肺結核の外科治療は19世紀後半に始まり.1940年代に有効な抗結核薬の登場は.手術適応や手術方法の選択に決定的な役割を果たした。外科治療の第一条件は.内科的治療により病変が安定し.活動性進行播種期でなくなったことですが.中には不可逆的な病変もあり.病変を切除したり.萎縮療法により治癒を促進するために外科的治療が必要な場合もあります。まとめると.外科治療には大きく分けて切除療法と萎縮療法の2つがあります。手術の目的は.結核中毒症状の緩和.薬物療法の効果向上.機能障害の発生を遅らせる.あるいは止める.治療期間の短縮.結核病巣の完全除去.第二期機能再建の条件整備にあります。結核の手術方法は以下の通りである。
I. 肺切除術
どのような場合に肺切除術が必要ですか？
1.結核性空洞
2.結核の球形
3.肺の破壊 肺葉または片葉に広範な病変.空洞.線維化.気管支の狭窄または拡張がある場合の破壊
4.結核性気管支狭窄症または気管支拡張症
5.再発性または持続性の喀血。
6.その他.慢性線維性カゼイン性肺結核が長期にわたり治癒しない.再発を繰り返す.病変が葉に集中している.胸郭形成術後も排膿している.肺に疑わしい腫瘤影があり診断が不明.原因不明の肺異形成などの適応がある。
肺切除術に適さない疾患は？
1.肺結核が蔓延しているか活動期で.全身症状が重く.血沈異常などの基本指標があり.肺の他の部位に浸潤性病変がある場合。
2.全身状態や心肺代償能力が低い。
3.臨床検査と肺機能測定から.肺切除が患者の呼吸機能に重大な影響を与えることが示唆される。
4.肺以外の他の臓器の結核を併発し.系統的な抗結核治療を行っても病状が進行または悪化している。
肺切除術後に起こりうる合併症
1.気胸瘻（ききょうろう
2.含気残腔の残存
3.敗血症性胸部
4.播種性結核。
第二に.胸郭形成術
胸壁の一部を縦隔近くに陥没させ.その下にある肺を萎縮させるため.異なる数の肋骨片を骨膜下に切除するもので.一種の萎縮治療といえます。
どのような場合に胸郭形成術が必要ですか？
1.上葉の空洞.全身状態が悪く.肺切除に耐えられない患者さん。
2.上葉は空洞だが.中葉.下葉にも結核病巣がある。
3.片側に結核病巣が広く.痰が陽性.薬物治療が無効.全身状態が悪く.肺全摘術に耐えられないが.気管支の変化は深刻でない。
4.肺結核に胸部膿瘍.気管支肺瘻を合併し.肺切除術に耐えられない。
どのような状態が胸郭形成術に適さないのでしょうか。
1.緊張性空洞.肉厚の空洞.中葉.下葉.縦隔付近にある空洞。
2.結核性球状病変または結核性気管支拡張症。
3.思春期の患者は.術後に胸郭や脊椎の明らかな変形を起こすことがあるので.避けるべきである。
胸膜肺切除術
この手術は胸郭の完全性を維持できるため.近年徐々に胸郭形成術に取って代わりつつありますが.難易度が高く.リスクが高く.術中に出血し.技術的な要求も高いです。胸膜頂部や横隔膜面をできるだけ配慮して適切な切開部を選択し.切開部の肋骨を1～2本切除して胸膜外郭清を行う必要があります。縦隔表面を先に剥離し（心膜の癒着は剥離しやすい）.解剖学的レベルを確認した上で.肺門まで一層ずつ剥離し.易を先に.難を丁寧にの原則で行うことが可能である。
IV. 肺結核の最新の臨床展開
近年.治療レジメンの不規則な実施や薬物療法の非合理な適用により.多剤耐性結核の発生率が徐々に増加しています。
多剤耐性結核の外科的治療が注目されている。内服治療はより多くの薬剤に耐性を生じやすく.内服化学療法の効果も乏しい。外科的処置は重要な治療手段として注目されています。肺結核の治療において.内科的治療で喀痰転換が得られず.病巣が限定されている場合や化学療法に耐えられない場合は.速やかに外科的治療を検討する必要があります。
多剤耐性結核に対する手術の適応は
(1)通常の治療で病巣が限定された喀痰陽性が持続または再発したもの。
(2) 結核空洞や破壊された肺などの結核病変を再発させる硬性喀痰の患者。
(3) 肺結核により気管支硬膜瘻.胸部膿瘍.喀血.複合悪性腫瘍などの合併症があるもの。手術のポイントは.活動性の結核病巣を可能な限り切除し.相対的な根治を図ることです。術後は結核の薬剤耐性型と術後残肺状態により化学療法の期間を決定し.4種類以上の感受性のある抗結核薬を18ヶ月間投与する必要があります。