Le C Fort I骨切り術は.顎矯正手術において.様々なタイプの上顎変形症の矯正に最もよく用いられる術式である。 長年にわたる臨床結果から.この術式が安全で信頼できることが示されているが.さまざまな理由から.中国でのこの術式の普及を制限している重大な合併症もまだ存在する。 本研究では.コーンビームCT（CBCT）を上顎顎矯正手術の診断.術前設計と位置決めに応用し.臨床骨切り術を正確にガイドし.良好な結果を得た。
1.データおよび方法
1.1 対象
2008年3月から2010年10月までの間に.上顎変形症の患者84人が入院した。男性38人.女性46人で.年齢は16～41歳.平均年齢は23.5歳であった。 上顎前方後方発育奇形の症例は58例で.単純上顎前突4例.下顎前突を伴う上顎前突32例.口唇口蓋裂に続発する上顎低形成3例.強直性外胚葉低形成による上顎前突2例.単純上顎前突3例.二上顎前突14例.上顎垂直発育奇形の症例は10例で.開顎奇形6例.長顔症候群4例が含まれていた。 上顎左右方向発育奇形16例.上顎非対称奇形12例.第1・第2Wアーチ症候群による上顎平面偏位4例であった。
全例にLe Fort I骨切り術.上顎分割骨切り術を部分的に併用.または両下顎骨上行矢状分割骨切り術.下顎骨前下方骨切り術.水平骨切り術による顎整形を行った。
1.2 術前検査と位置決め
すべての患者は.術前に表面断層撮影フィルムを撮影し.正面および側頭X線写真の位置決めを行い.翼突顎結合の高さや上顎第3副子の位置など.顎の重要な解剖学的構造をルーチンに観察した。 梨状孔縁から上顎中第二大臼歯遠位端の歯根までの距離は.側方セファロフィルムの画像のスケーリングに従って口蓋面に沿って測定され.上顎の内側壁骨切り術の深さは最初に位置決めされた。
CBCT（韓国製）がスキャンを検査し.最終的に上顎と下顎の3D再構成画像.標準的な冠状図.矢状図.軸方向図.多平面再構成図.連続縦断図.および任意の断層図を取得した。 画像は画像処理ツールを用いて編集され.測定値は実際の距離と等しく設定され.横断面画像は口蓋平面の上方かつ平行に選択され.錐体孔縁から翼口蓋管までの距離.頬骨歯槽稜から翼突顎結合までの距離.鼻中隔の長さが正確に測定された。
1.3 外科的アプローチ
経鼻気管挿管により制御された低圧全身麻酔を行い.局所粘膜切開部には低濃度の1/100,000エピネフリンを含む局所麻酔を行った。 片側の第一大臼歯から反対側の第一大臼歯まで.上顎前庭溝の歯肉付着部から5mm上の位置で切開し.粘膜骨膜を剥離して上顎の前壁と側壁を露出させ.頬骨歯槽骨隆起を切除して骨膜の下で後方および内側に剥離し.翼突顎接合部で終了する。
鼻腔の粘膜骨膜を剥離し.前鼻棘.梨状孔下縁.側縁を露出させる。
骨切りラインは斜め.または改良されたハイステップとなります。
湾曲した骨ノミを用い.上顎後壁内側を翼口蓋接合部から翼口蓋骨まで内側から下方に分割する。 中隔チゼルを用いて中隔を前鼻甲介から後方に完全に分離する。 梨状孔前縁から上顎グリップ鉗子またはフリーハンドで上顎前方部を圧迫し.骨全体を破折して緩める。 鼻底の粘膜骨膜を調べ.裂け目をしっかりと縫合する。 鼻中隔堤はさらに断片的に骨切りし.移動距離を正確に位置決めするための顎プレートを頼りにトリミングすることができる。梨状孔の縁と頬骨歯槽骨壁部にそれぞれ4枚のミニチュアチタンプレートが固定用に選択される。 鼻側面は両側で収束され.粘膜骨膜切開は吸収性縫合糸で閉鎖された。
2.結果
Le Fort I骨切り術はCBCT画像ガイド下で行われ.下行口蓋動脈や神経の損傷はなく.いずれの患者にも骨折事故はなかった。 上顎矯正手術の術前検査において.従来の限局性側方セファロX線写真と湾曲断層撮影フィルムを併用することで.上顎第三大臼歯の尖位と翼突連合を把握することはできたが.上顎の後壁骨を示すことはできず.下行口蓋動脈の位置を正確に特定することもできなかった。
CBCTの横方向検査では.上顎後壁の厚さ.上顎内側壁の角度と厚さ.翼口蓋管の位置を明確に示すことができる。 上顎洞低形成の患者3名では.壁と壁の間の距離が正常よりかなり小さく（図3）.上顎第三大臼歯高位部閉塞の患者11名では.壁と壁の間の距離が正常よりかなり小さかった（図4）。 上顎洞分離症が8人.鼻中隔偏位が4人.上顎洞嚢胞が3人であった。
矢状面CBCTでは.翼突結合と上顎洞内の状況を可視化することができる。 しかし.局所的な骨密度や3D再構築後の軟組織の影響により.3D再構築画像では一部の患者で翼突顎結合部の鮮明度が悪く.局所的な翼突顎結合部の上下点の正確な位置を示すことができなかった。
