口腔内アプローチによる下顎角肥大症骨切り術の一般的な合併症とその予防および管理について調査すること。方法 2007年7月から2012年8月までに口腔内アプローチによる下顎角肥大骨切り術を施行した121例を集計し.そのうち顎の手術を同時に行った症例は75例（水平骨切りによる顎形成術61例.Medporプロテーゼによる顎増大術9例.サンドイッチ法による下顎角骨切りによる顎形成術5例を含む）.頬骨高位骨と頬骨弓下降術を同時に行った症例は19例.頬脂肪マット除去術を同時に行った症例は3例であった。 合併症患者の症状分析と臨床経過観察を通して.合併症の原因を分析し.効果的な予防法を見つけ.異なる合併症の治療法をまとめた。
下顎角の形状は.顔の下3分の1の幅と形状を導く重要な解剖学的基準である。 下顎角肥大は.顔の下部の幅が広くなり.四角形.あるいは台形になり.中国の人々に非常に尊重されているメロン顔や雁の卵顔の美的基準とは著しく相容れない。 下顎角肥大変形は.西洋ではほとんどが咬筋肥大であり.東洋の民族ではほとんどが骨肥大である。 手術技術の絶え間ない発展.新しい先端器具の導入.皮膚に傷をつけない口腔内アプローチの利点.消費レベルと人々の意識の向上により.就職.デート.星空観察などの理由で顔の輪郭を改善することを選択し.下顎角の手術を選ぶ若者が増えています。
患者数が増え続け.手術の回数も増え続けているため.様々な手術合併症も増え.重篤な合併症は患者の死に至ることもあり.非常に重宝されています。 したがって.手術合併症の原因を理解・分析し.それに対応する予防策を立て.発生後に合理的な処置を施すことが.手術を成功させる基本である。
2007年7月から2012年8月までの間に.121例の下顎角肥大症骨切り術が口腔内アプローチで行われ.女性患者109例.男性患者12例であった。患者の年齢は18歳から40歳で.平均年齢は24.6歳であった。 全例が口腔内アプローチによる下顎角肥大症骨切り術を受け.そのうち75例が顎の手術を同時に受け.19例が頬骨高位部頬骨弓縮小手術を同時に受け.3例が頬脂肪パッド除去手術を同時に受けた。121例中.口唇損傷56例.口唇・下顎顎皮膚しびれ42例.手術部血腫28例.手術部感染症15例.第二顎角9例.顔面左右非対称6例.第二顎角6例であった。
2.手術方法
2.1.麻酔：全例に経鼻挿管による全身麻酔を行い.手術中は血圧をコントロールしながら麻酔を行った。
2.2 切開：下顎第二小臼歯の近心中央から下顎上行枝の前縁まで.外側歯肉頬溝に沿って粘膜骨膜を切開した。
2.3 術式
①下顎骨下縁までの軟組織を骨膜下で剥離し（デコルティケーション）.下顎体部の一部.下顎角部.下顎上行枝前縁を完全に露出させ.頬の軟組織の損傷を防ぐため.全工程の剥離は骨膜下で行う必要がある。 幅の広いオステオトームを用いて咬合筋付着部を完全に剥離し.鉤型骨膜ストリッパーを用いて下顎骨下縁に沿って内翼突筋付着部の一部を剥離した。
②振動鋸を用いて.下顎第一大臼歯に対応する下顎隆起後縁下1/3から下顎骨下縁にかけて.内側骨皮質の一部を温存したまま.湾曲骨ノミで破折するように湾曲骨切りを行い.遊離骨片をKocher鉗子でクランプし.遊離骨片に連結している翼突筋付着部を剥離した後.完全に除去した。 第二下顎角はトリミングされ.骨切り段差は保護カバー研磨ヘッドでトリミングされた。
③術前デザインにより.骨板の一部分割や頬側脂肪パッドの一部除去が可能な症例もある。 br /＞ 28＜br /＞ 23.1％＜br /＞ 手術部位の感染亀裂＜br /＞ 15＜br /＞ 12.3％＜br /＞ 下顎第2角＜br /＞ 9＜br /＞ 7.4％＜br /＞ 顔面左右非対称＜br /＞ 6＜br /＞ 4.96％＜br /＞ 事故骨折＜br /＞ 2＜br /＞ 1.7％＜br /＞ 3.1 口腔および口唇の損傷
下顎角肥大骨切り術の経口腔的アプローチは.表面に瘢痕を残さないという利点から下顎角形成術の主流となっているが.経口腔的アプローチには.術野が狭いという欠点もある。 経口腔的アプローチによる下顎角肥大骨切り術は.全手術中に口角を引っ張る必要があり.手術によっては口角を過度に引っ張ることがあり.特に下顎裂が小さい患者や下顎角不定愁訴の患者では.口唇の軟部組織の緊張や口角のしびれが生じやすく.術後に口角部に小水疱や潰瘍が出現したり.重症例では術後に口角が左右非対称になったり.口角部に瘢痕が残ったりするなどの問題がある。 高速回転するオシレーティングソーやグラインディングヘッドの操作中に.口の周りの軟部組織を保護しないと.回転軸によってやけどを負ったり.すりむいたりすることがある。
