I. はじめに
勃起不全（ED）は成人男性によく見られる頻度の高い疾患である。 調査によると.40～70歳の男性のED罹患率は50％で.中国のED患者数は1億人以上に達するが.ED患者が医療治療を受けるのはまだ10％未満である。 多くの患者は伝統的な思想概念に影響され.口に出すことを恥じている。 EDは命にかかわるものではないが.男性の心身の健康に影響を与え.夫婦関係や家庭円満にも影響を与える。 安全で効果的な経口薬シルデナフィルが発売された1998年以降.男性の勃起不全はますます注目されている。 統一的な診断・治療基準がなく.臨床作業が困難なため.中国人男性患者に適した勃起不全の診断・治療ガイドラインを作成する必要がある。
(I) 勃起不全の定義
勃起不全（ED）とは.男性が性的刺激を受けて満足な性交を行うのに十分な硬さの勃起を達成または維持できない状態が持続または再発することを指す。
「インポテンス」という用語は.その特異性の欠如と侮蔑的な意味合いから「勃起不全」という用語に取って代わられ.現在では勃起不全という用語が世界的に受け入れられています。
勃起不全と診断されるのは.少なくとも6ヶ月の期間が経過した後であることに注意することが重要です。
しかし.外傷性または外科的な勃起不全の場合.病気の期間は6ヶ月未満である可能性があります。
勃起不全は.性欲減退.射精障害.オーガズム障害などの他の男性性機能障害と区別する必要がある。
(2) 勃起の生理学.勃起不全の病因と分類
1.勃起の生理学
陰茎の勃起は.神経内分泌系の制御下にある陰茎海綿体の血行動態変化の過程である。 性的に刺激されると.非アドレナリン作動性の非コリン作動性ニューロンが一酸化窒素（NO）および他の神経媒介物質を分泌する。 一酸化窒素は陰茎海綿体の平滑筋細胞に入り.グアニル酸シクラーゼを活性化し.グアノシン三リン酸をセカンドメッセンジャーのグアノシン環状リン酸（cGMP）に変換する。 細胞内cGMP濃度の上昇は.海綿体平滑筋の弛緩.陰茎海綿体洞の拡張.動脈血流量の増加をもたらす。 陰茎海綿体の容積が増大し.陰茎海綿体を包む白膜が受動的に伸展・伸長するため.陰茎海綿体から血液を排出する剣状下静脈が圧迫されて伸展・狭窄し.静脈還流抵抗が増大するため.陰茎の硬度が上昇し.陰茎勃起に至る。 射精後に交感神経が緊張状態に戻るとともに.cGMPが平滑筋細胞内ホスホジエステラーゼV型（PDE5）によって分解され活性を失うと.陰茎は脱力状態に移行する。 PDE5は陰茎の海綿体平滑筋に選択的に分布しているため.cGMP特異的PDE5阻害薬は現在.勃起不全治療の経口薬として選択されている。 プロスタグランジンE1の陰茎海綿体内注射は勃起不全の治療に用いられており.その作用機序はアデニル酸シクラーゼの活性化によりcAMP合成を増加させ.陰茎海綿体平滑筋の弛緩を誘導し.陰茎の勃起を誘発する。 さらに.アドレナリン作動性神経を介した陰茎海綿体平滑筋細胞の収縮.陰茎血流の減少.および静脈還流の開放により.陰茎の脱力が生じる。 勃起不全に対する陰茎海綿体注射療法では.a-アドレナリン受容体遮断薬であるフェントラミンが使用される。
2.勃起不全の原因と分類
陰茎の正常な勃起機能には.血管.神経.心理.ホルモン.海綿体の各要因の協力が必要です。 これらの要因のいずれかに異常があると.勃起不全になる可能性があります。 勃起不全は通常.原因によって器質性ED（動脈性.静脈性.神経性.内分泌性など）.精神性ED.混合性ED（器質的病因と精神的要因が共存する）の3つに分類される。 かつては.EDは主に心理的要因によって引き起こされると考えられていたが.1980年代以降.EDの50％以上は器質的要因によって引き起こされるという情報が増えてきた。
II.勃起不全の診断と評価（表3）
（I）病歴
1.性的病歴
勃起不全の診断は.主に患者の訴えに基づいて行われるが.ほとんどの患者はそれを表現することが困難である。 患者にEDが一般的な疾患であることを伝え.EDはしばしば高血圧.脂質異常症.喫煙などの心血管疾患と多くの危険因子を共有していること.EDの診断と治療によって臨床的には無症状だが進行している疾患（冠動脈疾患など）の手がかりが得られる可能性があることを説明し.EDの治療には有効で簡単な方法が数多くあることを強調するために.リラックスしたプライバシー保護された環境を選ぶ。 患者が勃起不全についてオープンに話し合えるようにする。 性機能質問票（CIEF-5.表1）を一定の教育レベル（中学生以上）の患者にも渡し.医師と話す前に患者が個別に名乗り出て質問に答える時間を設け.医師が患者の性生活歴をさらに理解しやすくする。 様々な治療に対する患者のニーズ.期待.嗜好は.患者との接触を通して理解されるべきである。 同時に.患者の配偶者もED患者の診断.評価.治療にできるだけ関与すべきである。
参考までに性生活歴を尋ねる際によく使われる質問を表2に示します。
性生活歴は.
