大血管や左心房に浸潤した局所進行非小細胞肺癌の組織病期はT4と定義され.外科的切除率は低く.保存的治療では5年生存率は20％以下と言われています。しかし.遠隔転移のない一部の患者さんでは.手術を中心とした総合治療により長期生存率が向上し.現在では拡大切除による治療がほとんど提唱されています。今回.当院で手術治療を行った心臓や大血管に浸潤した局所進行肺癌32例の臨床データをレトロスペクティブに解析し.以下のように報告内容をまとめました。 対象および方法 I. 研究対象 2005年2月から2010年6月までに当科で心房または大血管部分切除術を行った局所進行肺癌（T4N0 -N2M0）32例のレトロスペクティブサマリーを行った。症例は男性27例.女性5例であった。年齢は48歳から73歳で.中央値は58歳であった。上大静脈と胸骨静脈への浸潤は5例，肺動脈本幹への浸潤は4例，左心房への浸潤は23例であった。左全肺と左房の部分切除13例，左全肺と肺動脈幹の部分切除4例，右全肺と左房の部分切除9例（うち2例は体外循環の補助あり）であった。右肺中葉・下葉・左心房の一部切除1例.右肺上葉・上大静脈の一部切除（人工血管置換術）3例.上大静脈修復術2例。病理学的病期分類：扁平上皮癌25例，腺癌5例，大細胞癌2例。脳MRI.骨シンチ.腹部超音波検査により遠隔転移例を除外した。 手術方法 1．左肺動脈および肺動脈幹の根元に浸潤している腫瘍に対しては.肺門前面と横隔神経との間で心膜を縦に切開し.肺動脈と心膜の返り襞を先に上方に分離して左肺動脈と肺動脈幹の一部を遊離し.遊離範囲は腫瘍端から 1.5cm 以上になるようにする。肺動脈幹を直径1/2以下の非侵襲性湾曲血管クランプでクランプし.気道抵抗.酸素飽和度.血圧.心拍数の変化を観察する。1.左肺動脈と肺動脈幹の一部を腫瘍の縁から5mmで切断し.切断端を連続縫合で無傷に修復した。 2.上大静脈切除と人工血管置換術 右上肺切除術は後側切開で行った（図1）。左右の胸骨静脈と上大静脈は完全に剥離された。Y字型の人工血管を用い.近位端は右心房付近で上大静脈と吻合し.遠位端は左右の宿直静脈と吻合した。上大静脈の切除はできるだけ前処置を行い.血管ブロック時間を短くした。左大静脈-右心房シャントと左右の大静脈ブロックを別々に行う方法を採用しています。 左心房への対応は.まず左心房壁を4-0プロレン糸で縫合・結紮し.腫瘍から1cmのところで湾曲した血管鉗子でクランプし.腫瘍端から5mmを切除し.破端は連続縫合で損傷なく補修し.切断した左心房口の両端がずれないように左心房壁を約1/2に切断し.縫合しながら左心房壁を一部切断する方法を採った。その後.残りの部分を切断し.縫合した。 4.体外循環の確立 右中心肺癌の2例では.腫瘍が下肺静脈に沿って左心房内に2cm突出し.左心房の広い範囲に浸潤していた。 結果 この32例のグループにおいて.手術の成功率は100％であり.手術による死亡や重篤な合併症はなかった。術後の病理検査では.気管支.血管.心房切片に腫瘍の残存がないことが報告された。術後病理検査のTNMステージ。T4N0M0が3例.T4N1M0が11例.T4N2M0が18例であった。手術合併症の発生率は10.67％（3/32例）.主に不整脈であった。生存期間中央値：15ヵ月.T4N0-N1M0は19ヵ月.T4M2MOは10ヵ月であった。3年生存率は46.15％（6/13例）。1例は5年間無腫瘍生存。 考察 外科的に治療される肺癌の大半は中・進行癌であり.手術では胸腔郭清による腫瘍摘出ができない可能性がしばしばある。ここ10数年.手術技術の進歩に伴い.従来は手術療法に適さないとされていた局所進行のIIIA期.IIIB期の非小細胞肺がんも.拡大手術で腫瘍を完全に摘出し.