上記のような場合.角膜部のびらんや色素沈着が最も多く.過度の引っ張りによる軟部組織や神経の損傷では.手術中にエリスロマイシン軟膏を口腔周囲に塗布し.ポリエチレンフィルムスリーブを使用して口腔周囲粘膜を保護することができる。 術後は.エリスロマイシン軟膏を口唇周囲に塗布し.ポリエチレンフィルムスリーブを使用して口周囲の粘膜を保護することができる。 術後は.腫れや外傷の治癒を促進するためにエリスロマイシン軟膏を継続したり.ホルモンを投与したり.開口訓練を行ったりすることができる。
3.2 術部のしびれ
術後の術部のしびれには.口唇.顎.下顎を覆う軟部組織のしびれがある。 主な原因は術中の下歯槽神経束や頤神経束の損傷であり.術中に口唇が過度に引き伸ばされたために口唇周囲の軟部組織にしびれを生じる患者もいる。
下歯槽神経を損傷する主な原因
①下顎角骨切りラインの設計が高すぎる
②骨切り時にスイングソーの位置が高すぎる
③ボールドリルを削る際.下のドリルが重く深すぎる
④外板を割る際.下顎骨を直接傷つけてしまう。
顎の神経血管束を損傷する主な原因は.①術中の激しい引っ張り ②ボールドリルの研磨過程で顎神経が断裂する ③下顎角骨切りラインが前方から顎孔付近まで下がりすぎる.などである。
下顎角の骨切り線の高さと下顎骨下端での骨切り線の終了位置は.術前にCTや表面断層撮影によって合理的に設計されるべきであり.手術中は鋸をやみくもに動かさないように視野内で位置決めを行うべきである。 骨外板を同時に割る必要がある患者には.術前にCTで下歯槽神経や血管の位置を確認し.下歯槽神経を傷つける可能性を減らすため.骨を割る際に骨ノミをやや頬側にする。 骨表面を研磨する際は.ドリルの深さと振り幅に注意し.顎神経の保護に留意する。
3.3 出血と血腫
口腔内アプローチでは手術スペースと視野が限られているため.術中によく知られている血管を傷つけることが出血の主な原因となる。 誤って損傷した血管は.下歯槽神経血管束.顎神経血管束.顔面動脈.下顎静脈後部によく見られる。 もうひとつは.咬筋を除去する際や頬側脂肪パッドを除去する際の出血.骨切り部からの出血.骨膜筋を剥離する際の出血である。 手術中に血管が損傷した後.止血が十分でない場合.術後短期間で明らかな血腫が出現し.重症例では呼吸器が圧迫され.重篤な結果を招くことがある。また.術後に骨部から血液がゆっくりと滲出することが.術後長期間の血腫の主な原因であり.一般的には特別な処置を施す必要はなく.局所的な圧迫を加えた後.血腫が自然に消退するのを待つことができる。
術前の骨切りラインの設計.重要な血管のCTポジショニング.術中の操作.安全な範囲内で確実に骨膜下で手術を完了させること.保護カバー付きのノコギリドリルを適用し.やみくもに深く刺入しないこと.適時効果的に止血操作を行うこと.術後の圧迫包帯による陰圧ドレナージなどが.重要な血管の損傷による出血や術後の血腫形成を防ぐ鍵となります。
重要なよく知られている血管からの出血は.うまく止められないことが多いので.血管損傷がはっきりしたら.すぐにゼラチンスポンジ.止血ガーゼ.圧迫止血を充填し.手術を終了し.必要であれば同側の外頸動脈を結紮する。 咬筋や頬側脂肪パッドを切除する際には.十分な縫合結紮と電気凝固による止血を行うことが重要であり.そうでないと出血が多く排膿が悪い場合.側咽頭壁の圧迫という重大な結果を招くことがある。 骨切り部の滲出が多い場合は.骨蝋などの止血材をスプレーに充填して止血し.骨膜咬筋を剥離した後に形成される出血点には.適時電気凝固を施して止血する。
3.4 手術部位の裂溝感染
現在.術後感染の最も多い原因は血腫による二次感染である。 第二に.口腔内アプローチ手術は汚染切開手術であり.無菌操作の原則を厳格に守らないこと.手術中に骨切りや骨削りによって生じた大量の破片を適時に清掃しないこと.口腔衛生の維持が不十分で手術後に予防的抗生物質治療を行わないことなどが.術後創感染.そして亀裂の原因となる。