3.考察
上顎Le Fort I骨切り術の重大な合併症は血管解離による出血であり.臨床的に最もよく関与する血管は下行口蓋動脈.内上顎動脈およびそれらの枝であるため.手術前に下行口蓋動脈の正確な位置を確認し.翼突顎接合部の高さを把握することが特に重要である。 現在の臨床的な位置決めは.湾曲断層写真と側方セファロフィルムに基づき.翼突顎接合部の上端と下端を位置決めしている。 手術による骨切りの深さも過去の経験に基づいている。
国内の研究では.洋ナシ孔縁から翼口蓋管までの平均距離は35.25mm.頬骨歯槽稜から翼口蓋結合までの平均距離は25.47mmである。海外の研究では.洋ナシ孔縁から翼口蓋管までの平均距離は.男性で38.4mm（34-42mm）.女性で34.6mm（28-43mm）である。 外科的骨切り術が浅すぎると.骨接合部が多く残り.上顎後壁の高位骨折や力の伝達不良を引き起こし.眼症状を引き起こす可能性があり.深すぎると下行口蓋動脈を損傷したり.翼突板を破損し.出血などの重篤な合併症を引き起こす可能性がある。 本研究では.CBCTシステムのCT断層撮影機能と.投影される被照明物の比率を1：1とする計測機能により.梨状孔縁から翼口蓋管までの距離を実測し.術前に正確に位置決めすることができる。
下行口蓋動脈は翼口蓋裂から口蓋孔に向かって斜め下方に走っているため.水平方向の骨切り線の高さは変化し.梨状孔縁から翼口蓋管までの距離も変化する。術前にデザインした骨切り線の高さから骨切り深さを正確に予測することができ.術中も良好な結果を得ることができた。 1例目は口蓋下行動脈.2例目は上顎内動脈.3例目は動脈源不明であった。
したがって.翼突顎結合の高さと幅を正確に決定できることが重要である。 CBCTで断面と矢状面のスキャンを組み合わせることで.翼突顎結合部と内側下行口蓋動脈の隣接部を正確に特定することができる。 しかし.3D再構成後の局所的な骨密度の影響や軟組織の影響などの要因により.一部の患者では3D再構成画像で翼突顎接合部の位置が不明瞭である。
上顎Le Fort I骨切り術のもう一つの頻度の高い合併症は偶発的骨折である。 最も頻度の高い2つの骨折は.上顎口蓋側水平板と口蓋骨の間の骨折と.上顎洞内後壁の交差部より上の骨折である。 前者は.上顎洞内後壁の交差点で下行口蓋動脈を保護するために過剰な注意を払い.ここでの骨結合を解離させずに残しすぎたために起こり.後者は.上顎洞外後壁の解離が不十分で.無理に下降させて骨折させた場合に起こる。
両者に共通する原因は.骨切りが不十分であったり.骨切りの部位や角度が不適切であったりすることです。 例えば.上顎洞が未発達な患者は.口蓋垂のアーチが高く.各骨壁の測定値が正常よりもかなり低い。 当院のデータでは.重度の上顎洞未発達患者が2例いるが.上顎洞腔が非常に狭く.各上顎骨の壁が厚く.距離が短いため.従来の距離や角度で骨切りを行うと.過去の文献で報告されているように.偶発的な骨折が起こる。 ごく少数の患者では.上顎骨後壁の厚みが過大であるため.骨切り骨折の下降が困難であり.その結果.術中・術後の合併症が重篤化する。
上顎第3大臼歯高位部閉塞症例では.一般的に上顎後壁が厚く.術中の歯根切断が必要となる。 上記の症例から.上顎Le Fort I骨切り術は個々の症例に対応したものであり.CBCTを使用することで.術者は上顎の後壁と内壁の厚さ.上顎洞の離開.鼻中隔の偏位.血管の位置を確認することができる。 上顎低形成に続発する口唇口蓋裂の患者では.CBCTを使用して歯槽骨隆起の裂け目.口蓋裂.過去の骨移植の状態を決定することができ.手術計画のより綿密な基礎を提供することができる。
上顎洞嚢胞は一般的な副鼻腔嚢胞の一種であり.発症が緩やかで進行が遅く.初期には臨床症状がないため発見が難しく.さらに早期治療が困難である。
Le Fort I骨切り術の術前検査法として.従来は表面断層撮影を行い.上顎洞の状況を観察していましたが.表面断層撮影は顎顔面骨を展開した平面画像に投影するものであり.解剖学的な重なりが多く.上顎洞嚢胞の大きさや形が歪んでしまうため.嚢胞の有無を判断するためにしか使用できず.小さな嚢胞は発見すら困難でした。
一方.CT断層撮影では.副鼻腔内のガスに対して.境界が明瞭で.底部が副鼻腔壁に近い.境界明瞭で完全な円形または円形のような影がはっきりと映し出される。 本研究の3症例では.術前のCBCT検査で片側の上顎洞を占める病変が均一な密度で確認され.上顎洞嚢胞と予備診断された。