膀胱がんは.膀胱内の細胞が過剰に増殖した悪性腫瘍である。最も一般的な過剰増殖は.膀胱の粘膜上皮である膀胱内腔の中にあります。体内では.海綿状臓器の表面は通常.上皮細胞でできています。例えば.頬の内側.胃.腸.胆嚢.また膀胱は.すべて上皮細胞の層でできている。それぞれの臓器には.それぞれのクラスの上皮細胞があります。膀胱の粘膜上皮細胞は尿路上皮細胞と呼ばれ.そこから発生するがんを尿路上皮がんと呼び.膀胱がん全体の90～95%を占め.最も多いがん種です。
病気の紹介
膀胱がんは.膀胱内の細胞が悪性に増殖したものです。最も多い過剰増殖は.膀胱の粘膜上皮である膀胱内腔内に存在します。体内では.海綿状臓器の表面は通常.上皮細胞でできています。例えば.頬の内側.胃.腸.胆嚢.また膀胱は.すべて上皮細胞の層でできている。それぞれの臓器には.それぞれのクラスの上皮細胞があります。膀胱の粘膜上皮細胞は尿路上皮細胞と呼ばれ.そこから発生するがんを尿路上皮がんと呼び.膀胱がん全体の90-95%を占め.最も多いタイプの膀胱がんとなっています。その他.扁平上皮がんや腺がんなどは.あまり一般的ではありません。転移性膀胱がんと呼ばれる.体の他の場所から膀胱に転移するがんは一般的にまれで.前立腺.結腸.直腸.子宮頸部などの隣接臓器から膀胱に成長する場合もあります。世界的に見ると.膀胱がんは男性で4番目.女性で7番目に多い固形がんであり.毎年35万人以上が新たに膀胱がんと診断されています。米国がん協会によると.2006年に米国で新たに発生した膀胱がんの患者数は61,420人.死亡者数は13,060人となっています。中国では.膀胱がんは現在でも泌尿器系の悪性腫瘍の中で最も多く.2005年の標準的な発生率は男性で4.0/10万人.女性で1.5/10万人とされています。近年.中国の一部の都市では.膀胱癌の発生率が着実に増加する傾向にあります。北京.上海.天津など中国の主要都市では.膀胱がんの発生率は男性に多い悪性腫瘍の中で6位.死亡率は7位にランクされています。例えば上海では.2005年の膀胱癌の発生率は男性で15.26/10万人.女性で4.37/10万人であった。北米や西ヨーロッパなどの世界各国と比較すると.中国はまだ膀胱がんの発生率が低い国の一つである。膀胱がんは51歳から70歳で発症し.65歳が発症のピークで.30歳以前にはほとんど発症しません。患者さんの約80％〜85％は腫瘍が膀胱に限局しており.15％〜20％は局所リンパ節転移や遠隔転移を有しています。復旦大学癌病院泌尿器科の入院患者のうち.膀胱腫瘍は35％を占め.発症年齢は24歳から90歳で.中央値は61歳であった。
疾患分類
大きく分けて.膀胱がんには主に「原発性がん」と「転移性がん」の2種類があります。原発性膀胱がんは膀胱そのものから発生するがんですが.転移性がんは他の臓器から発生するがんです。ただし.がん細胞が膀胱に広がるのは.通常は血流やリンパ系を介して.あるいは前立腺.直腸.子宮頸などの近隣臓器から膀胱に直接侵入してきた場合です。
原発性膀胱がんは.転移性膀胱がんよりもはるかに一般的です。このうち最も多いのは尿路上皮がんで.90％以上を占めています。膀胱がんには様々な形態があります。
1.カリフラワーやクレソンのように見え.先端が膀胱壁に薄く付着している乳頭状.2.フレークや短冊のように見え.表面が赤っぽく.膀胱壁に先端がついていないビロード状.3.イボのように見え.底が広く.先端が膀胱壁に付いていて塊状の固体.があります。尿路上皮癌の約70％は乳頭癌で.広基部や非先端部の腫瘍に比べ予後が良いとされています。あまり一般的ではない膀胱がんには.扁平上皮がん.腺がん.臍帯管がんがあります。扁平上皮癌は膀胱癌の約3～7％を占め.エジプトでは膀胱癌全体の75％を占めています。