肺がんは.現在.人類の健康を脅かす深刻な悪性疾患である。現在の肺がんの流行と人類への被害は.1980年代に世界保健機関（WHO）が行った予言を実現している。肺がんとエイズは.21世紀の人類の健康を脅かす2大疾患である」。今日に至るまで.肺がんは人間の死をもたらす悪性新生物疾患の中で.依然として第一位の殺人者である。数十年にわたる肺がんとの闘いにもかかわらず.肺がんの5年生存率はまだ15％未満であり.これは他の固形腫瘍と同様である。外科的切除は.依然として肺がんに対する最良の治療法です。しかし.臨床的に肺がんと診断された患者さんのうち.外科的切除が可能なのは25%に過ぎず.肺がん患者さんの1/4しか外科的治療で治癒する可能性がないことになる。つまり.手術で治るのは1/4.化学療法や放射線治療などの総合治療で延命やQOLの改善ができるのは3/4の肺がん患者さんということになります。このことは.臨床現場における医療技術に.多かれ少なかれ.医療従事者の不満や患者の失望をもたらすことが多い。したがって.肺癌の生存率を向上させるためには.早期発見.早期外科治療に努めることが現状では唯一の最良の方法である。
手術といえば.胸部外科医を抜きにしては語れない。優秀で経験豊富な胸部外科医は.クリニックで肺がん患者を診察する際.患者を総合的に分析するほか.その豊富な臨床経験から.患者が手術に耐えられるか.どんな手術が必要か.患者の手術リスクと予防.患者の治療への協力の誘導方法など.一連の判断に必要な感覚を形成するのである。これらの一見複雑で難解な理屈はすべて.「肺がん患者さんの外科治療を成功させる」という一つの目的のために展開されます。ネギを掘るように悪性腫瘍を完全に根絶することである。
そうした客観的な臨床に基づく診察に加え.臨床経験からくる外科医の患者さんに対する感覚も重視されます。よく言われることですが.良い外科医とは.手術ができるかできないか.どんな手術ができるかではなく.どんな患者さんを手術すべきか.どんな手術方法をとれば患者さんのためになるかを理解している人なのです。手術が決まったら.患者さんの身体状況の違いや手術方法の違いによって.周術期の準備や管理を行う必要があります。
肺癌の術前準備と管理は.他の種類の手術と同様に.術前に患者さんの身体状態を評価する必要があります。全身状態や心臓.肺.肝臓.腎臓などの重要臓器の機能状態を評価し.身体.特に重要臓器が麻酔や手術による外傷に耐えられるかどうかを評価することが含まれます。肺がんの手術を控えている患者さんにとって.胸腔を開き.肺組織の一部を切除することによる肺機能の損傷は避けられないため.肺機能の評価と維持は非常に重要です。肺切除の手術原則は.病変を最大限除去することと.肺機能を最大限保護することの2つが最大となります。
ご存知のように.人間の肺は左右5つの葉に分かれており.右肺は上・中・下の3つの葉に.左肺は上・下の2つの葉に分かれています。肺は具体的には予備機能が強く.肺機能が40％あれば人の生命は維持できる。したがって.肺機能が正常であれば.右肺全体の3葉を切除しても.2葉の肺で生命を維持できることになる。つまり.一生のうちに慢性疾患によって肺機能の60%が使われなくなったり.消耗したりする可能性があるのです。喫煙や慢性気管支炎は.慢性的に肺の機能を低下させる原因としてよく知られています。
したがって.肺を守るために.喫煙を避け.慢性気管支炎などの慢性肺疾患を予防することが必要な方法です。また.水泳.ジョギングは肺機能を良好に保つために有効な手段です。水泳の閉鎖的な空気は.肺機能の発達をより多く利用することができます。臨床的には.80歳以上の手術患者や肺組織の大部分を切除した患者の多くは.水泳が得意で水泳の練習を欠かしません。したがって.臨床的には.患者が定期的に泳いでいると答えれば.その肺機能は医師の心の中にある。
