肝細胞癌の治療は手術が望ましいのですが.ほとんどの患者さんは診断時にすでに中・後期であり.手術の機会を奪われることが多く.統計によると手術に適した患者さんは20％程度と言われています。したがって.非外科的治療を積極的に採用すべきであり.これにより.かなりの数の患者の症状を軽減し.生活の質を向上させ.生存期間を延長させることができると考えられます。
(i) 局所焼灼療法。
局所焼灼療法は.物理的または化学的な方法で腫瘍組織を直接死滅させる治療法の一種で.医療画像技術の誘導により腫瘍を狙い.その位置を特定するものです。主にラジオ波焼灼術（RFA）.マイクロ波焼灼術（MWA）.冷凍アブレーション.高出力集束超音波焼灼術（HIFU）.無水エタノール注入術（PEI）などがあり.低侵襲で安全.簡単で複数回の施行が可能です。画像誘導技術としてはUS.CT.MRIがあり.治療ルートとしては経皮的.経腹腔鏡手術.経開腹手術があります。
1. 適応症と禁忌
(1) 適応症 通常.最大径5cm以下の単一腫瘍に適用される。または.腫瘍数3個以下.最大径3cm以下で.血管.胆管.隣接臓器への浸潤および遠隔転移のないものである。肝機能はChild-Pugh AまたはBに分類されるか.内科的肝臓治療で標準が達成される。外科的切除が不可能な直径5cmを超える単発腫瘍や最大直径3cmを超える多発腫瘍に対して.緩和的包括治療の一環として局所焼灼術を行うこともあるが.厳密な管理が必要である。
(2) 禁忌
(i)巨大腫瘍またはびまん性肝細胞癌。
(門脈から二次分岐がん血栓症.肝静脈がん血栓症.隣接臓器浸潤.遠隔転移を併発するもの ②門脈から二次分岐がん血栓症.肝静脈がん血栓症を併発するもの
肝臓の臓器表面に位置する腫瘍で.1/3 以上が露出しているもの ③肝臓の臓器表面に位置する腫瘍で.1/3 以上が露出しているもの。
肝機能分類がChild-Pugh grade C で.肝庇護治療により改善できないもの。
治療前1か月以内に食道胃底部静脈瘤破裂出血を起こしたもの。
(vi) 矯正不能な凝固機能障害及び明らかな血液の異常があり.著しい出血傾向があるもの。
(vii) 悪性液体を伴う難治性大量腹水があるもの。
(八 活発な感染症.特に胆管系等の炎症が合併しているもの。
(⑨) 肝臓.腎臓.心臓.肺.脳等の重要な臓器の機能不全。
意識障害.治療への協力が得られないもの ⑩臓器移植が困難なもの。
一方，第一肝門部腫瘍は相対的禁忌，胆嚢，胃腸，横隔膜に近い腫瘍や肝腹膜からの突出は経皮的穿刺ルートの相対的禁忌，肝外転移を伴う肝内病変は絶対禁忌とはせず，局所病変の進展抑制のために局所アブレーション治療も検討できることがある。
2. 一般的な焼灼手段の選択と適用
(1) ラジオ波焼灼術（RFA）。肝臓癌の低侵襲治療の代表的な治療モードで.最も広く使われている熱焼灼法です。その利点は.操作が便利で.開腹手術を避け.入院期間が短く.効果が正確で.費用が比較的安いことです。小型の肝細胞がん患者に対して.RFAの長期有効性は肝移植や肝切除と同等であり.TAE/TACE治療単独より優れています。RFAは無水エタノール注入と比較して.根治率が高く.必要な治療回数が少なく.3～5cmの腫瘍では長期生存率が高いという大きな利点があります。