EDの発症.期間.進行.重症度.配偶者からの客観的なEDの反省.夜間勃起や朝勃ちの状況.勃起を誘発するための自己刺激や視覚的・聴覚的な性的刺激などに焦点を当てるべきである。
性欲
勃起の硬さ.勃起時間
射精が早いか遅いか
オーガズムの有無
性交による性器の痛み
配偶者の性機能状況
2.過去の病歴.服薬歴.生活習慣の乱れ
最近の研究では.EDの多くはいくつかの一般的な全身疾患.服薬.生活習慣と密接に関係していることが明らかになっている。 最近の研究では.ほとんどのEDは一般的な全身疾患.薬物.生活習慣と密接な関係があり.場合によってはいくつかの原因や危険因子が同時に存在することが示されている。
全身疾患
全身疾患：心血管疾患.高血圧.糖尿病.肝機能障害.腎機能障害。
神経疾患：多発性硬化症.脳萎縮症など。
陰茎障害：有痛性陰茎硬化症。
精神障害：うつ病.ストレス.不安など。
内分泌異常：甲状腺機能障害.性腺機能低下症.高プロラクチン血症など。
手術や外傷
神経損傷：脊髄損傷。
骨盤損傷：損傷.手術.骨盤放射線治療。
会陰損傷：根治的前立腺摘除術.TURPなど。
薬物・生活習慣
処方薬：高血圧治療薬.心臓病治療薬.中枢神経系治療薬.血糖降下薬.三環系抗うつ薬.非ステロイド性抗炎症薬など。
喫煙
アルコール依存症
薬物乱用
(2) 身体診察
ED患者には総合的な身体診察を行うべきである。
一般的な状態.体型.第二次性徴.
外性器および泌尿器系：陰茎.陰嚢.睾丸および肛門の検査に焦点を当てる。
循環器系：心血管機能（血圧.心拍数など）.足背動脈拍動などの下肢の血液供給をチェックし.
神経系：経全身検査では.腰仙部.下肢.肛門周囲.会陰部感覚などの内容に特に注意を払う必要があります;
（C）.検査室検査
1.基本的な検査室検査
基本的な検査室検査では.以下の項目をチェックします。 必ずチェックする項目。
血液検査。
尿分析と顕微鏡検査。
血液生化学：血糖値.肝機能.腎機能.血中脂質など。
2.内分泌検査
関連する検査は.患者の病歴から示唆される危険因子に従って.患者の特定の状況や地域の医療状況と合わせて選択されるべきである。
視床下部-下垂体-性腺軸機能検査。
血中テストステロン.プロラクチン（PRL）.卵胞刺激ホルモン（FSH）.黄体形成ホルモン（LH）の測定.
糖負荷試験.
甲状腺機能測定。
（D）特別な検査と評価
安全で効果的な経口薬シルデナフィル（バイアグラ）の登場以来.ほとんどの患者は特別な検査を実施する前に.第一選択治療として経口薬シルデナフィルを使用することができます。 特殊検査は.内服薬が無効で原因究明が必要な場合.血管手術が必要な場合.患者から原因究明を求められた場合.法的な交通事故評価がある場合などに行われることが多く.必要に応じて選択的に実施される。 担当医は.関連する専門家（心理.糖尿病.心臓血管など）に相談する必要があるかどうかを検討する。 特殊検査の根拠と陽性結果の意義は患者に説明されるべきであり.検査は患者の目的を十分に理解し.インフォームド・コンセントのもとに実施されるべきである。 さらに.病院の状況も考慮すべきである。 特別な検査は専門の医師が行うことが推奨される。
特殊な検査としては.