以下に.肺機能を評価するための一般的で簡単にできる検査をいくつか紹介します。
1.吹き蝋燭テスト。1メートルの距離にろうそくを灯し.患者に息を止めてろうそくを吹き出してもらうと.肺の代償機能は大丈夫で.その逆もまた大丈夫ということになる。
2.断続的に5階を登ることができない.肺の機能は大丈夫であることを示すことができれば.その逆は貧しいです。
3.毎日2/3マイルを歩くことができる.例えば自由市場へ食料品を買いに行く.学校へ小学生を迎えに行くなど.それができれば.肺の機能は大丈夫で.その逆は悪いということです。
4.息止めテスト。患者さんに深呼吸をさせて.ストップウォッチでテストします。30秒保持できれば.肺機能は問題ないことを意味します。45秒以上.肺機能補正が良好であることを示す。
入院して術前準備に入るとき.喫煙と痰の排泄を避けることは必要な準備手順であり.手術の一日前の夜に痰の排泄量を測定することができます。また.100ml以上であれば.医療スタッフの指導のもと.呼吸法を行い.深い胸式呼吸と腹式呼吸を行う必要があります。胸式呼吸は主に肋間筋の能動的な動きによって行われる。腹式呼吸は.主に横隔膜の能動的な動きによって行われます。もう一つは咳をする運動で.特に座ったり寝たりして咳をすることです。信じられないかもしれませんが.多くの人は積極的に咳をしているわけではありません。咳の動作は.喉頭から発せられる咳の音だけでなく.咽頭.肋間筋.腹筋.横隔膜の共同運動によって行われます。
術後のケア
1. 姿勢のケア 術後患者が覚醒する前に.窒息や嘔吐物や分泌物の吸引による誤嚥性肺炎の合併を避けるために.頭を横に傾けた除細動の体位を与える。患者が完全に覚醒し.バイタルサインが安定した後.ベッドの頭部を30°～45°高くした横臥位を与える。この体位は横隔膜を下降させ.肺活量を増加させることができる。痰の排出が容易になり.肺感染や無気肺の発生を抑えることができる。傷口の緊張を緩和し.痛みを軽減し.呼吸を容易にする。
2. バイタルサインの観察：心臓のモニターを行い.患者の呼吸.血圧.脈拍.酸素飽和度.体温の変化を適時に観察し.記録を残し.異常があれば医師に知らせ.医師が適宜対処できるよう支援する。2.酸素吸入：肺葉切除.肺分割切除の患者には3リットル/分の酸素吸入を行い.肺全摘の患者には4～6リットル/分の酸素吸入を行う。
3.輸液の注意：肺全摘の患者は.片方の肺を切除すると.ガス交換のために血液はすべて残った肺に流れ.心臓と肺に過負荷がかかる。手術後.過剰かつ急速な輸液により心不全や肺水腫を誘発しないよう.輸液を厳密に管理する必要がある。肺全摘後の患者の総摂取量は24時間で2000mlを超えないようにし.高齢者やもともと心臓病のある患者には特に注意し.輸液量は100ml/hを超えないようにします。
4.胸部閉鎖式ドレナージのケア。
(1)閉鎖式胸腔ドレナージを維持し.接合部は滅菌生理食塩水500mlを入れた水封瓶をしっかりと固定し.長いドレナージチューブを2-3cm沈め.水封瓶は胸の下に位置するようにします。
ウォーターシールボトルの接合部は.上流の感染を防ぐために滅菌ガーゼで包む。ドレナージチューブは.空気が入らないように止血鉗子でクランプしておく。ドレナージチューブがドレナージボトルにしっかりと密着し.空気が漏れないように注意する。
(2) ドレナージが妨げられないようにする。身体保護活動中の圧迫.折れ.ねじれ.外れを防ぐため.ドレナージチューブは適切な長さを保つ。全身麻酔から覚醒した後.30～45度の横臥位をとり.寝返りの際は患側を使い.胸腔内の液の排出を促進させる。患者に咳を促し.胸腔内液の排出を促進し.肺の再開通を促す。血栓や膿で内腔がふさがらないように.30～60分ごとにドレナージチューブを下向きに絞り.開通状態を保つ。