エジプトでは住血吸虫症という寄生虫の感染が多く.この寄生虫の感染により膀胱に慢性的な炎症が生じ.数年後に扁平上皮癌になりやすいとされています。また.長期間のカテーテル使用など.膀胱に慢性的な刺激を与える疾患でも扁平上皮癌になりやすいとされています。扁平上皮がんは.尿路上皮がんほどリンパ節への転移はありませんが.直接転移し.膀胱を突き抜けて隣接する臓器に到達することがあります。扁平上皮がんは局所浸潤性が高く.放射線治療に鈍感なため.尿路上皮がんよりも予後が悪いとされています。膀胱腺がんは非常にまれで.膀胱がん全体の約2％を占めます。この腫瘍も慢性炎症を伴い.浸潤性が高く.予後はさらに悪いとされています。臍帯尿管がんは.膀胱の外層に発生し.膀胱尿路上皮とは異なる起源を持つために膀胱の内層に浸潤する膀胱腺がんの特殊なタイプである。リンパ節.肝臓.肺.骨などの臓器に転移することがあります。
罹患の原因
膀胱癌の病態は.多因子混合.多遺伝子の関与.多段階の形成過程である。異常な遺伝子型の蓄積が外部環境と相まって.最終的に悪性表現型に至る。膀胱癌の80％以上は.発癌性の危険因子と関連している。
喫煙や芳香族アミンへの職業的暴露は.膀胱癌の明確な危険因子である。喫煙者の膀胱癌リスクは非喫煙者の2〜4倍であり.そのリスクは喫煙本数.期間.吸引の程度に関係する。欧米諸国における膀胱癌の約半数は喫煙と関連している。膀胱癌の原因となるタバコ中の特定の発癌物質は特定されておらず.煙中のニトロソアミン.2-ナフチルアミン.p-アミノビフェニルの存在が喫煙者の尿中のトリプトファン代謝物を増加させることが研究で示されている。芳香族アミン.染料.ゴム.アルミニウム.皮革の生産に携わる労働者.塗装工.染料を頻繁に使う人など特定の職業は膀胱癌のリスクを高める可能性があり.主な理由の1つは2-ナフチルアミンやベンジジンなどの芳香族アミンにさらされるためである。
上記の2大要因に加え.膀胱癌の発症に関連するその他の危険因子としては.以下のようなものがあります。
1.飲料水に含まれる発がん性物質.塩素で消毒され塩素系副産物を含む水道水を飲むと膀胱がんのリスクが高まります。台湾や南米アルゼンチンの飲料水中のヒ素汚染も膀胱がんのリスク上昇と関連します。
2.コーヒー.コーヒーを飲む人は飲まない人よりも膀胱癌のリスクが高いが.両者の間に用量と時間の傾向はなく.疫学研究の結果はコーヒーと膀胱癌の強い相関を否定しているが.両者の相関を排除するものではない。
3.尿路疾患.尿道上皮の慢性的な刺激や人間の代謝物が長い間尿中の発癌物質のレベルを増加させ.尿道上皮を増殖させた後.癌化させることができる.例えば.扁平膀胱癌はスキストソマ・エジプト感染や膀胱結石に関連している。
4.薬物.フィナステリドを含む鎮痛剤を大量に服用すると膀胱癌のリスクが高くなり.現在この薬は販売停止になっています。シクロホスファミドで治療したリンパ腫の患者では.膀胱癌のリスクが数倍になることがあり.腫瘍は浸潤性であることが多い。
人工甘味料.1970年代後半の研究では.甘味料が男性の膀胱癌のリスクを60％増加させると報告されたが.その後の研究では相関関係が確認できず.現在国際癌研究機関では甘味料をヒト膀胱癌の発癌物質として含まなくなった。
家族歴ですが.膀胱がん患者の近親者の膀胱がんリスクは.家族歴のない人の約2倍で.若い膀胱がん患者の近親者でリスクが高くなると言われています。また.水分.野菜.果物を多く摂取することで.膀胱がんのリスクを低減できることを示す研究もあります。私たちの集団における膀胱がんの主な危険因子は.喫煙.芳香族アミンへの職業的曝露.膀胱がんの家族歴.アルコールとコーヒーの摂取.および性別です。
病態の種類