心身的要因の評価.
夜間陰茎勃起検査.
陰茎海綿体注射薬物検査.
陰茎カラードップラー超音波検査.
動的薬理学的陰茎海綿体気腹および画像検査.
陰茎動脈造影検査.
陰茎海綿体髄核検査.
神経学的検査などがあります。 検査：陰茎知覚閾値測定.陰茎海綿体反射閾値測定.陰茎海綿体筋電図.体性感覚誘発電位.括約筋筋電図など。
Ⅲ.勃起不全治療のポイント（表4）
理想的なED治療の原則：安全性.有効性.簡便性.経済性。
ED治療の選択は.個人的.文化的.倫理的.宗教的.経済的な余裕を考慮すべきである。 治療の第一歩は.患者とそのパートナーにEDと検査結果について伝え.患者とそのパートナーのニーズや好みなどを見極めることである。 EDに関連する器質的病因や心理的要因の有無を重視すべきである。 さらに.治療を開始する前に配偶者の性機能を考慮すべきである。 可能な限り.患者とその配偶者が治療法の選択に積極的に関与できるように.患者とその配偶者に適したすべての治療法とそれぞれの利点.欠点.費用について知らせるべきである。 本明細書では.利便性.可逆性.侵襲性.費用に基づく等級付けを原則とした.段階的な治療アプローチを採用する。 すべての治療法は.その有効性と安全性を判断するために.長期にわたって経過観察されるべきである。 また.新しい治療法が登場した場合には.有効性や安全性.価格比などの観点から.既存の治療法と比較検討されるべきである。
（Ⅰ）危険因子の是正と原疾患の治療
通常.直接的な治療の前に.まず修正可能な危険因子と原疾患（糖尿病.高血圧.脂質異常症など）を是正することが.患者によってはより有用である。
修正可能な危険因子には次のようなものがあります：
生活習慣と心理社会的因子。
喫煙.アルコール中毒.薬物依存などの生活習慣は適宜対処する必要があります。
心理社会的要因としては.人間関係の悪化.性知識の不足.性経験の不足.抑うつや不安などの性問題があります。
性的スキルと性医学の知識
処方薬と市販薬
特定の抗高血圧薬.抗不整脈薬.抗うつ薬.抗アンドロゲン薬.ステロイド薬などの向精神薬は勃起機能に影響を与える可能性があります。 薬の量や種類を変更することは.一部の患者には非常に有効かもしれませんが.これは主な症状を治療している医師と相談しながら対処する必要があります。
ホルモン補充療法
ホルモン補充療法は.アンドロゲン欠乏症や性腺機能低下症などのホルモン欠乏が確認された場合に適応となります。 しかし.ホルモン補充が必ずしも勃起を改善するとは限りません。 高齢者は.アンドロゲン補充療法を行う前に.直腸指診.超音波検査.血液PSA検査などで前立腺がんの兆候を徹底的に調べ.定期的にフォローアップを受ける必要があります。
(II) 性カウンセリングと性教育
性機能に影響を与える心理的要因を持つ患者には.心理性愛療法やカップル療法のような性カウンセリングと性教育を行うことができます。
（C）経口薬物療法
経口薬物療法は.非侵襲的で使いやすく.効果的で.多くの患者に受け入れられやすいという利点があり.現在.勃起不全の治療の第一選択として用いられている。 しかし.シルデナフィルは硝酸剤との併用が禁忌であるなど.いくつかの特別な禁忌に注意する必要がある。
経口薬はその作用機序によって分類することができます：
中枢性誘発剤：主に中枢神経系に作用して勃起を誘発するもので.アポモルヒネ.テストステロン製剤などがあります。
末梢性誘発剤：主に末梢に作用して勃起を誘発する。
中枢性調節剤：中枢神経系の内部環境を改善し.勃起力を高めるもので.メトセラ.フェントラミンなどがある。
末梢性調節薬：局所的・全身的な環境を改善し.勃起力を高める。シルデナフィル.メトトレキサートなど。
選択的ホスホジエステラーゼV阻害剤：