術前の定期的なデンタルスケーリング.術中の十分な止血.手術部位の十分な洗浄.切開部の厳重な縫合.陰圧ドレナージ装置の設置.術後の口腔ケア（ドレッシング材の交換とマウスウォッシュ）.定期的な予防的抗生物質治療.インプラント患者に対する術前の胃管チューブは.術後の創感染や剥離の発生を効果的に予防・回避することができる。
術中の骨外傷による血液の滲出面は.血液の滲出量が少なければ.術後感染の発生を減らすために.骨ワックスや他の止血材を塗布して使用しないようにしてください。
血腫内の液体や膿の二次的な蓄積による手術部位の感染で傷口がひび割れた場合.初期段階で手術部位から縫合糸を何本か抜糸し.ゴム製の排膿ストリップを外傷腔内に設置して膿の分泌物を排出し.膿の滲出液が減少して消失したら.ヨード状のガーゼを外傷腔内に設置し.1日おきまたは2日おきに傷口を交換することで.傷口を徐々に治癒させることができます。
3.5 第二下顎角
第二下顎角の出現は.外科医の手術の熟練度と手術の選択に関係する。 下顎角骨切り術の場合.患者の下顎角の角度が小さいほど.あるいは切除する下顎角の骨の量が多いほど.骨切り後に第二下顎角が出現しやすくなる。 また.第二顎角の出現が目立たないケースもあるが.触ると角ばっているのがわかるとの報告もあり.心理的不安の原因になることもある。
直線骨切りから曲線骨切りに変更した後.下顎第2角の出現はかなり減少しましたが.それでもまだ生じています。
術中に下顎角を除去した後.術者と助手が一緒に下顎角部を触って第2下顎角の存在と位置を感じ.保護カバーのついた研削ヘッドを持ち上げて第2下顎角をトリミングし.下顎下縁が自然な流線型の弧を描くように第2下顎角を全般的に除去することができる。
3.6 顔面左右の非対称性
下顎角肥大に対する口腔内アプローチ骨切り術の術野は狭いことがほとんどであり.半盲または盲視下で手術を行う必要があるため.下顎角の左右の骨切り量を完全に同じにすることは難しく[5].術者は術前の画像診断で骨切り位置を決定するものの.術中手術中に骨切り後の顔面左右の対称性をコントロールするためには.やはり経験に頼る必要がある。 そのため.術者は抜去した下顎角骨ブロックから骨切りの左右の間隔を判断し.修正を行うことが多い。
スパイラルCTの3D画像による術前の骨切り範囲の設計は.表面断層撮影を早期に適用するよりも直感的で正確であり.手術の安全性と精度が向上する。 また.骨の外板の一部を切除する必要がある場合.先に骨の外板の一部を切除して術野を広げることができ.下顎角骨切り術の精度向上に役立つ。
3.7 偶発的骨折
術中の骨切りラインの無理な設計.骨皮質が完全に分裂する前に激しく分裂すること.骨の分裂方向が正しくないことなどが.下顎角骨切り術中に偶発的に骨折する原因である。
最も多いのは.内側板がまだ割れていない状態で骨を割ってしまうことで.内側板が残っている状態で外側板が先に割れてしまうことがあり.一度起こると厄介で.内側板の一部をできるだけ削って修復するしかないのですが.ほとんどの場合.内側板の一部が残ってしまい.術後の見た目に影響します。 下顎骨上縁後縁の骨切り術が不十分な場合.骨折線が顆頭頸部に上方進展する偶発的骨折を起こすこともある。 このような場合は.術中に骨折部をチタンプレートで固定する必要がある。
4.結果
口腔内アプローチによる下顎角肥大骨切り術121例中.56例に術後に口唇・口唇の腫脹.口角の色素沈着.口角の小水疱.両側の口角の高さの不一致などの口唇・口唇損傷症状がみられた。術中および骨切り過程で口唇・口唇軟膏を塗布して口唇・口唇を保護したにもかかわらず.手術時間が長かったこと.術中に過度に引っ張られたり引っ張られたりしたことなどから.術後にこれらの症状が出現した。
口唇軟膏の塗布や骨切りの過程で口唇部は保護されていたにもかかわらず.手術時間の長さや手術中の過度の引っ張りにより.術後に上記のような症状が出現したのである。
術後に口唇.顎.下顎皮膚にしびれが生じた症例は42名であり.下歯槽神経.顎神経は術中に適切に保護されていたが.引き込み器具によってこれらの知覚神経が引っ張られたり触れられたりしたため.術後に神経や知覚の異常が生じたが.ほとんどの症例は術後3ヶ月で自然回復した。
術後に血腫が生じた症例は28名であり.重要な血管を損傷して出血した症例はなかった。