膀胱腫瘍は組織発生学的に.上皮性腫瘍と非上皮性腫瘍に分けられる。上皮性腫瘍は膀胱腫瘍の95％以上を占め.尿路上皮がんが90％と圧倒的に多く.次いで扁平上皮がんが3～7％.腺がんが2％である。その他.小細胞がん.カルチノイド腫瘍.悪性黒色腫などが稀に含まれます。尿路上皮癌の20％～30％近くには.予後不良の指標となる局所扁平上皮やアデノイド上皮が存在します。腫瘍の増殖パターンによって3つのタイプに分類されます。一つは腫瘍と間充織が一緒になって膀胱内腔に向かって乳頭状腫瘍や乳頭状がんを形成するタイプで70％.もう一つは腫瘍が上皮内に浸潤性に増殖して浸潤性乳頭状腫瘍や浸潤がんを形成するタイプで25％.乳頭状や非浸潤性のもの（in situがん）は5％とされる。膀胱壁への腫瘍の浸潤は.高密度の塊に包埋された形で浸潤するものが70％.孤立性の突起状浸潤が27％.筋内のリンパ管に沿って粘膜面に平行または垂直に浸潤するものが3％で.この3通りの方法で進行します。実際の膀胱壁への浸潤は臨床的に見られるものよりはるかに広範囲であるため.腫瘍を十分に切除することができず.再発を起こしやすい。膀胱腫瘍は膀胱のどの部位にも発生するが.三角部および尿管開口部近傍が最も多く.半数以上を占め.次いで膀胱外壁.後壁.頂壁.前壁の順である。非上皮由来の悪性腫瘍は間葉系組織が主体で.横紋筋肉腫.平滑筋肉腫.リンパ腫.血管肉腫など.膀胱腫瘍全体の2％未満を占める。
膀胱癌の転移経路には.血液転移.リンパ行性転移.直接拡散転移.植え込み型転移があります。リンパ行性転移は最も早く起こり.最も一般的な転移経路で.閉鎖孔リンパ節への転移が最も多く.次いで外腸骨リンパ節.前腸骨.内腸骨.総腸骨.嚢胞周囲リンパ節への転移があります。進行期の患者さんでは血流転移を起こすことが多く.転移臓器は肺.肝臓.骨.副腎が一般的です。膀胱がんは膀胱壁から前立腺.尿道.子宮.膣などに浸潤し.さらに骨盤壁や腹壁に直接浸潤することがあります。着床転移は術中に起こることが多く.術後に切開部や尿道切痕が再発する原因の一つとなっています。
病期分類
筋層非浸潤性膀胱がんは.Ta期.T1期.Tis期の膀胱がんを含み.表在性膀胱がんとも呼ばれる。筋層浸潤性膀胱癌とは.T2期以上の膀胱癌のことです。粘膜（Ta-Tis）と粘膜下層（T1）に限局した非筋層浸潤性膀胱がんが75～85％.筋層浸潤性膀胱がんが15～25％で.前者の約70％がTa期病変.約20％がT1期.約10％がTis病変とされています。Tis（carcinoma in situ）は.同じく筋層非浸潤性膀胱がんに属するものの 一般的に低分化で.筋層への浸潤の可能性が高い悪性腫瘍である。そのため.TisはTa期.T1期の膀胱癌と区別する必要があります。
臨床症状
疾患症状
1.血尿。血尿：無痛性肉眼的血尿が最も一般的な症状で.80％以上の患者に現れ.そのうち17％は重度の血尿ですが.15％は顕微鏡的血尿だけで始まることがあります。血尿はほとんどが完全血尿で.断続的に繰り返されますが.初発血尿や終末血尿を呈することもあり.中には血餅や腐敗組織を排出する患者さんもいます。血尿の期間や出血量は.腫瘍の悪性度.病期.大きさ.個数.範囲.形態などと関係しますが.必ずしも比例するわけではありません。非浸潤癌では顕微鏡的な血尿を呈することが多く.膀胱臍帯尿管癌の血尿は軽微であることもあります。非尿路上皮由来の膀胱腫瘍は.病変が膀胱粘膜を貫通していなければ.血尿が出ないこともある。
2.膀胱刺激症状：頻尿.尿意切迫.排尿痛は約10％を占め.特に病変が膀胱三角部にある場合.広く分布するin situ癌や浸潤性膀胱癌に関係します。したがって.長期間治らない「膀胱炎」は.膀胱がん.特にin situがんの可能性に注意する必要があります。
3.尿流閉塞症状。大きな腫瘍.膀胱頸部の腫瘍.血栓による閉塞は.排尿障害や尿閉の原因になることもあります。腫瘍が尿管開口部に浸潤すると.上部尿路閉塞.背部痛.水腎症.腎機能障害などを引き起こします。
