いわゆる膣式手術とは.膣を自然の空洞として手術を行うことである
1.膣式子宮全摘出術
2.膣式子宮筋腫
3.膣式子宮亜全摘出術
4.膣式広汎子宮全摘出術
5.膣式広汎子宮頸部切除術
6.膣式遺残子宮全摘出術
子宮全摘出術は婦人科手術の中で最も一般的である。
現在.
腹式子宮全摘術.
腟式子宮全摘術.
腹腔鏡下子宮全摘術.
腹腔鏡補助下腟式子宮全摘術が一般的に行われている。
各手術には限界.利点.欠点があり.患者によって適している方法が異なります。
個人に合わせた治療が提唱されている
患者の手術法を選択する際には.患者が安全に耐えられ.外科医の能力の範囲内で.より効果的で侵襲の少ない治療法を選択することが重要である。 有効性を度外視してやみくもに「低侵襲」を追求するのではな い。 低侵襲手術の不適切な処置が.時に大規模な外傷を引き起こすことにもなりかねないからだ。
手術の成功は25％が手術手技.75％が手術判断に基づく。
個別治療の条件
古い格言に「道具がハンマーしかないときは.どんな問題も釘に見える」というものがあります。 医師として問題を解決する方法は1つしかなく.それだけでは十分ではありません。 個別の治療について話すだけでは不十分なのだ。
それぞれの患者にとって最善の治療計画は.その患者固有の状況に基づいています。 筋腫の大きさ.位置.数.臨床症状.年齢.妊孕性要件.併存疾患.患者さんの希望などです。医師はこれらを総合的に分析し.患者さんにとって最適な治療計画を立てる必要があります。
経腹的子宮全摘術と経膣的子宮全摘術の比較
どちらの手術にも利点と欠点があります。 腹式子宮全摘術の利点は.術野が比較的広く.長年にわたり産婦人科医に広く使用され.親しまれてきた手術法であることです。
経腟式子宮全摘術の利点
1.経腟式子宮全摘術では.腹膜が最小限の範囲で開腹され.腸への障害が最小限であり.術後の腸閉塞の発生率は経腹式子宮全摘術よりもはるかに低い。
2.経腟式子宮全摘術は.創感染や不快感などの腹部切開による合併症を回避でき.患者も腹部の瘢痕がないことに満足する。 また.腹部の切開を避けることで.麻酔の深さや長さを減らすことができます。
手術の侵襲が少ないため.患者は術後早く床につくことができ.より良いケアができる。 介護の必要性も減り.腸の機能も早く回復し.食事も早くとれるようになり.点滴による水分補給の回数も減ります。 術後の感染率は経腹的子宮全摘術の半分程度で.術後の抗生物質の必要性も減り.術後の鎮痛剤の塗布も減り.入院期間も短くなります。
4.癒着は経膣的子宮全摘術後の方が少ない。
5.高齢者や合併症のある患者は経腟式子宮全摘術によく耐える。
6.過度の肥満は経腟式子宮全摘術や経腹式子宮全摘術の技術的難易度を高めるが.経腟式子宮全摘術の難易度は低い。
7.経腟式子宮全摘術は.腟壁弛緩の修復と同時に行うことができる。 しかし.改善法の適応は子宮の大きさによって制限されるものではない。 当科で摘出した最大の子宮は2600グラムであった。
2.手術方法は簡単で.大多数の患者が簡単にマスターできる。
3.特別な器具は必要なく.投資も必要ない
1.子宮頸部が付着している膣壁粘膜を円周方向に切開する
2.膀胱を押し上げ.子宮膀胱腹膜反転部に到達する
3.後ドームを開き.腹腔内に進入する
4.主仙靭帯を剪断する
5.主靭帯の切断端（頭頂組織）を押し上げる。 子宮動脈を露出させる
6.子宮動脈をクランプし.縫合し.切断する。
7.子宮動脈の切断端を.広靭帯の無血管領域上に押し上げる
8.広靭帯の前葉と後葉を十分に切り開く
9.子宮が大きすぎて直接外に出せない場合は.子宮を切り刻んで少しずつ取り出すことができる。
10.子宮を取り出し.両側の子宮角を切断し.切断した両端を二重に縫合する
11.止血を確認し.両側の子宮動脈をもう一度縫合する。
12.切断した膣端を縫合する
切断した膣端を縫合する
なぜ出血せずに主仙靭帯をほどくことができるのか？
切断した膣端を縫合する3大メリット
1.腹膜化
2.止血
3.膣脱の予防。
手術中の注意点
1.膀胱を押し上げる際.必ず両側の膀胱頸靭帯を切断し.尿管を押し出せるようにする。
2.子宮後円蓋を開くときは位置に注意する。
3.止血は完全であるべきで.子宮動脈を再び結紮するときは.縫合するよりも結紮するほうがよい。
4.広靭帯の前葉と後葉は十分に切る。
5.膣の切断端の縫合はあまり密にしない。