臨床症状を根本的に改善.消失させ.患者さんの生存の質を向上させることができるようになりました。ordulaらは.局所進行非小細胞肺がん89例の完全切除率38.2％.5年生存率46.2％と報告している。Lorenzoらは上大静脈に浸潤した非小細胞肺癌25例を報告し.全例に腫瘍切除と上大静脈切除に人工血管再造設または修復を行い.腫瘍完全切除例では5年生存率が36％であったと報告している。Kenjiらは.局所進行非小細胞肺がんにおいて縦隔リンパ節転移の有無が予後に大きく影響することを報告した。5年生存率は.縦隔リンパ節転移ありの症例で6.6％.縦隔リンパ節転移陰性で36％であった。……高橋らは.縦隔臓器に浸潤した肺癌に対する拡大手術49例をまとめ.5年生存率は腫瘍完全切除例で18.3％.不完全切除例で0％であったとした。 拡大手術は局所根治切除が可能であり.その臨床効果や生存率は内科的治療よりも優れており.多くの患者は手術後短期的に良好なだけでなく.長期的にも良好な結果を得ている。そのため.局所進行非小細胞肺がんに対する拡大切除術は.外科医に徐々に受け入れられています。しかし.左房拡大や肺動脈幹切除を伴う肺全摘術は難しい手術であり.術後の合併症の発生率も高くなります。そのため.術前にCT検査や強化検査により.腫瘍と肺動脈.左心房の関係を正確に判断する必要があります。 例えば縦隔鏡や経気管支縦隔リンパ節生検は実施可能であり.縦隔リンパ節転移を有する症例の5年生存率は明らかに低下するので.慎重に選択する必要がある。 手術方法は.術中探査の結果.ほぼ決定される。肺動脈部分切除の場合.左肺動脈を処理する前に肺静脈と気管支を切断して閉鎖する必要がある。多くの場合.腫瘍と血管クランプの距離が小さいので.腫瘍をきれいに切るのは技術的に難しいが.血管クランプが滑り落ちないように残存血管壁を多く残すことも考慮する必要がある。 そこで.縫合しながら切断する方法を採用した。まず.4-0プロレン糸で血管壁を縫合・結紮し.切断した血管口の両端が滑り落ちないように.血管を約1/2に部分切断し.連続縫合で血管の切断部を縫合した。そして最後に.血管の残りの部分を切断し.腫瘍と肺組織を切除し.血管の切り株を連続縫合糸で閉じます。左心房肺静脈を処置する前に.肺動脈と気管支も切離し.閉鎖する必要がある。心膜は横隔神経より1.0cm手前で縦に切開し.肺幹の上縁まで.下肺静脈の面まで下降させる。心嚢液の貯留が過剰な場合は.ゆっくりと心嚢液を放出させる。心膜内圧が急激に低下して心停止を誘発するのを防ぐため.吸引器を心膜腔に直接挿入しない。側壁クランプで左心房壁を深くクランプし.縫合しながら切断する方法をとるようにする。当院の2例では.腫瘍は左心房.右心房.心房中隔に浸潤していました。体外循環下で左右の心房と心房中隔の一部を切除し.腫瘍を完全に摘出した。右心房切開部を連続縫合で閉鎖後.左心房を自家心膜片で修復し.手術は成功した。肺静脈根と左心房を遊離させる際.血圧心拍数に多少の影響があります。遊離が困難で.心房壁の浸潤が広範囲で.側壁クランプが危険な場合は.できるだけ早期に体外循環を確立し.体外循環下で腫瘍を摘出し.心房壁を自家心膜片で修復する。 この患者は.症状の緩和を強く望んで来院した。当院の観察によると.拡大切除手術後.臨床症状は基本的に消失し.患者のQOLは著しく改善した。大多数の患者さんが大変満足されました。これは.次のステップである治療継続のための条件づくりでもあります。局所進行肺がん患者に対して.左房部分切除や肺動脈幹部分切除などの拡大切除手術による治療は.外科的切除率を高め.患者の臨床症状を改善するだけでなく.生存率を高め.進行肺がんを総合的に治療するための条件を整えているのです。