4.進行した腫瘍の発現。進行した腫瘍が膀胱周辺の組織や臓器に浸潤したり.骨盤リンパ節に転移すると.膀胱部の痛み.尿道膣瘻.下肢の浮腫など.対応する症状を引き起こします。
5.腫瘍が大きい場合.膣や直腸の二重触診で腫瘤を見つけることができますが.この方法は十分に正確ではなく.二重触診では膀胱のすべての部分を調べることができないかもしれませんし.弛緩の悪い腹壁を明確に調べることは困難です。
診断上の区別
視診や顕微鏡的血尿で膀胱がんを疑って受診される方がほとんどですが.頻尿.切迫.疼痛などの排尿刺激症状がある方.尿剥離細胞診陽性や腰痛によるCT検査で膀胱内に腫瘤が見つかる方などもいらっしゃいます。
病気に関する検査
医師によっては.診察時に直腸診（女性の場合は骨盤診）を行い.膀胱腫瘍が触知できるかどうか.膀胱の外に浸潤していないかどうかを判断します。その他の一般的な検査は以下の通りです。
1.尿中剥離性細胞診などの尿スクリーニング検査。
2.腹部平膜や静脈性尿路造影。
3.直視下で膀胱の中を調べる膀胱鏡検査.また医師が腫瘍の疑いのある組織を数枚つかむ生検を行うこともあります。生検の標本は病理医に送られ.顕微鏡で正確な腫瘍の種類と浸潤の深さを診断され.さらなる検査や治療が生検の結果に基づいて行われることになるのです。
生検の結果にかかわらず.各患者さんは上部尿路のX線検査.すなわち腹部平滑フィルムと静脈内尿路撮影を受け.腎臓と尿管は膀胱鏡検査では見えないので.腫瘍がないことを確認する必要があります。また.特に医師が麻酔下での生検や手術室での腫瘍摘出を決定した場合には.心電図や心エコーなど心臓の検査を再度行う必要があるかもしれません。これらの検査で異常があった場合は.心臓専門医による更なる評価が必要となります。さらに.特に50歳以上の方や喫煙者の方など.麻酔を受ける前に胸部X線検査が必要な患者さんもいらっしゃいます。最後に.より進行した膀胱がんが疑われる患者さんでは.腫瘍が膀胱に浸潤しているかどうかを評価し.腫大したリンパ節の有無を判断するために.腹部と骨盤のCT検査が必要となります。
鑑別診断
膀胱腫瘍の主症状は血尿ですので.血尿を呈する疾患との鑑別が必要です。
1.上部尿路用腫瘍。腎盂尿管上皮腫瘍の血尿は.膀胱腫瘍の血尿と似ており.いずれも全過程で痛みはない。膀胱腫瘍の血尿は.膀胱刺激症状を伴い.時に排尿に影響し.血栓や「腐った肉」を伴うこともあります。しかし.腎臓腫瘍や尿管腫瘍では.通常.膀胱刺激症状はなく.尿塊も筋状で「腐った肉」を含むことはありません。尿に血が混じる原因は.画像診断や膀胱鏡検査で区別することができます。なお.膀胱腫瘍の中には上部尿路腫瘍と合併するものもあります。
2.非特異性膀胱炎です。ほとんどが女性で.血尿は突然起こり.膀胱の刺激症状を伴うことが多いです。定期的な尿検査で白血球や膿細胞などが見られ.中尿培養で細菌の増殖が認められれば診断が確定します。
3.尿路結石症。一般的に血尿は軽く.顕微鏡的な血尿が多く.労働の後に悪化することがあり.しばしば尿路結石の痛みを伴う症状があります。
4.前立腺肥大症：痛みのない肉眼的な血尿も起こり.多くの場合.腺の表面の怒った静脈からの破裂出血によって引き起こされます。尿閉の症状があることが多く.時には感染症や結石と合併することもあるため.血尿の症状は膀胱腫瘍の症状と似ており.両者が併存することもあります。ただし.BPHの場合.血尿は一過性で数カ月から数年間断続的に続くことが多い。尿細胞診.尿中腫瘍マーカー.膀胱鏡検査などで見分けることができます。
5.腺房炎：臨床症状は膀胱腫瘍とよく似ており.血尿は通常深刻ではなく.膀胱鏡検査と生検で特定できます。