ホスホジエステラーゼV（PDE5）は.主に陰茎海綿体平滑筋に分布するホスホジエステラーゼアイソフォームであり.細胞内NO～環状グアノシン一リン酸（cGMP）のセカンドメッセンジャーを分解し.その濃度を低下させる能力があり.陰茎を弱い状態にさせる。 そのため.PDE5の活性を阻害することで.cGMPの濃度を高め.陰茎の勃起機能を高めることができます。 シルデナフィルは性的刺激がある場合にのみ有効であるが.これは性的刺激によって陰茎海綿体からのNの放出が誘導され.cGMPの生合成が促進されるためである。 シルデナフィル（バイアグラ）は選択的PDE5阻害薬であり.臨床使用において安全かつ有効であることが多くの臨床試験で証明されており.現在勃起不全の治療薬として選択されている経口薬である。 現在臨床試験中のシアリスとバルデナフィルもある。
ファイザー社が製造するシルデナフィルは.勃起不全治療薬として多くの国で承認されており.中国では2000年6月に「万愛可」の商品名で上市されました。 第II相臨床試験において.万愛可は様々な病因.程度.年齢のED患者に有効であり.臨床効率は約85％であることが示されています。 臨床的有効率は約85％である。 患者には50mgから開始し.必要に応じて100mgまたは25mgに用量を調節するよう指導すべきであるが.シルデナフィルは重度の低血圧や有害事象が起こる可能性があるため.硝酸剤との併用は禁忌であることを強調すべきである。 副作用には.一過性の頭痛.顔面紅潮.消化不良.鼻づまり.一過性の視覚異常（ホスホジエステラーゼVI型の阻害による）などがある。
アポモルヒネ塩酸塩コンテナ錠
アポモルヒネは中枢神経系のドパミンアゴニストであり.陰茎勃起機能を高めます。 ユプリマ2～3mgを性交前に舌下投与すると.通常20分で作用が発現し.勃起不全に50～60％の効果があると報告されています。 主な副作用は吐き気ですが.低用量（2mgと4mg）ではそれほど重くありません。 その他の副作用には.めまい.発汗.眠気.あくびなどがあり.約10％の症例で起こります。 まれに失神が起こる。 現在.EUではUprima（アボット社）.Ixense（武田薬品）の商品名で販売されており.国内薬（海南大華製薬）は第II相臨床観察中である。
フェントラミン
フェントラミンはαアドレナリン受容体遮断薬で.中枢と末梢に作用し.軽度から中等度のED治療に適しており.有効率は約50％と報告されている。 副作用としては.めまい.鼻づまり.頻脈などがあるが.40mgの用量であれば耐えられる。 国内でも複数の製薬会社が製造しており.相次いで発売されている。
内服薬の併用は相加・相乗効果があり.副作用が増悪する可能性があるため.有効性・安全性を十分に検討するためには.さらなる臨床経過観察が必要である。 その他の薬剤 現在.国内市場にはED治療薬として様々な漢方製剤が販売されているが.その正確な薬理機序は未だ不明であり.大規模無作為化二重盲検プラセボ対照多施設臨床試験の情報も不足している。
（D）外用薬
現在.国内で販売されているビファールという外用薬は.プロスタグランジンE1 1mgとクリーム状の特殊な経皮剤の混合物を含有し.尿道から陰茎海綿体に吸収され.陰茎海綿体平滑筋のcAMP濃度を上昇させ.陰茎の勃起を誘発します。 ビファールクリーム0.3～1.0mgを性行為の10～20分前に尿道から滴下した場合の臨床効果は約70％であることが臨床試験で証明されています。 副作用は陰茎の膨張.尿道の灼熱感などで.全身的な副作用はありません。
(E) 真空陰圧式勃起器具と狭窄リング
真空陰圧式狭窄リング器具は.薬物を使用したくない患者や薬物治療の禁忌患者に適しています。 使用する時.陰茎の根元に中空の円筒を装着して陰茎の海綿体に陰圧で血液を引き込み.陰茎の根元に輪ゴムを結んで静脈の還流を遮断して陰茎の勃起を維持します。 副作用：陰茎の痛み.しびれ.あざ.射精障害など。 長所：非侵襲的.経済的.繰り返し使用できる。 欠点：使用が面倒。
（F）陰茎海綿体薬物注射療法
1つ以上の治療の第一線の失敗.貧しい効果や患者の副作用だけでなく.患者の好みや治療の第二線として陰茎海綿体薬物注射療法の使用のため。 主な方法としては.血管作動薬を陰茎海綿体内注射して勃起を誘発し.性生活を完成させる方法があり.過去に広く行われていたが.効果にばらつきが大きく.副作用が大きく.費用が高く.治療中断率が高い。