1.子宮筋腫と腺筋腫の位置を術前に知っておくことは.手術中の操作に有益である。
2.子宮頸部は汚染を減らすために最初に切除することができる。
3.分割して切る。
4.子宮角の片側を剥離する。
陰性子宮筋腫核出術
現在.一般的な子宮筋腫核出術の手術方法
1.腹式子宮筋腫核出術：多発性子宮筋腫や大きな子宮筋腫の患者に適している。
2.陰型筋腫摘出術：子宮下部付近に筋腫がある患者.特に子宮頸部筋腫に適しています。 子宮筋腫は単発性または多発性であるが.子宮の片側の壁（前壁または後壁）に存在する。 粘膜下筋腫のサイズが大きいもの（子宮鏡手術に比較的時間がかかり.困難な患者）。
3.子宮鏡下筋腫核出術：粘膜下筋腫の場合。
4.腹腔鏡下筋腫核出術：子宮体部筋腫.子宮底筋腫.漿膜下筋腫.単発筋腫に最適。
腹腔鏡.子宮鏡.経膣.経腹式子宮筋腫摘出術の比較
4つの方法にはそれぞれ長所と短所があります
腹式子宮筋腫摘出術
経腹式子宮筋腫摘出術は.子宮筋腫の位置.大きさ.数などの制限を受けず.手術視野が広いため.患者仲間に広く受け入れられています。 しかし.低侵襲手術ではないので.術後の痛みは他の3つの方法より重く.回復時間も長くなります。
腹腔鏡下筋腫核出術
腹腔鏡下手術は器具に依存する手術で.子宮底にある筋腫.漿膜下筋腫.漿膜下に突出した間質性筋腫に最も適しています。 筋腫の大きさは10cm以下が望ましく.執刀医の手術能力や技術にもよりますが.筋腫の数は多すぎない方がよいでしょう。
経膣的筋腫核出術
経膣的筋腫核出術は.子宮筋腫が子宮壁の片側（前方または後方）にあり.孤立性で.子宮下部や子宮頸部で最も摘出しやすい場合に行われます。 この術式は.最初の2つの術式と比較してクラスⅡの術式であり.術後感染の可能性が相対的に高くなるため.術前に膣を十分に準備する必要がある。 経膣的粘膜下筋腫除去法は.子宮頸管に近い筋腫や小葉化した筋腫にも適している。 この手術では子宮頸管が損傷するため.子供を産む必要がなくなった患者を選ぶのがよい。 または子宮筋腫が子宮頸管を拡張している患者
子宮鏡下筋腫核出術
子宮鏡下筋腫核出術も器具に依存する手術であり.粘膜下筋腫の除去にのみ使用されます。
陰性筋腫核出術の方法
1.術前に筋腫の位置と数を明確にする
2.前方筋腫の場合は前腟壁を縦切開し.後方筋腫の場合は後腟窿を横切開する
3.子宮を温存するため.子宮壁の損傷をできるだけ少なくし.子宮壁を切開して筋腫核を露出させ.筋腫を引っ張りながら徐々に分割し.子宮を娩出する。
4.子宮の傷は丁寧に縫合し.死腔を残さず.術後の反応を抑える。
5.術後ドレナージチューブは留置する
6.術中・術後は子宮緊張剤を使用する。
粘膜下筋腫陰影切除術
1.前腟壁の粘膜層を切開する。 膀胱を押し上げます。 腹膜は開かなくてもよい。
2.子宮頸管の前壁を縦に切開し.上端が子宮内膜口を超えるようにします。
3.子宮筋腫を鉗子でひねって摘出するか.筋腫をバラバラに摘出する
4.子宮切開の縫合を中断する。
5.膣粘膜を縫合する。
子宮亜全摘術
子宮亜全摘術を行う最も一般的な理由は.手術のリスクを減らしたいという希望です。 子宮頸部病変のない若年または高齢の患者に適応される。 利点は.膣の上端を支える解剖学的構造が温存されるため.尿路損傷の可能性が低くなることである。 欠点は.子宮摘出後の子宮頸部のリンパ還流がある程度影響されることで.既存の子宮頸部の炎症状態を悪化させる可能性があり.子宮頸癌の発生を予防できないことである。 この手術は当科ではほとんど行われていない。
膣尖の仙骨靭帯吊り上げ術
重度の子宮脱.子宮摘出後の膣尖脱に適応があります。 術後の再発を抑えることができます。
仙棘靭帯は骨盤の後半分に位置し.一定で強く.膣と傍直腸領域からはっきりと触知できるため.膣切端の吊り上げに強固で信頼できる土台となります。
手術方法
1.脱出した子宮を切除した後.または脱出した膣の先端を開いた後.膣後壁の右側の腹膜を直腸の右側で上方に切断し.直腸を左側に押し出す。
2.仙棘靭帯が露出し.仙棘靭帯を手で押すと右下肢がわずかに揺れることがある。
3.膣切株を吊り下げるために.吸収性縫合糸を指の指示で仙棘靭帯に装着します。 縫合糸を吊り下げた後.張力をかけて縫合糸を引っ張ると.右下肢のわずかな揺れが確認できる。
4.膣の修復が完了したら.糸を膣の先端の右側に縫い付けます。 結び目は糸をしっかり引っ張るようにする。