不妊症とは.結婚後に同棲し.通常の性生活を送りながら.1年以上避妊をせず.妊娠に至らない場合を指します。 結婚後の妊娠の有無により.原発性不妊症と続発性不妊症に分けられる。 一度も妊娠したことがない場合を「原発性不妊症」.妊娠した後に1年以上避妊せずに次の妊娠をしない場合を「続発性不妊症」と定義しています。 相対的不妊と絶対的不妊は.不妊の原因によって分類されます。相対的不妊とは.夫婦のどちらかが何らかの理由で妊娠を妨げられている.あるいは生殖能力が低下しているために一時的に不妊となり.その要因が改善されれば妊娠は可能な状態であることを指します。 不妊の原因は.女性パートナーの排卵障害や不排卵.卵管の機能不全.炎症.結核や子宮内膜症.免疫因子.男性パートナーの乏精子症や精子の弱さなど.さまざまなものがあります。
男性不妊症の主な要因
主な要因は精子生産障害と精子受渡障害で.外陰部と精液の検査が必要です。 これらは.以下の通りです。
1.精液の異常：精子がない.精子数が少ない.活性が低下している.形態が異常である。 精液は検査の4～5日前に一度排出され.その後は禁欲し.自慰行為で精子を採取する。 正常な精液は通常1回2〜6ml排出され.その数は2000万/ml以上.多くて2億/ml.運動精子は50％以上であることが望ましいとされています。 その中でも.高速直線運動精子は.授精能力を持つ。 精液検査は6ヶ月以内に2回受けるとよいでしょう。
2.例えば.停留睾丸は精索静脈瘤の萎縮.すなわち先天性精巣低形成を引き起こすほか.おたふく風邪の合併睾丸炎.結核の精巣侵入など.いずれも精子生産に影響を及ぼす。 慢性的な酩酊状態（喫煙.アルコール依存症）.過度の精神的緊張.頻繁な性生活などは.精子の数に影響を与えることがあります。
3.精子輸送障害：炎症や外傷などの要因で精巣上体や精管が閉塞したり.インポテンツや早漏などの性生活障害で精子が女性の生殖管に入らないことがよくあります。
4.免疫要因：男性自身が抗精子抗体を産生し.精液の自己凝固が女性の頸管粘液を通過できず.不妊症の原因となる。
5.内分泌機能障害：甲状腺機能低下症.副腎皮質機能亢進症.下垂体機能低下症の男性は.不妊の原因になることがあります。
女性不妊症の主な要因
1.排卵機能障害：月経周期中に排卵がない.あるいは排卵はあるが排卵後の黄体が機能しないなどの症状が現れる。
2.生殖器の先天的な発育異常や後天的な病的状態により.外陰部から卵管までの生殖路の円滑性や機能が妨げられ.精子が卵子に出会えず.不妊症となるものです。
免疫学的要因：女性の生殖器や血清中に抗精子抗体が存在し.精子同士が凝集して生命力を失ったり.死滅したりして.不妊症や不育症になることです。 また.不妊症の女性の中には.血清中に自分の卵の透明帯に対する抗体があり.これが精子が受精のために卵に侵入するのを妨げ.不妊症の原因となることがあります。
4.不妊症の原因のうち.性障害.性知識不足.全身疾患.原因不明は約1/3を占めています。
5.習慣性流産による不妊症とは.同じ妊娠期間中に2回以上連続して胎児の流産や死産が起こる現象を指し.妊娠に影響を与える多くの病気の共通の結果である。
臨床症状
1.性感染症による不妊症
性行為によって感染する病気として.淋病.梅毒.クラミジア.マイコプラズマ.トキソプラズマ感染症などが知られています。 これらの病気の中には.卵管閉塞を引き起こすもの.子宮内膜炎や子宮壁の損傷.内分泌機能障害など不妊の原因となるもの.重要な臓器に生命の危険をもたらすもの.妊娠中の流産.早産.死産を引き起こすものなどがあります。
2.免疫性不妊症
通常の性行為の条件下で.体が生殖過程のいずれかの部分に対して自発的に免疫を持ち.妊娠が2年以上遅れることを免疫性不妊という。 免疫性不妊症には広義の定義と狭義の定義がある。 広義の免疫性不妊とは.視床下部-下垂体-卵巣（精巣）軸のあらゆる組織抗原に対する身体の免疫力を指し.女性では無排卵や無月経.男性では精子や精子生存率の低下として現れることがある。 免疫性不妊症とは.通常.狭義の不妊症.すなわち.抗精子免疫または抗ヒアリン免疫の存在を除けば正常な不妊症のカップルを指す。