RFA治療の本質は.腫瘍全体を正確に不活性化し.正常肝組織の損傷を最小限に抑えることであり.そのためには腫瘍の浸潤範囲とサテライト病巣の確認が前提となる。そのため.治療前の精密な画像診断が非常に重視され.RFA治療のガイドとしては超音波診断が推奨されています。近年.超音波検査（CEUS）が重要な役割を果たしている。CEUSは.腫瘍の実際の大きさと形態を確認し.腫瘍の浸潤範囲を明確にし.顕微鏡的な肝細胞癌とサテライト病巣を検出し.腫瘍を不活性化するアブレーションプロトコルを開発するための信頼できる基準ベースを提供するのに役立っている。心横隔膜面.胃腸部.胆嚢.肝門部などの周辺部の腫瘍は安全性が十分でなく.合併症が起こりやすい。5cmを超える腫瘍では.RFAでは根治的な効果が得られにくい.小さなサテライト病巣を見逃しやすく.再発率が高い.RFAでは転移の制御が難しく.針路転移.穿刺による周辺臓器の障害.肝癌の誘発破裂などの問題がある。
(2) マイクロ波焼灼術（MWA）：中国でよく使われている熱焼灼法で.局所効果.合併症率.長期生存率においてRFAと大きな差はない。現在では.MWA法は腫瘍を一度に不活性化することも可能である。血液供給が豊富な腫瘍の場合.腫瘍を不活性化する前に.まず凝固で主な絨毛血管を遮断することができ.効果を高めることができる。温度モニタリングシステムを構築することで.有効熱領域範囲を調節し.凝固効果を確保することができる。
(3)無水エタノール注入法（PEI）。直径≦3cmの小型肝細胞癌や再発小型肝細胞癌の治療に適している。3cmを超える肝細胞がんや手術に適さない再発病巣に対しては.緩和治療の役割も果たすことができる。臨床的には.一部のがん病巣は肝門部.胆嚢.消化管組織に近く.熱焼灼治療（RFAやMWA）は容易に損傷を与える可能性があります。この場合.PEIやPEIと熱焼灼の併用は合併症を防ぐために検討することができます。
RFAとMWAはともに熱効果により局所の腫瘍細胞を壊死させるが.MWAはより多くのエネルギーを導入し.より広い範囲を切除することができるが.局所効果.合併症.生存率の点では両者に大きな差はない。アブレーション治療後は定期的に病変の壊死状態を観察し.残存病変がある場合は積極的に治療し.アブレーション治療の効果を高める必要があります。
3. 基本的な技術的要件
(1)特に強調したいのは.手術担当医が厳しい訓練を受け.細心の注意を払って責任を負うことである。治療前に.患者の全身状態.疾患.腫瘍の生物学的挙動（実現可能性と効果の予測.治療と複合治療の方策とステップの決定）.画像検査を十分かつ適切に評価し.腫瘍のサイズ.浸潤範囲.部位に応じて完全な治療計画および戦略を立て.十分な安全範囲を確保すること (1) 1回で.できるだけコンフォーマルで完全なアブレーション治療が得られるようにすること。
(2) 治療の安全性.正確性.有効性を確保するために.手術の誘導や治療過程の監視に適した画像技術の選択を重視する。
(3) 総肝管や左右の肝管からの腫瘍の距離は5mm以上とし，5cmを超える病変に対しては切除療法単独は推奨されない。多発性病変や大きな腫瘍に対しては.患者の肝機能に応じて.前治療の肝動脈化学塞栓療法（TACEまたはTAE）＋ラジオ波治療の組み合わせがラジオ波治療単独より有意に良好である。
(4) アブレーションの範囲は.「安全なマージン」を確保し.腫瘍を完全に死滅させるために.傍癌組織を5mm程度含むことを目標とする。境界が不明瞭で形状が不規則な浸潤・転移性癌巣に対しては.隣接する肝組織や構造的条件が許す限り.切除範囲を拡大することが推奨される。血液供給が豊富な腫瘍では.不活性化効果を高めるために.切除前に凝固して主な栄養膜の血液供給を遮断することも検討できる。
