乳房過形成は.乳腺外科の外来患者の80％以上を占め.女性の健康に大きく影響する疾患である。
乳腺症は異形成とも呼ばれ.外国では乳房の嚢胞性過形成という名前がほとんどですが.中国の女性では.1万人近い乳腺症患者のうち.肉眼で嚢胞が見られるのは3%.顕微鏡で嚢胞が見られるのは20%.そして乳腺症の主症状である嚢胞はわずか9%と言われています。
そのため.この病気の正式名称を「マストサイトーシス」とすることが提案されています。
肥満細胞腫の病態生理
卵胞期には.エストロゲンの作用により.乳腺の末端管状および濾胞状上皮細胞の増殖.DNA合成および分裂の増加.間質性細胞の増殖.水分保持が起こり.黄体期には.エストロゲンとプロゲステロンの協働により正常乳腺小葉における管状構造および卵胞構造の生成が促され.プロゲステロンはエストロゲンの作用の一部を調節し拮抗し.分裂性細胞分割を阻害し.間質反応を減衰させます。
黄体期の終わりには.腺房の上皮細胞は高度に分化し.基礎レベルのプロラクチンに応答して.腺房は少量の液体を産生および分泌できる。月経期には.視床下部-下垂体-卵巣軸のフィードバック抑制により性ホルモン分泌は減少し.月経の開始とともに.エストロゲン支持体の喪失により乳腺管-乳房構造が回復する
エストロゲンのサポートが失われたため.管腔-肺胞構造が回帰している。
このサイクルを繰り返すことで.乳房の構造と機能を正常に保つことができます。
患者は.卵胞期の血漿エストラジオール濃度が通常より著しく高く.黄体期の血漿プロゲステロン濃度が低く.エストロゲンが正常または増加し.黄体期のプロゲステロン濃度が通常の1/3に減少するか.黄体期が短縮する可能性がある。
患者さんの中には.月経障害や卵巣・子宮の既往症がある方もいらっしゃいます。
閉経後は卵巣からのホルモン分泌が激減し.乳房の小葉構造は縮小して脂肪と結合組織に置き換えられ.大きな乳管だけが残ります。
しかし.閉経後にエストロゲン補充療法を行うと.プロゲステロンの調整不足により.乳管上皮の過形成が起こりやすくなります。
その後.乳房の小葉に腺上皮細胞が増殖し.分泌を伴うこともあります。
卵巣機能不全が回復すれば.組織学的変化は完全に正常な状態に戻る可能性があります。
小葉の一部は線維組織の増殖により障害され.一部の部位の乳管は線維組織の過形成と腺腫様変化を伴い.増大.密.圧迫されており.臨床検査では乳腺腫瘍と混同されやすい。
管の中には.線維性嚢胞性過形成とも呼ばれる.管内に液体が溜まって小さなびまん性の嚢胞のように見えるものもあります。
拡張した管に取り囲まれた線維組織内の上皮細胞の過形成がよく見られます。
中には.孤立した大きな嚢胞として現れるものもあります。
肥満細胞症は.乳房の良性疾患の一つであり.乳がんとの関係は古くから評価されています。
前世紀中頃から.乳房の嚢胞性過形成が乳癌と関連していることは.共存研究および傍系病変の臨床的回顧調査の結果を通じて.多くの学者によって指摘されている。
その中で最も重要なのは.1985年にNew
England
Journal
of
Medicine誌に掲載されたDuppontとPageらの論文で.1万例以上を17.5年間追跡調査した結果を発表しています。
その結論は.1.嚢胞性疾患.乳管拡張.硬化性腺症.硬化症.線維腺腫症などの病変では発癌の可能性はほとんどない.2.生検所見の軽度の上皮過形成や汗腺過形成は45歳以下では有意ではない.3.乳房異型過形成癌の発生率はコントロールに比べて4.7倍.乳癌家族歴があれば10倍近く増加する.ということが明確に示唆されています。
乳房上皮過形成.異型過形成と乳がん発生との関係が確認された。
この後.さらに.異なる病態の生検確定病変を持つ女性と.乳房生検を受けなかった同年齢の女性とを.10～20年の追跡調査における浸潤性乳がんへの進行率をリスクレベルとして比較しました。
