両顎前突は.上顎と下顎の前歯部の歯槽骨の過発達によって引き起こされる一種の歯と顎顔面の奇形で.黄色人種と黒色人種に多い。 臨床症状としては.唇と上下の前歯が前方に突出している.唇と歯が開いている.歯茎が笑っている.上下の唇が自然に閉じられない.顎と唇の緊張膨隆部に無理に閉じた唇が見られる。 クリニックでは.かなりの数の患者が顎の後退変形を伴い.横から見ると「鳥のくちばし」のような典型的な顔になっています。 また.上顎前突.下顎前歯の代償性口唇傾斜.下唇軟組織の適応性肥大を伴う患者もおり.視覚的には二上顎前突の印象を与える。
1.Data and Methods
1.1 Study Subjects
2005年10月から2013年8月までの間に.天津口腔病院の顎矯正外科に入院した成人二顎前突変形症患者102名.男性48名.女性54名.年齢は16歳から41歳.平均年齢は24.5歳であった。
①側貌における顔面突出.
②口唇の膨満感.鼻唇角の鋭さ.顎唇溝の浅さまたは欠如.
③第一大臼歯の中立関係.
④歯列の基本的な正常発育と完全歯列.
⑤明らかな発育異常がなく.慢性全身疾患の既往歴がない。
⑤明らかな発育異常がなく.慢性的な全身疾患の既往がない。
両顎前突は.土台の骨.歯.歯槽骨.唇の軟組織の突出具合によって.真性両顎前突と仮性両顎前突に分けられ.さらに顎と軟組織の状態によってサブタイプに分けられた。 真性両顎前突は.骨性前突とも呼ばれ.基底骨が突出している状態.すなわち.患者のSNA角度とA点突出距離が正常より大きく.SNB角度とB点突出距離が正常より大きく.軟部組織が上唇と下唇の突出を示している状態を指します。 真性両顎前突は.顎の後退の有無により.単純両顎前突と顎後退を伴う両顎前突の2つの亜型に分けられる。 我々のデータでは.単純性二上顎前突が24例.頤後退を伴う二上顎前突が33例で.真の二上顎前突は57例であった。
偽性両顎前突は主に歯性前突で.土台の骨は正常.つまり患者のSNA角度とA点突出距離は正常で.SNB角度とB点突出距離も正常であるが.歯槽骨の突出や歯列が前方に突出していたり.上下の唇が過栄養に適応していることを意味する。 臨床的にも.二上顎前突の患者の多くは.上顎前突は認められるものの.下顎や歯列の発育は正常であり.下唇の軟組織の機能的適応が仮面的前突.すなわち下唇の軟組織由来の前突として現れていることがわかった。 したがって.軟組織由来の突出は仮性突出に含まれる。 仮性前突は顎の後退を伴うこともある。 このグループでは.45例の仮性下口蓋突出症があり.その内訳は.歯原性下口蓋突出症16例.軟組織由来下口蓋突出症29例であった。
1.2 治療
1.2.1 術前矯正 二上顎前突の患者は.上顎と下顎の前歯の叢生と唇側の傾斜があったため.術前矯正で上顎と下顎の歯列を整列させ.前歯の代償を取り除き.前歯の軸傾斜を調整した。
1.2.2 手術方法
経鼻気管内挿管によるコントロールされた低圧全身麻酔下で.上顎および下顎第一小臼歯のほとんどを抜歯し.上顎前歯部骨切り術(AMO).下顎前歯部骨切り術(AMO).下顎前歯部骨切り術(AMO)を唇側頬側アプローチで行った。下顎頭下骨切り術（AMSO）.同期間に上顎正中骨切り術およびアーチ拡大術を行った3症例.同期間に上顎ルフォーI世骨切り術.上顎および下顎第一小臼歯抜歯.同期間にAMO.AMSOおよびリトラクションを行った6症例.同期間にサブトラクション抜歯および歯科矯正.上顎ルフォーI世骨切り術およびリトラクション.同期間に両下顎上行枝矢状骨切り術およびリトラクションを行ってもなお挺出していた3症例であった。 両側下顎骨上行枝矢状骨切り術は同期間中に後退した。
102人の患者のうち.73人は同期間に顎を前方に移動させる顎整形を伴う水平骨切り術を受けた（表1参照）。
移動距離を正確に特定するために顎板を頼りに.それぞれ洋ナシ型孔の縁または頬骨歯槽骨壁部に固定する小型チタン板を選択し.下顎に固定する小型チタン板を選択し.粘膜骨膜切開を吸収性縫合糸で閉鎖した。
