早期肺癌の治療については.既存のガイドラインでは.外科的完全切除が依然として「ゴールドスタンダード」であり.放射線治療やアブレーションなどの局所治療は.手術に適さない患者や手術を受けたがらない患者にのみ用いられることが明確に示されています。しかし.放射線治療技術の絶え間ない発展により.早期肺がん患者さんの根治療法として放射線治療を用いる試みがなされています。 最近.The Lancet Oncologyに掲載された論文では.「早期肺がんには放射線治療がよいのか」という大きな国際論争が起こっています。この点について.外科医の立場から私の意見を述べたいと思います。 欠陥のある研究 早期非小細胞肺癌に対する手術と定位放射線治療（SBRTまたはSABR）の議論における大きな問題は.厳密にデザインされた前向きランダム化比較試験（RCT）がないことである。利用可能な証拠は主に.手術不能または高齢の患者における非ランダム化試験またはレトロスペクティブなデータベースに基づく比較から得られている。 過去に3件の多施設共同RCT試験があったが.患者登録の困難さから早期に終了している。 エビデンスなしのジレンマから抜け出すために.米国MD Aderson Cancer Center放射線治療科のYu-Jiao Zhang教授は.これらの研究のうち2つ（ROSEL研究とSTARS研究）を組み合わせて解析し.SBARが手術と同等の有効性と低い毒性を持つことを示した。このプール解析は今年のLancet Oncologyに掲載され.国際的に千波万波を巻き起こしている。しかし.エビデンスに基づく観点から見ると.この研究はデータの欠点により.早期非小細胞肺がんに対する標準治療としての手術の地位を変えるものではありません。 まず.本研究は登録が不完全な2つのレトロスペクティブRCTに基づいており.サンプルサイズも両群合わせて50例強と小さいものである。サンプル数の少なさは偶然性の影響を受けやすく.エビデンスレベルは不十分である。 第二に.本研究の追跡期間は3年強であり.実際.I期肺癌の5年生存率は80％を超えることもあり.早期肺癌の3年生存率に差を見出すことは困難であることである。 第三に.本研究の手術群は周術期合併症の高い開腹肺葉切除術（70.3％）が主流であり.現代の低侵襲な肺葉切除術を代表するものではありません。さらに重要なことは.この研究の手術患者の死亡率（6.25％）が実態よりも著しく高く.米国胸部外科学会の肺がんに対するlumpectomyデータベース（0.8％）の8倍にも達していたことです！この理由はおそらく.このような手術が行われたからだと思われます。おそらく.その理由は.手術手技の問題か.登録患者の偏りが激しすぎるためと思われる。これでは.両治療法に対する早期肺癌患者の反応を真に表しているとは言えず.たとえ研究が完了しても信憑性はないだろう。 第4に.ROSEL試験では登録時に病理学的な確認が必須ではなく.14名の患者が登録時に病理学的所見がなく.その中には手術を受けた6名の患者のうち1名と放射線療法を受けた8名の患者のうち良性結節の割合が不明であり.放射線療法の有効性を過大評価する結果となった可能性があることである。 第五に.同じくROSEL研究において.肺葉切除術以外の3例（11.1％）.そのうち生検のみの手術1例.切除失敗1例.良性結節に対する楔状切除1例は.肺癌の外科治療の標準術式「肺葉切除＋縦隔リンパ節郭清」ではなかったので.この研究における放射線治療対手術の結果は実世界における早期肺癌の臨床に外挿することができないことです。 放射線治療の盲点の可能性 上記の研究にとどまらず.早期肺がんの特性上.SBRTの選択にはリスクが伴います。小さな腫瘍に大きな転移がある可能性が臨床的にあることが分かっています。例えば.腫瘍の大きさが非常に小さく.臨床病期は基本的にI期かIA期だったというケースを見たことがあります。しかし.手術中に.4.7.9.12群のリンパ節に転移が見つかりました。このような患者さんの場合.手術をしないとこれらの転移したリンパ節を取り除くことができず.病期が不正確になり.その後の治療方針も逸脱せざるを得ません。これは.早期肺がんに対するSBRTの選択において.避けて通れない盲点です。 SBRTの診断は.外科的リンパ節郭清後の病期分類ではなく.臨床病期分類に基づいており.縦隔リンパ節の評価には高い偽陰性率が存在する。臨床的には約10人に1人が外科的治療後に臨床病期の上方修正を必要としている。 また.肺がんには空洞拡散転移の可能性があるという新しい見解も出てきています。これは肺がんの新しい浸潤型で.腫瘍の周囲に微小な気道や空洞への転移がある可能性を指します。しかし.これらの転移は術前には見えず.摘出後の病理検査によってのみ発見されます。このルートでの転移の可能性は15％～38％に達すると研究者は考えており.これらの患者さんに対してSBRT治療を行った場合.盲点となり治療が不完全になる可能性もあります。 最後に.病理学的病期分類の観点から.肺腺癌の病理学的病期分類の違いにより化学療法の感受性が異なることが確認されており.例えば微小乳頭型や充実性優位型は他の型に比べて化学療法の収率が有意に高いことが分かっています。しかし.経胸壁穿刺生検だけではサブタイプの同定が困難である。最も正確な鑑別病期は.術後に病理診断に基づいて行う必要があることが多い。これは.SBRT治療の限界でもある。 実際.NCCN非小細胞肺がんガイドライン放射線治療編治療原則2016年版では.”このLancet Oncology研究で提供されたエビデンスは.手術のゴールドスタンダード的地位を揺るがすには不十分だが.手術不能または手術を拒否する患者におけるSBARを支持する理由としか捉えられない。”と記載されている。 利用可能なエビデンスに基づけば.早期肺癌に対する低侵襲手術は安全で徹底的で効果的であり.正確な病期分類を可能にし.術後補助療法を導き.有効な予後判定を行うことができ.早期非小細胞肺癌に対する現在の治療法として選択されるべきものである。しかし.放射線治療も肺がん治療の重要な手段の一つであり.手術に耐えられない.あるいは手術を受けたくない早期肺がんに対して.欠くことのできない治療選択肢であることを認めなければならない。肺がんを前にして.私たちは同じ塹壕の中にいる同志であり.患者さんがより適切で個別化された治療を受けられるよう.皆が期待しています。