側頭葉てんかんの定位と側方化における頭蓋内電極長距離記録の応用を検討し.その臨床的価値を評価すること。方法：頭蓋内電極により局在化した側頭葉てんかん患者60名で.電極の種類は硬膜下ストリップ.柵状電極.深部電極.手術方法は頭蓋穿孔電極埋込術.定位深部電極埋込術.骨片開頭術電極埋込術を行った。結果 前頭葉-側頭葉皮質電極34個.前頭葉-側頭葉-後頭葉接合部電極7個.側頭葉皮質二重電極7個.側頭葉皮質電極と組み合わせた深部電極7個.前側頭葉-後頭葉接合部電極3個.フェネトレーション電極と組み合わせたストリップ電極2個が移植された。手術方法は.前側頭葉切除術50例.前頭葉てんかん原性病巣複合切除術7例.脳梁複合切除術1例.後側頭葉新皮質病巣切除術と海馬amygdala切除術併用2例であった。結論 頭蓋内電極長距離記録は有効な検査法であり，非侵襲的評価法では局在化・側方化が困難な側頭葉てんかんに適用可能な重要な局在化ツールである． 側頭葉てんかん（TLE）は.てんかんの中でも特に頻度が高く.その手術の有効性が認められています。てんかん原性焦点の位置と側方性を決定することは.外科的治療の前提条件であり.鍵である。頭蓋内電極長距離ビデオ脳波計（IVEEG）は.てんかん手術における重要な術前評価法であり.てんかん原性病巣の位置と側方性にかけがえのない価値を有している[1-3]。 対象および方法 1.一般データ 2006年1月から2010年10月までに.北京天壇病院で側頭葉てんかんまたは多巣性てんかんだが側頭葉てんかんが主な患者（手術対象）156人がIVEEGによって確認された。年齢層は9歳から50歳で.平均は24.5±9.7歳であった。病歴は1～40年で，平均は(13.1±8.6)年であった．頭蓋内電極は左側13例，右側16例，両側31例に装着された．発作形態は単純部分発作，複雑部分発作，全般発作に続発する複雑部分発作，全般発作，複数の発作を同時に起こすものであった．すべての患者は術前に1〜2回以上の長距離頭皮ビデオ脳波（sVEEG）検査を受けていた。24名の患者にはMRI異常がなく，36名の患者には側頭角拡大，海馬硬化，皮質萎縮，軟化，くも膜嚢胞，脈絡膜裂孔嚢胞などのMRI陽性所見があった．20名の患者にはPET（陽電子放射断層撮影）検査.13名の患者には脳磁図（MEG）検査が行われた。一部の患者にはMRS（磁気共鳴分光法）検査などが行われた。 インクルージョン基準［3-4］。IVEEG は.発作症状.MRI.sVEEG などの非侵襲的検査のデータが矛盾し.てんかん原性焦点の局在と側方化が困難な患者に使用された。 (4）多巣性てんかんを除く複雑な発作形態を有し.局在化・側方固定が困難な患者さん。 3. 頭蓋内電極の選択と埋込方法 [1,3,5]: まず.患者の発作形態とsVEEG.MRI.PET.MEGなどの非侵襲的検査の結果によって.てんかん原性病巣の範囲を最初に決定し.評価結果によって頭蓋内電極埋込部位と埋込タイプを選択し.外科的切開部をデザインします。(1) 皮質電極の埋め込みが困難な場合の選択（図1）：埋め込み部位により.頭蓋骨ドリルや骨片開頭術を選択し.硬膜下ストリップ電極や柵状電極を埋め込みます。例えば.前頭葉-側頭葉皮質電極移植.前頭葉-前頭葉-側頭葉-後頭葉接合部皮質電極移植など。（2）側方位置が困難な方には.両側定位深部電極移植を選択します（図2）：局所麻酔下で定位ヘッドフレーム（レクセル）を取り付け.MRIスキャンし.手術計画システムに画像を送信します。深部電極植え込みと同時に両側側頭葉の電極を設置する。あるいは.両側の側頭葉の電極を植え込むこともできるが.両側対称に配置し.