浸潤性膀胱癌（MIBC）に対する治療のゴールドスタンダードは.根治的な膀胱全摘術である。しかし.根治的膀胱全摘術には.まだいくつかの大きな問題点があります。
1.膀胱は尿を貯め.空にする役割を担う臓器であり.他の体の組織や臓器ではその機能を代替することができない。
2.根治的膀胱摘出術は.より複雑な手技と術後合併症を伴う大手術であり（周術期死亡率1.5～4.2%.合併症率58～67%）.すべての患者が耐えられるとは限らないのです。
3.使用する技術的手段にかかわらず.大多数の患者は根治的膀胱摘出術後に性機能の影響を受ける。
4.転用方法にかかわらず.QOLの低下（ストーマケア.定期的な排尿.血液検査など）を伴い.本人の尊厳にも関わるため.通常排尿ができなくなったときだけ寂しくなる。
これらの問題を解決するにはどうしたらよいのでしょうか。
外科的外傷の軽減と全人的治療が有効です! 腫瘍は全身疾患である」という考えが.より多くの研究によって確認され.より多くの人々に理解されるようになったため.MIBCにおける統合治療（手術と放射線治療.標的治療.免疫療法などの併用）の適用も増えてきています。以上のことから.身体的に根治的膀胱切除術に耐えられない筋層浸潤性膀胱癌の患者さんや根治的膀胱切除術を受けたくない患者さんに対して.膀胱温存併用療法も徐々に行われるようになってきています。
筋層浸潤性膀胱癌ではリンパ節転移の割合が高いため.膀胱温存療法の対象となる患者さんは慎重に選択する必要があり.腫瘍の性質や浸潤深度を総合的に判断し.膀胱温存術を適切に選択した上で.術後の化学療法や放射線療法を補完し.術後のフォローを密にして必要に応じて救済的に膀胱切除術を行う必要があるのだそうです。膀胱温存が最も適しているのは.膀胱頂部および/または前壁に位置し膀胱頚部から離れている単一の原発性小型腫瘍.切除面の基底部および辺縁部生検が陰性.Tisおよび表在性腫瘍の既往を除く臨床病期T2-3.関連する上部尿路合併症がない患者.この基準を満たすMIBCは5％未満となる。筋層浸潤性膀胱癌における膀胱温存の手術法としては.経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBt）と膀胱部分切除術の2つの選択肢がある。膀胱温存の筋層浸潤性膀胱癌患者の大半は.経尿道的に腫瘍を切除することが可能である。しかし.一部の患者には膀胱部分切除術を考慮すべきである：膀胱憩室内.尿管開口部周辺に腫瘍がある患者.経尿道的手術の盲点領域に腫瘍がある患者.重度の尿道狭窄と切断のメタフェース耐性を有する患者.上部尿路液と骨盤リンパ節腫脹を示唆する術前画像を有する患者などである。手術は.腫瘍を最大限に切除するように行う必要があります。最近では.T2期の患者に対して.初回TURBT後4～6週間以内にTURBTを繰り返し.化学療法と放射線療法を併用することで.膀胱を温存できることが示唆されている。
膀胱温存の一般的な特徴としては
1.初回TURBTで腫瘍を最大限に切除し.病期を明確にする。
2.放射線治療を同時に行い.化学療法はシスプラチン（DDP）.5-FU.アドリアマイシンを基本とした併用療法を主に選択する。
3.放射線治療後に膀胱鏡検査で効果を確認し.不成功の場合は根治的膀胱摘出術に移行する。膀胱温存総合治療法では.TURBTを正確かつ徹底的に行うことが成功の鍵であり.膀胱鏡下で見える腫瘍はできるだけすべて切除して.より正確な病理学的病期分類を得る必要があります。すべての治療が終了し完全寛解を達成した患者のフォローアップでは.孤立性表層病変が見つかった場合でもTURBTを行い.膀胱をできる限り温存することが可能である。
膀胱温存のための現在の治療法は以下の通りです。