6.尿路結核：結核感染の全身症状があることが多く.低体温.寝汗.消耗.血尿末期悪化.しばしば膀胱刺激症状.主に頻尿と結合している。尿中に結核菌が出現し.結核菌の培養が陽性となることもあります。膀胱鏡検査や生検で診断がはっきりします。
7.前立腺癌。尿道や膀胱に浸潤した前立腺癌は血尿が出現することがありますが.しばしば排尿困難の症状を伴います。血清前立腺特異抗原（PSA）測定.直腸超音波検査と前立腺生検で前立腺癌を診断することができ.時には膀胱鏡検査が必要なこともあります。
8.放射線性膀胱炎。放射線性膀胱炎は骨盤内臓器腫瘍に対する放射線治療後に発症することがあり.急性期は放射線治療後数日で発症し.主に血尿や膀胱刺激症状として表われます。診断の確定には通常.膀胱鏡検査と生検が必要です。
9.子宮頸がん。進行した子宮頸がんが膀胱に浸潤すると.血尿が現れることがありますが.通常はまず膣からの出血があり.膀胱鏡検査で浸潤がん病巣を確認することができます。
応急処置の方法
保存的治療としては.カテーテル留置.持続的な膀胱灌流.止血剤の使用などがあります。保存的治療が有効でなく.心拍数の増加.脈拍の加速.血圧の低下.めまい.偽汗などを生じた場合は.直ちに膀胱鏡下で血栓を洗い流し.膀胱内の出血部を止める外科的止血が必要である。また.膀胱内に血栓が充満して上部尿路が閉塞し.腎後性無尿で急性腎不全を起こした場合.状況に応じて閉塞を解除するための腎瘻造設術のほか.透析治療が必要になることもあります。
外科的治療
限局期膀胱癌の治療は.手術が中心となります。表在性（筋層非浸潤性）膀胱がんには経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）が望ましく.特定の腫瘍ステージと病理分類に応じて.術後に異なる膀胱内注入化学療法または免疫療法レジメンが使用されます。. 筋層浸潤性膀胱癌では根治的膀胱摘出術が望ましく.術前・術後に選択的に全身化学療法を行い.効果を高めることができる。浸潤性膀胱癌で根治手術ができない患者や膀胱温存を希望する患者の一部には.膀胱温存手術として内腔手術.放射線治療.全身化学療法を併用することが可能である。転移性膀胱癌（リンパ節転移を含む）に対しては.全身化学療法が患者の生存期間を延長する唯一の方法である。手術.放射線治療.動脈インターベンションは.止血や鎮痛などの緩和効果しかなく.患者さんのQOL（生活の質）を向上させます。
TURBTとは.Transurethral Resection of Bladder Tumor（経尿道的膀胱腫瘍切除術：TURBT）のことです。体表を切開しない低侵襲な手術で.術後の回復も早いのが特徴です。膀胱腫瘍を切除するためには.電気手術器と呼ばれる膀胱鏡の特殊なものが必要です。膀胱鏡と同じルートで.外尿道口より挿入します。鏡には前後に引っ込めることができる電気手術用のリングがあり.電流を流すとリングが組織を切断し.さらに組織を焼灼して止血することができるようになっています。電極を取り外した後.切除された組織の一部を膀胱内から洗い流すことができます。この組織はその後.病理医に送られ.顕微鏡でがんであるかどうか判断されます。病理医がこれらの組織を調べるには.通常数日かかります。
経尿道的レーザー治療は.レーザーが組織を蒸発させ.ある程度の浸透深度と凝固性を持ち.出血が少なく.時には術後カテーテルが不要で.術中の膀胱穿孔の発生率が低く.閉鎖神経反射がない点でTURBTと同様である。一般的に使用されるレーザーは.Nd:YAG（ネオジム・イットリウム・アルミニウム・ガーネット）レーザー.Ho:YAG（ホルミウム・イットリウム・アルミニウム・ガーネット）レーザーである。光線力学療法（PDT）は.光感受性物質を静脈注射し.遅発性腫瘍に選択的に到達させ.膀胱鏡で光ファイバーに特殊波長の光を照射し.腫瘍に直接破壊効果をもたらし.血管を破壊して免疫効果をもたらし.特にin situ癌と再発腫瘍に効果があります。しかし.上記の治療法は.全体的な効果という点では.まだTURBTを上回ることはできません。