電極の前接点が側頭葉の床に接するようにしなければならない。 4. 術後の脳波モニタリングと手術 術後は全例病棟に戻り.長距離VEEGモニタリングを行い.EMSデジタルビデオ脳波モニタリングシステムを用いて発作およびインターイクタル脳波を記録し.記録された発作形態が患者の平常時の発作と一致するかどうかを判定した。 結果 1．頭蓋内電極の種類 60例中.前頭葉-側頭葉電極植え込み34例（片側21例.両側13例）.前頭葉-側頭葉-後頭葉接合部電極植え込み7例（片側5例.両側2例）.深部電極と側頭葉電極併用7例.側頭葉電極併用7例（片側前頭葉電極併用3例.側頭葉-後頭葉接合部電極併用1例含む）.であった。前側頭後頭ジャンクション電極植え込み3例（片側1例.両側2例）.ストリップ電極植え込みフェネトレーテッド電極植え込み併用2例。 術中脳波モニタリングで広範なスパイクを認めた症例には，必要に応じて微弱電流熱焼灼を同時に行うことができた。 合併症 術後脳浮腫による骨フラップによる減圧術1例.頭蓋内出血による血腫除去＋骨フラップによる減圧術1例が施行された。 4. 病理検査：60例中2例が結節性細胞性グリオーマ.1例は放射線壊死を示すガンマナイフ治療例.残り57例の病理は内側側頭葉てんかんの病態と一致した。 考察 TLEは側頭葉に由来するてんかんであり.単純部分発作.複雑部分発作.二次性全般化発作を特徴とし.手術はTLEの重要な治療法の一つである。典型的なTLEの発作は.腹部上昇感.デジャヴ.恐怖や幻臭の発現などの前兆に始まり.徐動.注視.中咽頭自動症.同側手足自動症（手探りなど）などが起こります。約半数は二次性全般性強直間代性発作を起こし.発作の後期には眠気や見当識障害を伴う。MRIでは海馬の萎縮と側頭角の拡大.PETでは発作時の代謝低下.MRSでは同側の神経細胞マーカーN-hexylaspartate（NAA）の信号減少が認められます。しかし.上記の症状が非典型的であったり.スパイクの範囲が広くて脳波が定位できなかったり.他の部分のてんかんの症状が複合していたり.複数の発作形態がある場合は.非侵襲的検査法だけでは定位が難しく.侵襲的検査法.すなわち頭蓋内電極の埋め込みが必要になる。 sVEEGは頭蓋骨や頭皮の伝導媒質の影響を受けるため.てんかん放電のおおよその範囲しかわからないが.IVEEGは発作発生時の脳波信号をほぼ無干渉で正確かつ鮮明に記録できるため[6].IVEEGはてんかんの起源を決定する重要な方法であり.てんかん発生巣の位置や側面化の精度を大幅に向上させることが可能である。IVEEGの適用にあたっては.患者さんによって臨床発作症状.画像所見.電気生理学的所見が異なるため.総合的に判断し.状況に応じて頭蓋内電極の種類や留置方法を個別化することが必要です。 まず.局在化できないてんかん.特に多巣性てんかんに対しては.第I相評価の結果に応じて電極の種類や植え込み部位を選択する必要があります。発作が複雑部分発作の症状を示し.MRIの側頭葉に異常がなく.脳波が片側の前頭葉と側頭部のスパイク波放電を示し.非侵襲的評価法では前頭葉由来か側頭部由来かの判断が困難な場合.このグループの21例では.頭蓋骨ドリルで前頭葉方向と側頭葉前方向にそれぞれ皮質片電極をつけて片側前頭葉-側頭部電極植立が選択された。両側前頭葉-側頭葉のスパイク波放電に対しては.両側前頭葉-側頭葉電極の埋め込み.このグループでは13例であった。同様に.脳波で側頭・後頭部スパイク放電が見られた場合.片側前側頭-側頭-後頭接合部電極を選択して植え込み（このグループ1例）.両側前側頭-側頭-後頭接合部放電の場合.両側電極を選択して植え込んだ（このグループ2例）。