3.不妊症の内分泌疾患
正常な排卵サイクルの確立には.視床下部-下垂体-卵巣軸が正常に機能することが必要です。 これらのうち1つでも機能不全があると.無排卵となり.無月経.希発月経.淋病などを引き起こし.不妊症につながる可能性があります。 月経困難症は.さまざまな要因によって引き起こされます。 しかし.不妊症の観点から最も重要なことは.無月経の程度を見極め.排卵を誘発し妊娠させることである。
4.卵巣性不妊症
卵巣は生殖期に長さ2.5〜5.0cm.幅1.5〜3.0cm.厚さ0.6〜1.5cmとなる性腺器官で.通常は卵巣窩に位置しています。 卵巣の主な働きは.卵細胞の生産と排出.ステロイドホルモンの分泌です。 卵巣が未発達であったり.機能不全であったり.腫瘍があったりすると.人間の発育や健康.生殖能力に影響を及ぼす可能性があります。
5.卵管性不妊症
卵管炎は婦人科領域でよく見られる臨床症状であり.女性不妊症の主な原因の一つである。 近年.性感染症（STD）である淋病やクラミジア・トラコマティスによる不妊症の増加が顕著であり.生殖器感染症の予防と治療は不妊症にとって極めて重要である。 第2回 卵管発育異常 卵管発育異常は頻度が少なく.発見されにくいため.生殖管の発育異常と併発することが多く.不妊や子宮外妊娠につながることがあります。
6.子宮内膜症性不妊症
子宮内膜症は.子宮内膜が子宮腔以外の部位に増殖することによって起こる婦人科系の病気です。 卵巣.子宮仙骨靭帯.子宮後壁下部の漿膜層.子宮直腸窩.S状結腸の骨盤腹膜などに発生し.子宮筋層にも発生するので.臨床的には外性子宮内膜症と内生子宮症に分けられる。 不妊症.月経困難症.骨盤痛を訴える患者さんが多くみられます。 子宮内膜症患者の不妊率は.国内外で40％前後と報告されています。
7.子宮不妊症
子宮の奇形.形成不全.子宮内膜炎.子宮筋腫.子宮腔の癒着.子宮の位置異常.子宮内膜不全などは.精子の動きや受精卵.胎児の発育・成長に影響を与え.不妊や流産を引き起こす可能性があるのです。
8.子宮頸管性不妊症
子宮頸部疾患による不妊症は.不妊症の5％～10％を占めています。 子宮頸管の形態と頸管粘液の機能は.相当数の精子が子宮腔内を泳ぐことができるかどうかに直接影響し.頸管の器質的または機能的疾患は.精液または精子の頸管への侵入と貯蔵に影響します。 精子が通る最初の関門である子宮頸管に解剖学的.生理学的な変化があれば.精子の通過に影響を与え.不妊の原因になります。
9.外陰部・腟内不妊症
外陰部および膣の疾患による不妊症は.不妊症の1～5％を占めています。 外陰部や膣の器質的・機能的疾患の中には.精液や精子の膣内への侵入や貯留に影響を及ぼすものや.環境の変化により正常な精子の機能に影響を及ぼし.不妊症になるものがあります。
10.過度の体重減少は不妊の原因になります。
妊娠力を維持するためには.適切な脂肪の摂取が不可欠です。 ダイエットのためにベジタリアン食をすると.栄養バランスが崩れ.タンパク質の摂取量が激減するため.生殖機能に影響を与え.排卵停止につながる可能性があります。 また.月経量や月経周期を正常に保つことが難しい鉄欠乏.卵巣機能不全を引き起こす亜鉛欠乏.無月経を引き起こすヨウ素欠乏など.微量栄養素の深刻な欠乏は生殖機能に影響を及ぼすことがあります。
11.原因不明の不妊症
また.上記のような原因がなくても.長年にわたって不妊が続くこともあります。
12.精神的不妊症
また.心理的な要因も女性不妊の重要な原因であり.早期の治療と家族のケアと愛情が必要です。 より的確な治療手段を見つけるためには.女性不妊の心理を読み解くことが必要です。