(5) 局所的な有効性を評価する標準的な方法は，切除後約1ヶ月と治療後1ヶ月の肝臓の第3段階のCT/MRIスキャンまたは超音波検査を検討して，切除の有効性を評価することである。アブレーションの効果は.以下のように分類されます。完全奏効（CR）：CT/MRI検査または超音波検査による経過観察後.腫瘍の部位が低輝度（超音波で高輝度）であり.動脈相に増強が認められない場合 ②不完全奏効（ICR）：CT/MRI検査または超音波検査による経過観察後.腫瘍の部位が低輝度である場合。(不完全焼灼（ICR）：3回のCT/MRI検査または超音波検査によるフォローアップ後に腫瘍病巣の動脈相に限局した増強があり.腫瘍の残存が示唆される場合。治療後に腫瘍が残存している場合は.再度アブレーション治療を行うことができる。2回アブレーションを行っても腫瘍が残存している場合は.アブレーション治療失敗とみなし.アブレーション治療を中止し.他の治療法を行うべきである。
(6) 適切な包括的治療計画と科学的かつ合理的な経過観察が必要である。治療後は定期的に経過観察を行い，局所再発病変や新たな肝内病変の可能性を早期に発見し，低侵襲で簡便な経皮的アブレーションの利点を生かし，繰り返し行うことで効果的に腫瘍の進行を抑制すること。
4. 肝細胞癌≦5cmに対する切除療法と手術の選択。
現在.肝細胞癌≦5cmに対して.手術と経皮的アブレーションのどちらを優先すべきか.臨床的に論争があります。いくつかのプロスペクティブ・ランダマイズコントロール研究およびレトロスペクティブ比較研究の結果から.局所アブレーション治療（主にRFAとMWA）は小型肝細胞癌に対して外科的切除と同様の長期生存率を達成できることが示されている。しかし.両者を比較すると.外科的切除には経験の蓄積.高い有病率と低い再発率.同一解剖学的領域内の複数の病巣.微小病巣および癌血栓を切除できる利点があり.経皮的局所アブレーションには低い合併症率.迅速回復および短い在院期間が存在する。2つの無作為化比較試験では.アブレーションと外科的切除の間に生存率の有意差は認められなかったが.無腫瘍生存期間（DFS）と再発率の点では手術が有利であることが示されている。
臨床現場では.患者さんの体調や肝機能.腫瘍の大きさや数.位置.装置の技術力.患者さんの希望などを十分に考慮した上で.適切な初期治療法を選択する必要があります。
通常.解剖学的肝切除に耐えられる患者さんであれば.対応する肝分割や肝葉の微小転移を同時に除去でき.術後の再発を効果的に予防できる外科的切除を優先すべきと考えられています。したがって.5cm以下の肝細胞がんでは.依然として外科的治療が第一選択となります。局所外科治療とアブレーション治療の両方の適応を満たす5cm以下の肝細胞がんでは.可能な限り外科治療を行うべきであり.局所アブレーションは外科切除に加えて別の治療選択肢となり得る。異なる部位に2～3個のがん病巣があり.肝機能が不良で切除できないもの（肝機能Child-PughグレードB.肝保護療法後グレードBまでのものを含む）には.局所焼灼療法を考慮することができます。深在性または中心型の3cm以下の肝細胞がんに対しては.局所焼灼療法は外科的切除の効果を得ることができ.低侵襲治療のもとで根治的切除を得ることができるため.優先して行うことができます。3-5cmの肝細胞癌の場合.適切な器具針を選択し.合理的な切除技術を習得し.一定の治療経験を蓄積することにより.治療効果を向上させることができます。一般に.ほとんどの患者は局所切除後に包括的な補助療法を採用する必要があると考えられている。
局所焼灼療法と肝移植や解剖学的肝切除を比較した研究データは不足しています。より大きな肝細胞癌（5cm以上）に対しては.多点切除や分割切除.開腹切除や腹腔鏡切除が可能かどうか.参考となる十分な根拠に基づく医学的根拠も不足しており.推奨されないとされています。