1. TURBT単独。腫瘍が表層筋層に限局しており.腫瘍の基底部生検が陰性である少数の患者さんにのみ使用できます。一方，T3期の腫瘍では，TUR手術のみでは完全切除は不可能である。したがって.特別な事情がない限り.純粋な根治的TURBt手術はMIBCの治療に用いるべきではない。
2.TURBTと外部照射療法の併用：主に根治的膀胱癌手術に適さない患者や化学療法に耐えられない患者が対象です。このグループの5年生存率は30～60％で.腫瘍特異的生存率は20～50％です。
化学療法3サイクル後.膀胱鏡検査と生検で再評価し.残存病変がなければ.残存病変の可能性にも注意を払い.病変が残っている場合は.サルベージ膀胱全摘術を実施する。
4.TURBTに放射線治療と化学療法を併用：放射線治療とシスプラチンベースの同期化学療法（放射線増感剤としての併用）は.筋肉浸潤膀胱癌の膀胱温存療法として現在最も多く.最も研究されている治療方法である。完全なTURBT後.40Gyの外部照射（多くの場合4照射野）を行い；そしてシスプラチンベースの同期化学療法を1週目と4週目に2サイクル投与する。これらの導入治療後.内視鏡評価を繰り返し.膀胱鏡検査で腫瘍が認められず.細胞診および生検が陰性であれば.25Gyの連結外部照射放射線治療とシスプラチンベースの化学療法を1サイクル追加する。最大TURBT後の膀胱温存を伴う放射線治療増感レジメンは.現在すべてシスプラチン（クラス2A推奨）.シスプラチン＋5-FU（クラス2A推奨）.5-FU＋マイトマイシン（クラス2A推奨）.シスプラチン＋パクリタキセル（クラス2B推奨）.低用量ゲムシタビン（クラス2B推奨）であり.いずれも検討されています。最大限の経尿道的除電を行った後.シスプラチンベースの化学療法と放射線療法を併用すると.完全寛解率は60％～80％.40％～45％の患者で4～5年間無傷の膀胱を維持し.長期生存率は50～60％（根治的膀胱切除術と同等）である。併用療法が無効な場合は.早期の根治的膀胱摘出術が推奨されます。
5. 膀胱部分切除術と化学療法併用。膀胱部分切除術の適応は.固形がん.原発がん.in situを認めず.尿管移植を必要としない2cmの手術縁を確保できる場合。筋層浸潤性膀胱癌のうち.膀胱部分切除術で治癒するのは5％未満である。膀胱全摘術は約27%の患者さんで回避することができます。
単一の治療で理想的な膀胱温存を達成することは難しいため.現在.膀胱温存は手術.化学療法.放射線療法の3つの組み合わせで治療されている。この治療法の選択には.より良い治療結果を得るために.適応を厳格に管理し.患者さんのコンプライアンスを良好にする必要があります。TURBTの後にシスプラチンベースの化学療法と放射線療法を行うことで.60～80%の治療効果が得られることが研究により示されていますが.患者を厳密にモニターし.治療レジメンを適時に調節する必要があります。
根治的膀胱摘出術では.患者の全5年生存率は54.5％から68％.10年生存率は66％である。しかし.その代償は膀胱を失うことでした。膀胱温存併用療法を行った筋層浸潤性膀胱癌患者の全5年生存率は45％～73％（根治的膀胱切除術と同等）.全10年生存率は29％～49％であり.膀胱を温存しQOLが向上し.腫瘍再発しても救済手術の機会があるというメリットがあります。
したがって.根治的膀胱全摘除術は現時点ではMIBCの治療のゴールドスタンダードであるが.包括的膀胱温存療法はMIBCの管理における位置づけに値すると結論づけることができる。膀胱温存療法を成功させるには.放射線治療医.腫瘍医.泌尿器科医を含む経験豊富な集学的治療チームが必要であり.患者は浸潤性再発の場合には膀胱切除術だけでなく生涯にわたる膀胱鏡によるフォローアップを受ける覚悟が必要である。病勢進行や病勢転移のリスクは避けられず.それに伴う経済的負担も大きくなるため.患者さんは十分な情報を得た上で.長所と短所を組み合わせ.自ら選択する必要があるのです。