(3) 排液の量.色.性状を観察し.最初の5時間は1時間ごと.その後は8時間ごと.または必要に応じて排液流量を記録する。正常な排液量は.最初の2時間で約100～300ml.24時間で約500mlで.排液の色は最初の8時間で血性.その後は淡紅色で凝固しにくい。排液量が多く.色が鮮やかな赤色や暗赤色で.粘性が高く凝固しやすい場合は.胸腔内の活発な出血が疑われるので.速やかに医師に連絡して対策を講じる必要がある[2]。
(4) 抜管の適応と注意点.抜管は.8時間以内の排液が50ml以下で.ガスの排出がなく.聴診で明確な呼吸音があり.水封瓶の液の変動が小さいかない場合.患者の状態.X線.肺再張力が良好なことと合わせて行うことができます。患者に深く吸入してもらい.それを保持したまま.チューブ内腔を引き抜く。抜管後24時間以内に胸苦しさ.息苦しさ.呼吸困難.気胸.皮下気腫があるかどうか観察することに注意する。局所の血液や滲出液の有無を観察する。変化があれば.速やかに医師に申し出て治療を受ける。
(5) 術後の疼痛ケア 患者や家族に疼痛の原因.期間.治療ケア策を説明し.患者の不安を取り除き.情緒を安定させる。快適な臥床姿勢をとるよう援助し.定期的に調整する。また.呼吸訓練や効果的な咳をするよう援助する。外部からの有害な刺激を避け.静かで快適な睡眠環境を患者に提供する。胸部閉鎖式ドレナージを適切に固定し.引きつるような痛みを防止する。患者の痛みを観察し.痛みを正しく評価し.必要に応じて医師の処方による鎮静剤.鎮痛剤を使用する。音楽を聴く.マッサージをするなどの方法で.患者の気をそらし.痛みに対する感受性を低下させるよう.患者や家族に指導する。
(6) 術後の活動に関する指導 早期活動の重要性を患者に伝え.患者の状態に応じて適切な活動計画を患者と家族で考え.持久力の回復を促進させる。術後1日目には.手術側の腕を上げる.回す.肩や腕を上げる.回すなどのベッド上での活動を行うよう指示し.患側の胸壁の可動性を高め.胸膜リンパの還流を促進し.胸水の吸収を促進させることができる。術後二日目に.ベッドの端に太いロープを結び.患者はロープを引っ張って自分で座る練習をし.肺活量を増やすことができます。高齢者や虚弱な患者には.術後できるだけ早く下肢マッサージを行い.下肢の血液循環を促進し.肺塞栓症を予防する必要があります。閉鎖式胸腔ドレナージチューブを抜去した後は.自由にベッドから起き上がり.徐々に活動量を増やしていく。
(7) 呼吸機能訓練の指導
(1）術後1日目.まず腹式呼吸を行う。つまり.息を吸うときに腹部を上げ.息を吐くときにゆっくり引っ込め.胸部外科の切開部の刺激を軽減することができる。
術後1～2日目.腹式呼吸の後.胸式呼吸を追加することができます。胸郭のリズミカルな拡張と弛緩を通じて.血液循環を改善し.組織の癒着と傷の皮膚の締め付けを防ぎ.傷の治癒を促します。
③局所呼吸の体操 上記の体操の後.違和感なく行う。両手で肺葉切除部をしっかり押さえ.吸気時に押さえた部分を膨らませ.押さえた方の手は徐々に圧力を弱め.吸気終了時に2～3秒保持し.その後.息を吐きます。この運動は.残った肺を膨らませて空洞を埋め.手術後に残った空洞や二次感染を避けることができ.また局所外傷の痛みも和らげることができます。
(8) 食事指導：手術後の初日は半流動食を食べ.2-3日後に徐々に普通食に移行していきます。食事の回数に注意し.卵.牛乳.野菜.果物など高カロリー.高タンパク.高ビタミンに富んだ食事を摂る。食べ物の誤吸入による咳や肺炎を防ぐため.ゆっくり食べるようにしましょう。
5.退院時の指導
(1) 生活指導：規則正しい生活.仕事と休息.食事衛生に注意し.過食を避け.禁酒.禁煙し.快適な気分を保つ。
(2)レビュー 術後の患者さんは定期的に見直す必要があり.通常3-6ヶ月に一度.放射線治療や化学療法が必要かどうか判断します。