肺がんは.依然として世界のがん死亡者数の第1位である。かつて私たちは肺がん治療について何も知らなかったが.過去数十年の科学的研究開発を通じて.肺がんの治療と管理のパラダイムは劇的に変化し.進歩した。巨視的治療から微視的治療へ.放射線治療から標的治療へ.そして免疫療法へ。今日は.この記事を通して.1973年から2016年までの43年間の肺がん治療の発展を振り返ってみましょう。 肺がんの早期検診：マクロからミクロへ 国立がん研究センターは.2000年に「四半期ごとの喀痰細胞診検診」と「年1回の胸部X線検診」のどちらの方法で肺がんを早期に発見して肺がんの死亡率を下げるかを検討する無作為化試験を企画し.この2つの早期検診では生存期間は延びるが肺がん死亡率を下げることができないことが判明しました。 2001年には.胸部低線量CT（コンピュータ断層撮影）により.小さな肺結節の発見率が向上し.早期検診を受けた患者さんの5年生存率が非常に高いことが報告されました。その後.National LungScreeningTrial（NLST）により.低線量CT検査はX線検診と比較して肺がん死亡率を20％減少させることが実証されました。 また.近年では.喀痰.血液.気管支ブラシ.呼気ガスを用いた早期肺がん検診や肺結節の確認により.様々な分子・細胞学的解析が可能となり.疫学のみならず.染色体変化.遺伝子発現.マイクロRNA発現.揮発性有機化合物の分析により肺がんの進化前段階の把握ができるようになりました。 予防のために 1964年.米国外科医総監は.喫煙と肺がんには明確な関係があり.人々は喫煙を控えるべきであるという報告書を発表した。喫煙の肺がんへの害はよく知られています。喫煙者の肺がん発生率は年々増加し.手術後の肺がん再発率は年2％近い割合で増加しています。近年.非喫煙者の肺がん発生率は増加していますが.喫煙歴のある人の肺がん発生率はまだ10％高いのです。 ドール教授が1976年に発表した研究；肺がん有病率：持続喫煙者＞30歳までに禁煙した人＞未喫煙者であり.早期（特に30歳以前）に禁煙することが重要である。また.肺がんと診断された患者さんで喫煙している人は.適時禁煙することで生存期間が有意に延長します。禁煙は唯一の効果的な介入方法として知られています。近年.前臨床試験でイロプロストが肺がん予防に有効であることが示されました。この薬剤は.第II相試験で気管支異型性過形成を改善することが示された唯一の薬剤です。現在.肺癌を試験エンドポイントとした長期試験が進行中であり.肺癌化学予防に対するイロプロストの有効性を評価する。 病理学的病期分類。第8版が熱い 国際肺癌学会は今年.肺癌の病理学的病期分類を改善した。例えば.従来の気管支肺胞がんは.in situ腺がん.浸潤性がん.微小浸潤性がんに分類されるようになった。国際肺癌学会は.旧来のTNM病期分類基準を改訂し.TNM病期分類基準第8版を発表し.2017年1月1日から施行されました。病期分類がより詳細になり.ステージの異なる患者さんの予後がより明確になり.より良い治療法の選択に役立っています。 手術：継続的な進歩 胸腔鏡手術の応用：術後疼痛の軽減.セグメント切除やウェッジ切除：小結節切除の成功率の向上.雅子さんはロボット手術技術の使用を開発.PK従来の胸腔鏡手術：有効性の幾何学.結果が明らかになることを期待します。 放射線治療：新しい適応.新しいツール IIIA/N2期肺がんに対する放射線治療：早期肺がんでは.術後の放射線治療は有害な影響を与えることがあり.IIIA/N2期肺がん患者では有益であることがある。新しい放射線治療技術により.この段階での毒性は減少しており.IIIA/N2期の肺がん患者の多くは.外科的化学療法放射線治療の3重療法のアプローチで良好な結果を得ることができる。 定位放射線治療（SBRT）。微小病変に対するSBRTの効果は外科的切除と同等であるため.SBRTは微小病変の外科的切除の代替となり.また緩和治療にも使用できる。現在.寡小転移性疾患の治療に対するSBRTの使用を検討する臨床試験が進行中である。さらに.脳定位放射線治療は脳転移の治療によく用いられ.全脳放射線治療と比較して生存期間を延長し.放射線治療関連の副作用を軽減することができる。 化学療法 NSCLCとSCLC 化学療法は.