乳房の嚢胞性過形成は.組織型により嚢胞.汗腺過形成.アデノパシー.硬化性アデノパシー.炎症.石灰化.乳管内乳頭腫.上皮性過形成に分類された。
非増殖性病変である嚢胞.汗腺過形成.アデノパシー.硬化性アデノパシー.炎症は一般集団と比較して乳癌リスクの増加は認められず.異型過形成のない管状上皮過形成は以下のとおりである。
正常で中等度の過形成のあるものは，リスクが軽度（対照群の乳癌リスクの1.5～2倍），管状，小葉状異型を含む上皮異型のあるものは，リスクが有毒（対照群の乳癌リスクの4～5倍），小葉癌，管状嚢腫などのin
situ癌は，浸潤癌のリスクが高度（対照群の乳癌リスクの4～5倍）となっていた．
(対照群の乳がん発生リスクの8～10倍）。
良性病変の癌と異型過形成の関係を明らかにし.正常乳房上皮細胞-一般増殖上皮細胞-異型増殖上皮細胞-と進行している。
非浸潤がん（carcinoma
in
situ）
–
浸潤がん（invasive
carcinoma）。
主な症状は.乳房痛.圧迫痛.乳腺の限局性肥厚または腫瘤の形成です。
初発は片方の乳房.多くは乳房の上外側に発生し.その後.多発性に進行し.両乳房に発生することもあります。
経過は長いことが多く.当初は月経に伴い.月経前に痛みが増し.月経後は徐々に軽減していきます。
乳頭分泌物がある患者さんもいます。多くは両側の多乳管からの分泌物で.水様性.黄色血漿性.乳白色.濁りなどがあり.乳癌や乳管内乳頭腫による乳頭分泌物と区別する必要があります。40～60％の患者さんに月経異常.早期月経.月経困難症.過多月経.卵巣嚢胞がみられます。
また.ほとんどの患者さんの乳房痛は.口論や怒りなどの激しい心理・感情の変化が引き金となり.悪化することが多いのだそうです。
閉経後は乳腺が萎縮し.徐々に脂肪組織に置き換わっていくので.ほとんどの患者さんで症状や徴候は緩和されます。
補助的な検査として.カラー超音波検査.マンモグラフィー.選択的乳管内視鏡検査.また.乳頭分泌がある場合には.オプションで光ファイバー乳管内視鏡検査が行われ.さらに診断が明確にされます。
乳がんを除外するために.疑わしい病変に対して病理学的な穿刺生検を行います。
肥満細胞症の病理形態学的診断は.依然として臨床診断のゴールドスタンダードである。
なお.40歳以上の女性で.特に乳房の肥厚やしこり様の変化が限られている場合には.乳腺症の診断は容易ではなく.上記の検査で乳がんを除外してから乳腺症の診断をする必要があります。
従来.乳房痛を持つ女性は神経症的な症状を持つことが多いと考えられてきました。
明らかな兆候はないものの.大きな緊張を示す軽度の乳房痛の患者さんには.心理的安心感を与える治療を行うことができます。
このような患者さんは.乳房の病気を重要視していることが多く.自分が乳がんであるかどうか疑っていることが多いのです。
このような患者さんには.感情を抑え.野外活動や社会活動に多く参加し.落ち着いた心理状態を保ち.心理的な調整を学ぶようアドバイスし.必要であれば植物神経機能を調整する薬を投与する必要があります。
臨床的には.乳房過形成の患者さんには.乳がんの予防と早期発見のために.さまざまな病態に応じた標的治療と積極的な治療を行い.注意深く観察・経過観察を行っています。
一般的に使用される薬には.以下のようなカテゴリーがあります。
漢方薬：肥満細胞症に対する漢方薬は.肝鬱気滞.痰湿.肝腎不足.水洗のアンバランスなどが主なものである。
この病気の治療に用いる漢方薬や独自の薬には.肝の流注や気の滞りを整えるもの.血行を活発にして瘀血を取り除くもの.硬い節を柔らかくするもの.腱やチャンネルを和らげるもの.節を分散させて痛みを取り除くものなど.患者の状態に合わせて効果を発揮するものが多いようです。
ビタミン類：ビタミンA.B.C.Eは肝臓を保護し.肝機能を向上させるため.エストロゲンの代謝を改善します。
レチノイン酸は.上皮細胞の増殖・分化を促進する作用があり.乳がんの発症予防に有用です。