1.2.3術後矯正 すべての患者は.歯並びを整え.上顎と下顎の犬歯部と小臼歯部に残っている隙間を閉じ.歯列弓の形をさらに調和させ.正確で安定した咬合関係を確立するために.術後約8週間後に矯正を開始した。
2 .結果
102名の患者の傷は.感染や骨壊死を起こすことなく一期的に治癒した。 術後の経過観察は12～36ヶ月で.再発はなかった。 治療終了時.すべての患者は正常な顎の関係.正常なアーチの形とカーブ.きれいな歯並び.良好な咬合関係.良好な唇と歯列の関係.顔貌の下1/3の著しい改善.鼻と唇と顎の調和のとれた関係を有していた。
3.典型的な症例
患者1.女性.24歳.「両顎前突.唇と歯が開いている.顎が引っ込んでいる」状態で矯正と顎矯正治療を受けるために来院した。 側貌では.上下口唇は突出し.鼻唇溝は乏しく.顎は顎唇溝がなく後退していた。 正面像では.上下の唇は厚く.あごは短い。 ポジショニング 側方セファロフィルムでは.SNA角>86°.SNB角>84°.鼻根点を通る垂直線からFH面に向かって顎の前方点が離れていた。 診断は.顎の後退を伴う骨性両顎前突であった。 術前矯正整列を6ヶ月行った後.上顎第一小臼歯と下顎第一小臼歯を抜歯し.AMOを後退・挙上.AMSOを後退.顎水平骨切り術を同期間に前方へ移動した。 術後矯正治療は術後8週より開始した。 図1の手術前と手術後
患者2（女性.25歳）は.「両唇前突」のため.矯正歯科治療と整形外科治療のために来院した。 側貌では.上下の唇が突出し.鼻唇角はやや鋭角.顎はやや引っ込み.顎唇溝は浅く.口を閉じると顎の筋肉が目立ちました。 正面像では.唇顎関係は4mm.スマイル・デュラップは3mm.両側臼歯のクラスI関係.前歯の被蓋は深く.オーバージェットは正常であった。 側方セファロフィルムの位置はSNA角85°.SNB角79°.顎前方点は鼻根点を通ってFH面へ向かう垂直線からわずかに離れていた。 診断は.偽性両顎前突（顎の後退と顎の筋肉の蓄積を伴う上顎前突）であった。 術前矯正を6ヶ月間行い.上顎第一小臼歯抜歯.AMO同時後退.顎前方水平骨切り術を行った。 術後矯正は術後8週より開始した。 術前術後は図2
4.考察
現在.上顎前突は主に歯性前突と骨性前突に分けられ.歯性前突は土台の骨が正常で.歯と歯槽骨が前方に突出している状態を指し.骨性前突は土台の骨が前方に突出している状態を指す。 一般的に.歯性突出症は歯科矯正の適応症であり.骨性突出症は顎矯正手術の適応症である[3]。 この分類では.主に上顎と下顎の硬組織（歯.歯槽骨.基底骨）の前後方向の障害を考慮しており.顎との関係や口唇の軟組織の障害については言及していない。
本研究では.顎と口唇の形態を組み合わせ.真性前突と仮性両顎前突に基づき.さらにこの2つのタイプを2つの亜型に分類した。下顎硬組織は正常であるが.患者の長期にわたる仮面的な閉口唇の前突.顎筋の緊張の蓄積.上顎前歯の支持により.下唇が厚く見える場合と.下唇の上顎前歯の圧力により.下唇が下方にカールし.より大きな程度の突出が存在する軟組織由来の突出である。 問題は.下唇の突出度が大きいことである。 二重顎前突のタイプによって.より良い結果が得られる治療法が異なります。
両顎前突の治療については.現在.多くの患者は手術のリスクを避けるために矯正歯科医に頼り.前歯の後退を通じて唇と歯列の関係をさらに改善することを望んでいます。 効果的であるが.骨への後退量は限られている。
両顎前突の患者の最も重要な関心事は.治療後の上下の口唇突出の変化であるため.近年の単純抜歯矯正治療と顎矯正抜歯骨切り術と後退治療による両顎前突の治療に関する文献報告を比較分析したところ.その多くは矯正治療による上下の口唇突出の改善は外科的方法による改善ほど理想的ではなく.外科的方法はあまり利点がないという意見もあった。 上下顎前突の違いだけでなく.歯肉笑の問題に対しても矯正治療は不十分であり.上唇は歯の後退によって調整されるが.前歯は垂直的な後退が困難であり.笑ったときの歯肉の状況に対する解決策を得ることは困難である。 また.矯正治療だけでは顎唇溝の形態にはほとんど効果がなく.ほとんどの患者は顎が後退しているため.結果を得るためには最終的に外科的な顎形成術が必要となる。