女性不妊症患者の心理的要因は.主に劣等感.落ち着きのなさ.神経質.社交性の低下.生活への興味の欠如.落ち着きのなさや不安.喪失感などに現れ.不妊症について他人に話すことを嫌がり避けたり.地方で識字率の低い不妊症患者にこの現象が顕著に見られます。 を重くし.その結果.治療に対する自信を喪失してしまう。
不妊症は致命的な病気ではありませんが.心身の健康に深刻な影響を及ぼすだけでなく.夫婦関係の破綻.家庭不和.離婚など.さまざまな社会問題を引き起こします。 ほとんどの不妊カップルにとって.「不妊」は人生の中で最もストレスのかかる出来事の一つであり.情緒不安定になりやすく.ストレスを感じやすい。 そのため.不妊は病気であると同時に.トラウマになることもあるのです。
不妊症の検査
不妊検査では.卵管の形状.卵管周囲の癒着の有無.臍端の開大の有無.卵巣の形状.癒着の有無.排卵の有無などを調べ.癒着の分離や臍端の拡張などの小手術を行う。 また.腹腔鏡下で卵巣から卵子を吸引し.体外受精を行い.「試験管ベビー」を作ることも可能です。
卵管形成不全のスクリーニング方法の比較
近年.産婦人科内視鏡の普及により.腹腔鏡下チューブ洗浄.子宮鏡下チューブ洗浄.腹腔鏡・子宮鏡併用検査.卵管鏡検査など.卵管開存症の検査に新しい方法が加わり.90-95％の精度で検査ができるようになりました。 しかし.内視鏡手術の条件が高いため.腹腔鏡検査は依然として侵襲的な手術であり.卵管の開存性.卵管臍端の閉塞.卵管周囲の癒着を明らかにできるのみで.卵管の閉塞部位や性質を正確に知る術はないのである。 卵管閉塞の有無だけでなく.閉塞の性質や閉塞部位を正確に判断できるため.卵管閉塞の患者さんにとって第一選択となる検査です。
腹腔鏡下卵管開存検査・治療は.X線子宮卵管造影検査後に卵管臍部閉塞と卵管周囲癒着が疑われる部位が特定された場合にのみ行うべきであり.腹腔鏡下膀胱造影や卵管周囲癒着剥離はルーチン検査方法として推奨されません。 通常.従来のあらゆる方法で不妊の原因がはっきりしない場合にのみ.内視鏡検査で行われる。
子宮鏡検査は.主に子宮腔内の状態を把握するための検査方法で.冷光と内視鏡の併用により.直視下で子宮腔内の微細な病変を明確に把握できる顕微鏡検査である。 ここは子宮鏡の使いどころが悪い。
また.子宮鏡と腹腔鏡の併用検査は.子宮鏡では子宮内部の状況.腹腔鏡では腹腔内の具体的な状況.卵管周囲の組織構造.癒着の有無.すなわち卵管臍端の癒着による閉塞.卵管周囲の癒着による卵管蠕動機能への影響しか分からないので卵管開存性の確認には非常に限定的です。 つまり.この2つの方法では.卵管端とその周辺の状況しかわからず.卵管内腔の閉塞の正確な位置と性質がわからないのに対し.経X線子宮卵管造影法は.確かに卵管全体の開通状況と閉塞の正確な位置と性質がわかるのです。
この方法はブラインドパスであるため.卵管開存の正しい診断ができる確率は50％以下と非常に低いです。
卵管選択的画像診断と再疎通のインターベンション法は.閉塞の正確な位置と性質を明らかにするだけでなく.閉塞の存在を検出しながら卵管の開存性を正確に把握し.同時に再疎通を可能にしますが.コストがかかりすぎるため.安価な経X線子宮卵管造影法に取って代わられ.望ましい方法として推奨されていません。
卵管鏡検査は.卵管腔の内部構造を調べる内視鏡検査で.卵管粘膜病変や卵管繊毛固定化症候群など.卵管腔内の局所的な顕微鏡病変を直接観察することができる検査方法です。 通常.各種不妊検査や腹腔鏡検査で不妊の原因が特定できない場合に.不妊の病因を調べる最終的なスクリーニング検査としてのみ行われます。
予防と管理
キーポイント
避妊をせずに1年以上一緒に暮らしていて妊娠しなかったカップルは.不妊症と言われています。 結婚後2年以上経っても妊娠しない方を「原発性不妊症」.出産・流産を経験し.2年以上連続して不妊症の方を「続発性不妊症」と呼びます。
統計によると.出産適齢期の普通の夫婦で.避妊をしない場合.3ヶ月以内に約60％〜70％が妊娠し.6ヶ月以内に約75％〜80％が妊娠し.12ヶ月以内に85％以上の妊娠率に達しているそうです。 また.1年以内に60％.2年以内に80％.3年以内に約90％の女性が妊娠しているという統計もあります。 統計によると.結婚後1年以内に妊娠する率が最も高いことから.不妊症の期間を1年と提唱する人もいます。