進行性小細胞肺がん（SCLC）患者の生存期間を有意に延長させた最初の治療法である。1980年代以降.エトポシドと白金製剤の2剤併用療法がSCLCの標準治療となっており.3剤併用療法よりも有効で毒性も低い。 限局期SCLCでは.胸部放射線と化学療法の併用は.放射線または化学療法を単独で適用するよりも優れている。1日1回70Gyの放射線治療は1日2回45Gyの放射線治療より効果が低く.化学療法と放射線治療の併用は順次治療より優れている。 広範なステージのSCLCでは.化学療法が奏効した患者の化学療法後の胸部放射線療法はより良い結果を得ることができるが.まだ標準治療になっておらず.他のランダム化試験で証明する必要がある。 限局期または進行期SCLCのいずれに対しても.導入化学療法後の予防的頭部放射線治療は.脳転移の発生率を低下させ.生存期間を延長することができ.中枢神経系の副作用の発生率を低下させるために.放射線治療の総量を25Gyと推奨している。 非小細胞肺がん（NSCLC）を対象とした既存の研究では.白金製剤を用いた2剤併用化学療法は.プラセボや単剤化学療法よりも有効であり.白金クラスによる効果の差はないことが示されています。また.腺癌ではpemetrexedが.扁平上皮癌ではgemcitabineがより有利に治療できることが示された。 標的治療：肺がん治療の新たな戦場 1. 抗血管新生療法 1次治療.2次治療では.抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬ベバシズマブや抗血管内皮増殖因子受容体（VEGFR）薬ラモルトマブを化学療法と併用することで全生存期間を延長することが可能である。 非扁平上皮癌では効果が低いベバシズマブ.化学療法との併用は非扁平上皮癌患者の生存率を向上させなかった。抗VEGFR薬と複数のチロシンキナーゼ阻害薬（TKI）を併せ持つNedanibは.二次化学療法レジメンとの併用で非扁平上皮癌患者の生存期間を延長することができます。 2. EGFR変異 EGFRチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）であるゲフィチニブとエルロチニブは.少数の患者の有効性において劇的なブレークスルーを達成した。EGFR変異を有するNSCLC患者において.3種類のEGFRTKI（ゲフィチニブ.エルロチニブ.アファチニブ）とプラチナベースの化学療法の有効性を比較した結果。 EGFRTKIは.EGFR変異NSCLCの第一選択治療として化学療法に勝っています（高いORR.長いPFS.低い毒性.より良い生存の質）。残念ながら.すべての肺がんは最終的に腫瘍の進行をきたし.その多くは変異抵抗性によるものであるため.肺がんはまだ治癒可能な病気ではありません。耐性の50～60％はT790M遺伝子座変異を有する患者であり.第3世代TKIであるオセルチニブは.T790M変異によりエルロチニブやゲフィチニブに耐性を示した後のORRを改善できる。したがって.1次標的療法の失敗後にオセルチニブを使用するかどうかを決める場合 2次治療を行う場合.患者はT790M変異を知る必要があり.発生すれば.患者がオセルチニブに切り替えればいいのだ。 3.ALK遺伝子変異 NSCLCにおけるALK遺伝子変異の割合は約3％～5％である。クリゾチニブはALK陽性がん患者さんの治療に最も有効な薬剤であり.服用前にALK遺伝子検査を行う必要があります。このタイプの患者さんでは.ORRが約50％に達し.化学療法と比較してより長いPFSを得ることができます。4.その他 ALK遺伝子変異の他に.肺がん患者はROS1.MET.BRAF（V600E）.HER2.RET遺伝子変異を有する場合があり.上記の遺伝子を標的とした薬剤はまだ臨床試験中であり.中国ではリストアップされていない。PD-L1）または細胞傷害性Tリンパ球関連抗原4（CTLA-4）を標的として免疫抑制を行い.抗腫瘍効果を発揮させる。FDAは.抗PD-1抗体であるニボルマブとペムブロリズマブをNSCLCのセカンドライン治療薬として承認しています。第2相臨床試験では.アテゾリズマブやデュルバルマブなどの抗PD-L1抗体がドセタキセルよりも有効であることがわかっており.この2剤の効果については第3相臨床試験が進行しています。