術後の血腫症状は28例にみられ.重要な血管の損傷による出血例はなかった。
術中の止血を十分に行い.外部陰圧ドレナージ装置を装着することで.術後の血腫症状を大幅に軽減し.腫れの引きを早めることができる。
15例に術後創部感染と創部亀裂症状がみられ.その内訳は.術部からの明らかな滲出とドレナージ時期の遅れによる膿分泌による創部亀裂が12例.縫合線の間隔過多と術部への食物残渣の侵入による感染が2例.術後早期による創部亀裂が1例.術後早期による創部感染が1例であった。
1例は術後早期に口をゆすいだために口腔内が過度に緊張し.創の一部が裂傷した。
手術中に2回目の下顎角を形成した9例は.手術中に同時にトリミングを行い.術後成績は良好であった。顔面非対称の6例は.手術中に2回トリミングを行い.術後の顔貌は良好に回復した。偶発骨折2例.下顎角骨外板分割後に内側板が残存した1例は.手術中に同時にトリミングを行ったが.術後成績は不良であった。骨分割の過程で顆頭骨折を生じた1例は.手術直後に顆頭隆起部の骨折を行ったが.術後成績は不良であった。 また.手術中に骨分裂の過程で顆出部が骨折し.手術直後にチタンプレートとチタンネイルで内固定を行った症例もあった。
5.考察
5.1下顎角骨切り手術は骨膜下で手術する必要がある
手術中.完全に骨膜を剥離する必要がある.すなわち「剥離」.出血が非常に少ない状態で完全に骨膜を剥離する必要があり.手術中の骨切り.骨削り.その他の手術は骨膜下で完了するため.顎外動脈の損傷を大幅に減らすことができる. また.外上顎動脈や後顔面静脈などの有名な血管を損傷する可能性を大幅に減らすことができ.術野が明瞭で清潔であるため.術中出血が少なく.手術時間が短縮され.術後の腫脹期間も見かけ上短縮されます。
5.2 噛み合わせ筋の除去
現在.一部の学者は.下顎角部の軟部組織の肥大を修正するために.過度の噛み合わせ筋肥大の患者に噛み合わせ筋の部分的な除去をまだ提唱しています。 下顎角肥大手術のプロセス自体は.咬合隆起領域の咬筋の完全な剥離と内翼突筋の一部の剥離を含む。 手術後.剥離された咬筋の切断端は萎縮し.部分的に機能を失っているように見え.筋繊維は著しく狭小化し.顔面をスリムにする効果がある。 咬筋の切除は.術中の出血量を増加させ.手術時間を延長させる可能性があります。 場合によっては.術中の止血が不十分なため.術後に手術部位に血腫が生じたり.顔面の左右の軟部組織が非対称になったり.重症例では.下顎筋の過度の弱化により開口制限の症状が生じたりすることもあり.咬筋の保持は.いくつかの合併症の発生を回避できると同時に.術後の顔面形態に大きな影響を与えることはありません。
5.3 頬側脂肪パッドの除去
現在.よりポピュラーな顎角手術は頬側脂肪パッドの部分的な除去を含んでいます。 頬側脂肪パッドの除去はより短期的な効果があり.顔をより大幅にスリムにすることができ.骨手術のケーキの上のアイシングですが.同時に一定の欠点もあります。 第一に.頬の脂肪を除去する過程で出血量が多くなり.止血が不十分であったり.止血のための縫合に失敗したりすると.術後に頬の血腫が形成されることがある。 第二に.頬の脂肪パッドの潤滑不足は.対応する部位の筋肉の動きに影響を与える可能性がある。 長期的には.頬がこけて変形し.正常な笑顔に影響を与え.老化を加速させる可能性がある。 そのため.手術中に除去する頬脂肪パッドの量を考慮する必要があります。 手術技術の向上.手術時間の短縮.様々な新しい手術器具の使用.慎重で優しい手術などは.合併症の発生を避け.減らすことを保証しています。 しかし.様々な合併症の出現は.形成外科医に様々な合併症に対する十分な理解を思い出させるものでもあります。
口腔内アプローチ下顎角骨切り術は.術部周辺の解剖学的構造がより重要であり.術野が限定され.手術が複雑で外傷が多いため.一連の合併症が発生しやすいため.臨床医は発生した様々な合併症に細心の注意を払い.術前に手術計画を正確に立案し.三次元ヘリカルCTなどの画像データを有効に活用し.厳格で優しい手術.術後のきめ細かな看護を行うことで.合併症の発生率を低下させる必要があり.合併症の発生も非常に重要である。 合併症の発生率と合併症の的確な管理は.患者の苦痛を軽減し.起こりうる医療紛争を回避することができる。