膀胱癌に対する根治的膀胱摘出術は.膀胱全体を摘出する手術であり.3つのステップに分けられる。1）病気の膀胱を取り除く.2）リンパ節を取り除く.3）新しい尿道貯蔵嚢を作る。男性の場合.膀胱がんの根治手術では通常.前立腺.精嚢腺.精管の一部を切除し.女性の場合は.子宮.子宮頸部.膣の一部を切除し.卵巣は選択的に温存することができます。女性の場合.子宮.子宮頸部.膣の一部を切除する。
膀胱摘出術後も体内で尿は作られます。そのため.元の膀胱を人工膀胱に置き換えるのが最も良い方法です。しかし.今のところ.どの人工物も長い間尿に浸かっていると結石ができ.とても患者さんに使えるものではありません。そこで.患者さん自身の臓器を使うしかないのです。現在.泌尿器科医は小腸.大腸.胃などを使って膀胱の代わりにすることに成功しています。放射線療法を受けていないほとんどの患者さんにとって.回腸の小片は膀胱の代用として最適な臓器です。大腸は放射線治療の影響を比較的受けにくいので.過去に放射線治療を受けたことのある患者さんは.大腸の一部を代用臓器として選択することができます。
現在.ほとんどの泌尿器科医は.膀胱がんの根治手術を受ける患者さんに.次の3つの方法のうち1つを選んで尿路変向術を行うことを許可しています。
1. 回腸膀胱摘出術：最もシンプルな尿路変向術。回腸の一部を出力路として.皮膚から体外に尿を排出し.ストーマバッグで尿を回収する方法です。回腸導出路の近位端で尿管を吻合し.回腸導出路の遠位端は腹壁の皮膚に縫合して乳頭を形成する。乳頭には.流出した尿を回収するためのストーマバッグが装着されており.患者さんは4～6時間ごとに一定間隔でバッグを空にすればよい。オストメイトバッグを装着している患者さんは.服を着ても何の影響も受けず.誰もオストメイトバッグを装着していることを知ることができません。短期間の適応で.ほぼすべての患者さんが以前と同じように普通の生活ができるようになります。
2.制御式尿道迂回術。これも膀胱の代わりに回腸の一部を使う方法ですが.違いは.この方法では.患者さんはオストミー袋を装着する必要がなく.体内でできた尿をまず回腸でできた貯蔵嚢に分流し.細長いチューブで腹壁の皮膚と接続させます。腸管でできた出力路は.腹壁の皮膚面に消しゴム程度の大きさの開口部があります。この手術を受けた患者さんは.1日に数回.導尿路の皮膚乳頭からカテーテルを挿入して.膀胱から尿を排出するだけでよいのです。この方法は.最初の方法よりも少し複雑で.患者さんはカテーテルを携帯する必要があります。しかし.オストミー袋を装着する必要がないという利点もあります。ただし.貯留膀胱の排尿が間に合わないと.尿がたまりすぎて貯留膀胱が破裂してしまうこともあるので.注意が必要だ。
3.新膀胱の手術。最も複雑な手術ですが.基本的に手術前の正常な排尿機能に戻すことができます。上記2つの手術と同様に.膀胱を回腸の一部で置き換えますが.腸管の長さは50cm～60cm近くと長くなっています。制御式尿路変向術と同様に.まず腸管で尿を貯めることができる膀胱を作り.その両側に尿管を留置します。次に.カプセルを出力管を通して腹壁の皮膚に付着させず.直接尿道切片に吻合することで.膀胱を摘出する前と同様に元の尿道から排尿ができるようになります。この方法の利点は明らかですが.すべての患者さんがこの方法に適しているわけではありません。新しい膀胱は.元の正常な膀胱とは異なり.強制筋がないため.患者さんは新しい膀胱の圧力を高めて排尿するために腹壁の筋肉を収縮させることを学ばなければなりません。新しい膀胱の排尿をコントロールする筋肉は弱いので.術後に尿失禁を起こす患者さんもいますが.骨盤底筋を持ち上げる運動により2～3ヶ月後にはほとんど元に戻ります。