不妊症は時期的な基準が統一されておらず.国際産科婦人科連合は多くの学者の意見から結婚後2年を不妊症の基準としており.中国でも多くの学者が2年を限度と提唱している。 米国不妊学会の標準は1年です。 上記のような様々な規制は.すべて人為的に策定されたものです。 このような状況から.不妊症の年限を2年とすることは.不妊症の人に対する早まった結論を避け.診断や治療を遅らせることはないでしょう。 しかし.晩婚者（30歳以上など）は.問題を早期に発見し.迅速に治療するために.より早く検診を受ける必要があります。
しかし.一般に感染予防が重視され.広域抗生物質が導入されて以来.卵管閉塞を引き起こす産科・婦人科炎症性疾患は大幅に減少した。一方.内分泌疾患に関する知識と検査技術の進歩により.卵巣機能不全による不妊の診断も増えており.卵巣不妊の役割も重要である。
卵巣局所因子：先天性卵巣欠如や乳児期卵巣.早発卵巣不全.多嚢胞性卵巣.顆粒膜・濾胞膜細胞腫瘍や精巣芽腫などの特定の卵巣腫瘍は.卵巣ホルモン分泌や排卵に影響を与える可能性があります。
2.全身疾患：重度の栄養失調や食事中の特定の重要な栄養因子の不足などは.卵巣機能に影響を与え.不妊の原因となります。慢性疾患.甲状腺機能低下症や亢進症などの代謝性疾患.糖尿病.副腎機能不全なども不妊の原因となります。
3.中枢からの影響：視床下部.下垂体.卵巣の内分泌バランスが崩れたり.下垂体腫瘍や瘢痕化により卵巣機能不全を起こし.不妊につながることがあります。精神的ストレスや過度の不安などの精神的要因は.視床下部-下垂体-卵巣軸に影響を与え排卵を抑制する可能性があります。
1.外陰部要因による不妊症：先天性異常（不完全子宮.横隔膣.先天性欠膣など）は性交を妨げます。重度の膣炎では.大量の白血球が精子を巻き込み.精子の運動性を低下させて生存時間を短くし.妊娠に影響を及ぼします。
2.子宮要因による不妊：不妊症の約10～15％。 正常な子宮は前傾して屈曲しており.子宮口は後方にあり.性交後は子宮口が精液に浸かっているため.妊娠しやすい状態になっています。 子宮が後傾し.子宮口が上になるように屈曲していると妊娠に影響します。卵巣プロゲステロンの分泌不足による子宮内膜の分泌不良.子宮低形成.結核性内膜炎や粘膜下筋腫などの内膜炎などは.卵子の着床に影響する可能性があります。
3.子宮頸管因子による不妊症：不妊症の原因としてより重要であり.不妊症の約10-20%を占めると言われています。 排卵期には頸管粘液が増加し.pH値7.0〜8.2の透明な粘液となり.膣内の酸性を中和して精子の移動と通過を容易にする。 慢性子宮頸管炎やエストロゲン濃度の低下により.頸管粘液が粘稠になったり.白血球が多く含まれたりして.精子の活動や通過に不利になり.妊娠に影響を及ぼすことがあります。 また.子宮頸管ポリープや子宮頸部筋腫が頸管を塞いで精子の通過に影響を与え.頸管口が狭くなることも不妊の原因になることがあります。
4.卵管要因による不妊症：卵管に炎症性癒着が生じると卵管閉塞となり.卵子と精子が出会えなくなり.不妊症の原因となる。 また.骨盤腔内の子宮内膜症は卵管の癒着や歪みを引き起こし.不妊症の原因となることもあります。
5.その他の要因：体系的な検査を行った結果.約10％の男女が明らかな不妊の原因を認めない。 近年では.免疫因子が関係していると考えられています。 不妊症の女性の中には.血清中に抗精子抗体が存在し.この抗体は精液と凝集反応を起こすことがあります。 その他.夫婦間の血液型不適合なども不妊症の原因として指摘されています。 外見は正常でも卵巣が未発達で無排卵や無月経の患者さんに.核型45XXOや46XXP-などの性染色体異常やキメラが見られることがあり.不妊治療のために紹介されることが多いようです。