また.成人矯正は治療期間が長く.通常.抜歯の隙間を閉じるのに1年.保定に約1年かかります。 もともと手術を避けて抜歯矯正を希望する患者もおり.前突矯正の効果は明らかでなく.さらに外科的治療に移行したが.手術の複雑さを悪化させる代わりに抜歯隙間の損失のために.上顎と下顎全体の骨切り後退でしか使用できない。 顎矯正手術の介入により.上記の欠点を解決することができます。
術前矯正と術後矯正の必要性については.以下の3つのケースで術前矯正が必要であると考えます：
1.上顎・下顎前歯部の叢生.不正咬合.重度の前傾。
2.上顎平面が前方で高く.後方で低い。
3.歯列不正の解決を考慮し.他の矯正歯科治療と同時に行う必要がある。 しかし実際には.多くの患者は歯が揃っており.基本的にまっすぐで.咬合関係も良好で.叢生や不正咬合もないため.術前矯正の必要はありません。このグループの102人の患者のうち58人は術前矯正を受け.44人は術前に矯正治療を受けていませんが.102人全員が術後矯正を受けました。手術で隣の歯にダメージを与えないようにする必要があるため.破折端の両側の骨切りで歯槽骨を一定量残し.犬歯-小臼歯部 歯列弓の完全性が破壊され.垂直的な顎の過成長の問題を解決するために.骨セグメントの前方部分が隆起し.その結果.上顎と下顎の犬歯と小臼歯の領域で小さな開顎となり.歯列弓の形態をさらに矯正歯科的に調整し.正確で安定した咬合関係を確立する必要があるため.術後の矯正歯科治療が必要である。
また.国内外の研究により.両顎前突患者と健常者の側貌の主な違いは口唇と顎部にあることが示されており.側貌の全体的な審美性において口唇と顎部の位置形態が重要であることが強調されている。 真性および偽性両顎前突のいずれにおいても.上唇と下唇が突出しており.ほとんどの症例で顎の後退と顎唇溝が浅いか存在しない。 患者の口が長期にわたって隠されていたり.適応的に閉じられていたために.顎の筋肉が蓄積され.口を閉じたときに顎の筋肉が緊張し.顎の美しさの曲線の正常な顎唇の動きに影響を及ぼしている。
両顎前突の抜歯と矯正の顔の形の改善は.主に鼻唇部に集中しており.顎には効果がありませんが.顎水平骨切り前方移動は.理想的な顎の突出度を達成するために顎の移動をさせることができ.顎の筋肉の緊張を変更し.下顎前方部先端下顎骨下骨切りで.唇と顎の関係の側面を改善することができ.同時に.正面から顔への後退の短さの下1/3の顔を変更し.顔の下1/3が垂直に成長するように.これは顎矯正手術.顎矯正手術の違いです。 これは抜歯矯正とは異なる顎矯正手術の優れた利点である。このデータ群の72％の患者は.上顎前方骨切り術と下顎前方骨切り術の後.顎水平骨切り術と前方移動術を同時に行い.顎の突出と顔の下1/3の高さを改善した。 また.国内外の学者の中にも.骨性両顎前突の患者の多くは顎形成術を受けるべきであるという同じ認識を持っている人もいます。
両顎前突変形症で臼歯関係が良好な場合.ほとんどの患者は上顎と下顎の前方骨切り後退術を選択し.顎の水平骨切り前方整形術を補助することで.審美的にも機能的にも良好な結果を得ることができます。 しかし.この方法では上顎の歯列を大きく持ち上げることはできないため.上顎の垂直的な長さが長く.歯肉の露出がひどい患者には.上顎全体を持ち上げるためにLe Fort I骨切り術を考慮し.満足のいく結果を得るためには上顎前歯部骨切り術を同時に後退させる必要があります。
別のタイプの患者は.クリニックで遭遇するでしょう.つまり.思春期に両顎前突のために.抜歯矯正の選択が.上下の顎の治療後にまだ突出している.第一小臼歯の上下の顎はすでに抜歯されているため.抜歯ギャップは.骨切りの機会の上顎と下顎の前方部分の損失は.同じ期間中に.矢状間隙の両側下顎枝の上顎Le Fort I型骨切り術を選択することができます骨の後方翼突出上顎関節領域にのみ選択できます。