最近発表された一連の論文によると.トリグリセリド値が高いことは.全死因死亡および冠動脈性心疾患のリスク上昇と独立して関連している。 問題は.リスクの上昇を軽減するために何をすべきかである。 最近の関連研究 3月8日付のCirculation誌に発表されたBIP研究は.冠動脈性心疾患患者15,355人を22年間追跡したデータを分析したもので.空腹時トリグリセリド値が死亡率の上昇と独立して関連していることを明らかにした。 研究者らによると.高比重リポ蛋白コレステロール（HDL-C）と非HDL-C値で補正した後でも.トリグリセリド値の上昇は死亡率と直線的に関連していた。 さらに.トリグリセリド値が正常（100〜149mg/dl）の人は.それより低い人（100〜149mg/dl）に比べて.長期追跡時の死亡リスクが68％有意に増加しており.冠動脈疾患患者におけるトリグリセリド高値の閾値の現在の定義が予想以上に高い可能性を示唆している。 3月2日付のNew England Journal of Medicine（NEJM）に掲載された2つの研究は.血漿トリグリセリド値と冠動脈性心疾患との間に因果関係があることを証明するもので.アンジオポエチン様タンパク質4（ANGPTL4）をコードする遺伝子の変異が.血漿トリグリセリド値の低値と冠動脈性心疾患の低リスクに関連することを示唆している。 ANGPTL4は.血中のトリグリセリドを分解・除去する酵素であるリポ蛋白リパーゼの阻害剤である。 を阻害する。 ヨーロッパ人の祖先を持つ約43,000人の被験者を対象とした最初の研究では.ANGPTL4変異（すなわちE40K）を持つ人は.変異のない人に比べてトリグリセリド値が13％低く.HDL-C値が7％高かった。 重要なことは.冠動脈性心疾患のリスクは.E40K変異を持つ人では持たない人に比べて19％低かったことである。 この研究ではまた.動物モデルにおいて.ANGPTL4に対するヒトモノクローナル抗体がトリグリセリド値を減少させたが.副作用も観察された。 2番目の研究では.冠動脈性心疾患患者72,868人と健常対照者120,770人を含む13,715人の遺伝子の塩基配列を決定した。 ここでも.ANGPTL4遺伝子変異を有する患者では.トリグリセリド値の低下が冠動脈性心疾患のリスク低下と関連していることが判明した。 未解決の問題 BIP研究に対して.メリーランド大学医学部のマイケル・ミラー教授は.この研究はトリグリセリド値が全死因死亡率を予測することを発見した最初の研究であるとコメントし.トリグリセリド値が100mg/dlを超えると.50mg/dl増加するごとに全死因死亡リスクは約5％から10％増加し.これは取るに足らないことではないと指摘した。 カリフォルニア大学ロサンゼルス校のKarol Watson教授とPhilipp Wiesner教授は.22年間の追跡調査により.将来的にはトリグリセリド値を患者の予後を改善するための標的として使用できる可能性が示されたとコメントしたが.利用可能なエビデンスによれば.トリグリセリド値の上昇を標的とした薬剤は心血管イベント発生率の減少に成功していない。 例えば.ACCORD試験.AIM-HIGH試験.Cardioprotection Study2などでは.スタチンによる治療が良好であった患者において.HDL-C値を上昇させ.トリグリセリド値を低下させる薬剤による有意な効果は認められなかった。 これらの研究結果は.中性脂肪低下薬がスタチン治療患者の心血管イベントを減少させるという仮説を支持するものではない。 Miller教授もこれに同意したが.これらの研究はいずれも高トリグリセリド血症を評価するようにデザインされていないため.トリグリセリド値が高く.HDL-C値が低いことが多い患者と.心血管イベントのリスクが高く薬物療法に反応する傾向があるサブグループを選別する必要があると指摘した。 真の問題は.高トリグリセリド血症の患者を対象とした臨床試験を実施した場合.トリグリセリド値を治療基準以上または以下に下げることで違いが生じることを証明できるかどうかということである。 トリグリセリド値と心血管疾患 現在.米国食品医薬品局（FDA）は.トリグリセリド値の変化は薬剤の有効性を証明するのに十分ではないとみなしており.すなわち.トリグリセリド値が500mg/dl未満の患者において心血管リスクを低下させることを示すことはできない。 コレステロール管理に関する米国の臨床ガイドラインでも.トリグリセリド値が高いスタチン治療患者に対して.従来の治療にトリグリセリド低下薬を追加することは推奨されていない。 同ガイドラインは.心血管リスク軽減の焦点は.低比重リポ蛋白コレステロールとスタチン療法に置くべきであると示唆している。 Miller教授によると.利用可能なエビデンスは一貫してトリグリセリドの上昇が心血管系リスクを増加させることを示しているが.初期の疫学ではトリグリセリドそれ自体にのみ焦点が当てられていたこともあり.これが心血管系疾患を引き起こすかどうかについては過去に論争があった。 しかし.それ自体が動脈硬化を引き起こすのではなく.むしろトリグリセリドに富んだリポ蛋白が分解されると.副産物は物質以上のものになる。 トリグリセリドレベルに関連するタンパク質ファミリー.トリグリセリドリッチリポタンパク質.トリグリセリド代謝産物はすべて心血管リスクに影響を及ぼす。 最後に.ミラー教授によれば.最適なトリグリセリド値は100mg/dl.あるいはそれ以下である可能性が高いという。 現在ミラー教授は.トリグリセリド値が200mg/dlを超える患者に対して.幅広いライフスタイルの変化を伴うアプローチで治療を行っている。 トリグリセリド値が120mg/dl.150mg/dl.180mg/dlの患者には.カロリー/炭水化物制限.減量.魚の摂取量の増加.身体活動の増加.血糖コントロールの改善を勧めている。 こうすることで.患者のトリグリセリド値はほぼ半減する。