血管作動薬は.陰茎海綿体平滑筋を直接弛緩させ.陰茎を勃起させる薬で.よく使用される薬はプロスタグランジンE1(収載薬はカベルジェクト.カイザーなど).ケシ.フェントラミンなどです。最近では.プロスタグランジンE1が多く使用され.単独または他の薬と組み合わせて投与することができ.ほとんどの患者に効果があり.安全で確実ですが.治療の中断率が高いです。
副作用としては.注射部位の痛み（約30％）.勃起異常.長期使用による海綿体線維化の可能性などがある。 勃起異常は最も重篤な合併症であるため.経験豊富な医師の指導のもとで使用する必要があり.鎌状赤血球貧血患者など勃起異常を起こしやすい患者には禁忌であるため.勃起異常を起こした場合は緊急に治療する必要がある。 この治療法の長所は.有効性.安全性.作用発現の速さなどである。 欠点としては.侵襲的な治療であること.高額であることなどが挙げられる。
（G）勃起不全の外科的治療
1.血管手術
陰茎動脈再建術と静脈結紮術を含み.一部の若年者の血管性ED治療に適しているが.手術の適応を厳密に把握する必要がある。 一般的に.これらの患者は検査を受ける必要があります。 現在.血管手術の成功率は近い将来40％から70％になると報告されているが.長期的な効果はよくない。
2.陰茎プロテーゼ移植術
陰茎プロテーゼ移植術は.陰茎海綿体に勃起器具を外科的に移植することで.陰茎の勃起を補助して性生活を完成させる半永久的な治療法であり.様々な方法で治療できなかった重度のED患者に適しています。 このような外傷性の治療法は.不可逆的な最終的な治療法の選択のため.術前に手術合併症（感染.びらん.側部損傷など）や機械的合併症を考慮するだけでなく.患者の能力も考慮する必要があり.合併症の発生率は約5％-10％です。
(H).レビューとフォローアップ
治療を受けているすべてのED患者は.定期的にレビューとフォローアップを受ける必要があります。
医師と患者のコミュニケーション.患者の不安の解消.性教育
併存疾患の治療薬の調整
他の性機能障害の発見
薬の使用状況の確認と薬の量の調整
適切な治療方法への変更。
EDに関連する他の基礎疾患を発見するための全身検査
心理社会的要因の評価。
P.S. 心血管系の危険因子を伴うED患者の治療
EDはQOLに大きな影響を与えるが.生命を脅かすものではない。 ED 患者のかなりの割合が心血管疾患を併発していることは認識されている。 性行為は興奮性の身体活動であるため.心血管系疾患を有する一部の患者には適さない。そのため.心血管系疾患を有する患者は.治療前および性機能を回復させる際に.患者の心血管系機能全般を注意深く評価する必要がある。 一般的に.患者は心血管系の状態によって低リスク患者.中リスク患者.高リスク患者に分類され.それに応じた治療が行われる。
低リスク患者と治療
低リスク患者とは.
無症状で.
心血管系の危険因子（年齢.高血圧.糖尿病.肥満.喫煙.脂質異常症）が
3つあり.
生活習慣が悪く.
高血圧がコントロールされており.
軽度／安定狭心症で.
冠動脈血行再建術が成功した後であり.
合併症がなく.
梗塞後6～8週間の患者である。 軽度の心臓弁膜症
心不全（心機能NYHAクラスI）
治療の推奨
一次治療
ED治療の第一選択
定期的な経過観察
中等度危険因子を有する患者と治療の推奨
中等度危険因子とは以下の通りである：
3つ以上の心血管疾患危険因子。 (性別を除く)
中等度/安定狭心症
2～6週間の梗塞
心不全(NYHAクラスII)
脳血管障害.末梢血管障害などの他の動脈硬化性疾患
治療の推奨
特定の心血管検査(例えば.運動負荷試験.心エコー検査)
心血管検査の結果に基づいて.患者はさらに低リスクまたは高リスクに分類される。 患者は低リスクまたは高リスクに分類され.それに従って治療される。
ハイリスク因子を持つ患者と治療の推奨
ハイリスク因子とは：
不安定狭心症
コントロールされていない高血圧
心不全（心機能NYHAクラスIII/IV）
2週間以内の梗塞（脳血管障害）
重篤な不整脈
肥大型心筋症やその他の心筋症
中等度の弁膜症
治療の推奨
患者に応じた治療を行う。 br /＞ 治療のすすめ＜br /＞ まず心血管系の治療＜br /＞ 性機能の治療は.心機能が安定し.専門家の評価を受けてから検討する。