また.スパイク波の範囲が広く.脳波で片側の前頭・側頭・後頭部接合部放電を認めた場合は.片側の前頭・側頭・後頭部接合部電極の埋め込みを選択し（本グループ5例）.両側の放電を認めた場合は両側の電極の埋め込みを選択した（本グループ2例）。 次に.MRIで海馬の硬化性変化と脳波モニターの結果が一致しない.MRIは陰性だがVEEGで両側側頭葉スパイクを示すなど.側方固定ができないTLEに対しては.海馬深部電極植え込みと側頭葉皮質電極植え込みを併用することである。
片側性の内側側頭葉てんかんでは.手術が有効であり.優先されるべきです。しかし.両側独立起源の側頭葉てんかんでは.患者の状態に応じて手術の可否や手術方法を慎重に決定する必要があります[10-11]。側頭葉てんかんの放電は.ほとんどが同側の前頭葉と側頭葉内に伝達されますが.時には同側の大脳皮質を経由せずに.背側海馬連合を介して対側の海馬構造に直接伝達されることがあります [4,12]。両側側頭葉の異常てんかん様放電は.臨床で最も頻繁に遭遇するタイプのてんかんの1つである。このグループでは.側頭葉皮質電極と組み合わせた深部電極を7例.側頭葉皮質二重電極を7例植え込んだ（前頭葉単体電極植え込みと組み合わせた3例.片側側頭後頭連合電極植え込みと組み合わせた1例も含む）。 頭蓋穿孔の部位を設計する際には.切除手術の切開を考慮する必要がある。手術当日または翌日に頭蓋CT検査を行い.電極の位置を決定し.頭蓋内出血の有無を把握する。正・側頭蓋X線平行撮影を一部の患者さんで行っています。 このグループの患者における手術アプローチについては，由来が片側である場合，あるいは両側由来であるにもかかわらず片側が優位である場合に，このグループの50例（83％）で片側側頭葉前部切除術が行われた．TLEに前頭葉てんかん原性病巣を合併した症例では，術中脳波から前頭葉てんかん原性病巣と前側頭葉切除術を併用した症例は7例（12％）であった．このグループの1例では，IVEEGで両側前頭葉と両側頭部にスパイクを認めたが，左側頭部に優位を示し，臨床症状は対側への急速な広がりを示し，転倒発作を起こしたため，前側頭葉切除術と合わせて胼胝切除術を施行した（2％）。このグループの2例では，IVEEGで後側頭葉由来を示したが，発作時に腹部上昇感などの内側側頭葉の発作症状を示し，側頭・後頭部新皮質焦点切除術とともに海馬部分切除術が行われた（3％）． 頭蓋内電極留置の合併症として，Tanriverdiら[13]は491例で感染1.8％，頭蓋内出血0.8％の確率，Van Gompelら[5]は198例で感染5例，血腫6例（3.0%）を報告している。このうち.脳浮腫に対してデブリドマン減圧術が1例.頭蓋内出血に対して血腫除去＋デブリドマン減圧術が1例行われ.致命的な症例はなかったという。残りの57例の病理所見は，術後病理所見が結節性細胞グリオーマであった2例と放射線壊死を示すガンマナイフ治療を受けた1例を除き，内側側頭葉てんかんの発現と一致した。 結論として.非侵襲的な術前評価法ではてんかん原性焦点の特定が困難な場合.IVEEGは必要な選択肢のひとつである。しかし.IVEEGは侵襲的な検査法であり.すべての脳組織を無制限にカバーすることはできないため.非侵襲的検査の情報を慎重に解析し.正しい頭蓋内電極の留置位置を選択することが非常に重要である。現在の技術状況では.IVEEGは依然としてかけがえのない応用価値を有しており.適切に応用することで患者さんに利益をもたらすことができます。IVEEG の有効性は.導入技術の成熟と検出方法の継続的な進歩により.さらに向上するものと考えら れる。