ビタミンEは.重要な細胞成分の過酸化を防ぎ.上皮細胞の正常な機能を維持するために重要な役割を担っています。
現在.肥満細胞症の治療にはビタミン剤が補助的に用いられることが多いが.その効果はプラセボに比べ高くないという情報もある。
ホルモン剤：
①トリアムシノロンはエストロゲン様活性を有し.エストラジオールと競合して標的細胞のエストロゲン受容体と競合し.標的細胞上でエストロゲンを不活性化するが.血漿中のエストロゲン濃度に影響を与えない。
乳房の異型過形成細胞の増殖を抑制し.肥満細胞症に有効である。
ただし.月経障害や膣分泌物の増加を引き起こすことがあるので.医師の監督および観察のもとで使用すること。
2)
ブロモクリプチンは.ドーパミン活性を有するエルゴットアルカロイドの半合成誘導体である。
プロラクチンの合成および放出を阻害し.下垂体前葉に直接作用してプロラクチンの性腺刺激ホルモンに対する作用を緩和し.黄体形成ホルモンの周期的な放出を促進することができるなど.肥満症に有効です。
3)
メチルテストステロンとダナゾールは.エストロゲンに対抗して卵巣機能を抑制するアンドロゲン製剤で.肥満細胞症の治療の一翼を担っています。
その他の薬剤：①アスパラギン錠は.もともと新鮮なアスパラガスから抽出し.後に合成したもので.有効成分はアスパラギン.臨床的に一部の肥満細胞症に治療効果があることが証明されている。
②ヨード製剤は.その効果は卵巣卵胞嚢の黄体形成を促進し.エストロゲンのレベルを調整し減少するために黄体形成ホルモンを生成するために下垂体の前側を刺激するので肥満細胞症を治療する。3）必須脂肪酸（EFA）の一つであるγリノレン酸（GLA）を有効成分とする月見草オイルは.乳房痛の緩和に有効ですが.投与2ヵ月後に効果が出るものの.顕著な効果は投与後4ヵ月以降と非常に遅効性であり.その効果は期待できません。
中程度の痛みで.経口避妊薬の服用を継続することを希望する女性に.より一般的に使用されています。
投薬方法と注意事項：肥満細胞症の治療は.一般的に漢方薬や独自の漢方薬を中心に.ビタミン系薬剤を加えた併用が好ましいとされています。
一般的に.選択される薬は症状を緩和するだけでなく.体内の周期的なホルモンバランスを調整し.過形成病変の発生を防ぐという目的を達成するものでなければなりません。
したがって.投薬期間は一般に治療コースとして2～3ヶ月とし.症状が完全に緩和され.乳房過形成の主徴候が消失し.補助検査で病変の改善または後退が確認されるまで継続使用すること。
トリアムシノロンは.エストロゲン値が高く.他の薬剤の効果が不十分な患者に一般的に使用されます。
40歳以上で.乳癌の家族歴およびその他の高リスク因子を有し.生検で証明された乳房上皮の異型過形成を有する患者にはトリアムシノロンを優先して使用すべきです。
薬物治療がうまくいかない方.乳がんの危険因子が高い方.がん病巣を除外できない方は.検査・治療として外科的手術を検討することができます。
この方法は.他の方法と比較して.低侵襲で傷跡が残らない（または少ない）という利点があります。
乳房切除術：生検で証明された多巣性のグレードⅡ以上の異型過形成，乳管内乳頭腫，乳癌感受性遺伝子（BRCA1/2）に変異がある患者には，乳房切除術を行うべきである。
初診時に患者さんに自己検診をするように指導してください。
乳房過形成の予防
乳腺症の病態と合わせて.1.結婚・出産は適齢期を選ぶ.2.出産後はできるだけ母乳で育てる.3.効果的な避妊法に留意する.4.規則正しく質の高い性生活を維持する.5.生活の中で感情の調整を上手にして明るく穏やかな精神状態を保つ.などの予防が必要だと考えています。
規則正しい生活.夜更かし.禁煙・禁酒.低脂肪食.カフェイン.フィリン.テオブロミンなどの成分を含む飲み物を控える.バストアップ製品の使用は慎重に.サポートブラの種類を選ぶ.など⑦各種婦人科疾患の予防と治療を積極的に行う⑧年に一度は乳房検査を受ける.などです。