることもある。3日以降に痛みが発生した場合は.検査により合併症の可能性を除外する必要があります。
(2) 焼灼後症候群。微熱（通常38,8℃以下）.全身倦怠感などインフルエンザに類似した症状が現れます。切除範囲が広い場合は.術後すぐに症状が現れ.時には2～3週間続くこともあり.高熱やだるさまで出ることもあります。これは.切除の過程で腫瘍の物質が自身の排泄能力を超えて放出されるために起こると考える学者もおり.「腫瘍崩壊症候群（TLS）」と呼ぶ人もいます。一般に.対症療法で十分です。
(3) 皮膚熱傷：大面積の補助電極を使用する以前はよくありましたが.現在ではまれです。ただし.金属グラフトを装着している方.表在性腫瘍で消耗している方は特に注意が必要で.局所温度が47℃を超えると2度熱傷.52℃を超えると3度熱傷になる可能性があります。
その他.自己限定性腹部出血.腹腔内・肝内血腫.胆石症.胆道狭窄.胆嚢壁肥厚.肝動静脈瘻.胆道門脈瘻に胆道出血.電極針が抜けない.無症状胸水などです。手術手技の向上と術後の肝保護.止血.抗感染などの治療強化に努めれば.合併症の発生を抑えることができるはずである。
VII 評価と展望
低侵襲インターベンション治療は.包括的な腫瘍治療の新しいパラダイムの下で.非外科的治療の重要な側面となっており.RFAは間違いなく重要な役割を果たし.他の治療に取って代わり.際立った存在となるだろう。¨RFA技術は過去10年間に始まったばかりで.さらなる改良と最適化が必要である。(2)直径5cm以上の腫瘍に対する治療効果はまだ満足できるものではない。(3)術後の凝固壊死や病巣残を正確に把握する有効なモニタリング手段がない。(4)RFA治療後に残った刺激腫瘍細胞の生体特性は影響を受け.その転移・浸潤能力は変化したのか。(5) 巨大肝細胞癌に対してRFAを行った場合の一度の最大破壊限界はどうなっている。RFAは.安全で効果的な腫瘍治療の新しい方法として認知され.国内外の臨床現場で認知されるようになりました。RFAの導入により.腫瘍患者のQOLは大きく改善され.生存期間も延長されました。おそらく将来.RFA技術は小型肝細胞癌の治療において従来の手術に取って代わるでしょう。技術の向上と器具の更新により.この低侵襲な腫瘍治療技術は21世紀初頭に大きな発展を遂げることは間違いないでしょう。