膀胱部分切除術は限局性筋層浸潤性膀胱癌に適しており.腫瘍の位置は一定の範囲の切除に適しており.手術前にin situ癌の可能性を除外する必要があります。大きさや位置的にTURBTに適さない非筋層浸潤性膀胱癌.膀胱憩室内の腫瘍.尿管口周辺に位置する腫瘍も膀胱部分切除術に適するものがあります。しかし.この方法は根治手術ではなく.最適な腫瘍制御が得られず.術後に腫瘍の切開移植を行う可能性があり.現在ではあまり行われず.この方法に適した患者さんは5％以下となっています。浸潤性膀胱癌の患者さんに対しては.忍容性がある限り根治的膀胱摘出術を選択する必要があります。
併用療法
膀胱温存併用療法とは.筋層浸潤性膀胱癌患者の膀胱を温存し.膀胱全摘術を回避しようとするあらゆる治療法である。膀胱温存は様々な方法で行われているが.その大部分は化学療法と放射線療法を併用し.経尿道的膀胱腫瘍切除術を行うものである。過去には.放射線療法や化学療法単独での治療も試みられましたが.満足のいく結果は得られませんでした。放射線療法.化学療法.手術を組み合わせることで.膀胱を全摘出することなく患者さんを救うことができるのです。現在の研究の成果にもかかわらず.筋層浸潤性膀胱がんの標準的な治療法は.依然として根治的膀胱切除術（根治的膀胱摘出術）です。病巣を完全に切除できない場合は.術後に化学放射線療法を検討することもあります。膀胱温存治療を選択した患者さんのうち.最終的に膀胱の温存に成功するのは40％程度です。
薬物療法
膀胱の上皮性がんは.化学療法に対して感受性が高い。早期の筋層非浸潤性膀胱がんでは.経尿道的手術後に髄腔内化学療法や免疫療法を行うことで.手術後の再発率を下げ.腫瘍の進行を遅らせることが可能です。限局期の筋層浸潤性膀胱がんに対しては.ダウンステージの達成.外科的切除率の向上.生存期間の延長を目的として.根治的手術の前後に化学療法を行う。また.温存膀胱の包括的治療における全身化学療法は.微小転移を死滅させるだけでなく.放射線治療の感度を高めることができます。進行性転移性膀胱癌では.全身化学療法は患者の生存期間を延長できる唯一の治療法です。そのため.ステージやグレードの異なる膀胱がん患者の治療において.化学療法は欠くことのできない位置を占めています。
膀胱内化学療法と免疫療法
筋層非浸潤性膀胱がんに対するTURBT後.約50～70％の患者さんが再発し.そのうち10～15％の患者さんが筋層まで腫瘍が進展していると言われています。尿道カテーテル挿入による膀胱内化学療法や免疫療法は.TURBT後の残存腫瘍を除去し.再発予防や腫瘍進行の遅延に効果があり.in situ癌など病変が広範囲で完全切除できない腫瘍に対しても治療効果がある。
現在.膀胱内注入の薬剤は.大きく分けて免疫調整剤と化学療法剤の2種類があります。免疫調整剤は.インターロイキン-2（IL-2）.インターフェロン（IFN）.腫瘍壊死因子（TNF）.LAK細胞.腫瘍浸潤リンパ球（TIL）に加え.BCG（BCG）が主体である。主な化学療法薬は.マイトマイシン.ピリビシン.エピ・アマイシン.ミトキサントロンなどです。治療コースは.手術後1週間から膀胱灌流を開始し.週1回.8～12回行うのが定石ですが.BCGは副作用があるため手術後2週間以上経ってから開始する必要があります。3ヵ月後.膀胱鏡検査が正常であれば2週間に1回.6回に変更し.さらに膀胱鏡検査が正常であれば1ヵ月に1回.1-2年継続する予定です。
全身化学療法
化学療法は.転移性膀胱がんや手術で切除できない局所進行膀胱がんに最もよく用いられます。膀胱癌の約20％は.手術で取り除くことができません。