肝細胞癌の局所焼灼療法に関する仕様書（ガイドライン）その3．
開腹肝癌に対する局所焼灼療法の仕様（案）
(中国医学会超音波医学分科会インターベンショナル超音波グループ.2011年7月.王岳華.陳敏華執筆） 首都医科大学宣武病院一般外科 王岳華
序文：（共通点）
原発性肝細胞癌（以下.肝癌）は.中国でよく見られる悪性腫瘍である。かつては手術が肝癌の治癒を期待できる唯一の治療法でしたが.肝癌の多くは肝炎や肝硬変などの重い肝疾患を伴うため.全体の外科的切除率は15％程度にとどまっています。外科的切除に適さない肝臓がんに対しては.高周波焼灼術に代表される局所切除・破壊の研究がこの20年で台頭し.肝臓がんの治療に積極的な役割を果たし.より高い効果を上げています。局所焼灼治療には.経皮的.経腹腔鏡的.経開腹手術的の3つのルートがあります。それぞれのルートにおける局所焼灼療法の適応・禁忌.手術手技の仕様.治療予後は.共通の特徴もあれば多くの相違点もある。それらを明確に表現するために，異なるルートによる肝癌の局所焼灼療法の仕様（ガイドライン）を大まかに計画し，個別に策定し，独立した章として設定した。
I. 一般的な技術的説明（技術的導入.原理.分類）
1.1
局所焼灼療法技術（共通点）
高周波焼灼術に代表される局所焼灼療法は.画像誘導技術により腫瘍を標的として位置決めし.物理的・化学的手法により選択的に腫瘍壊死を誘導するものである。画像誘導技術には超音波.CT.MRIなどがあり.治療ルートには経皮的.経腹腔鏡的.経開腹手術などがあります。ラジオ波焼灼療法の特徴は.第一に腫瘍に直接作用するため.効率がよく.迅速であること.第二に治療範囲が腫瘍とその周辺組織に限られるため.身体への影響が少なく.繰り返し適用できることである。この10数年.局所焼灼療法は急速な発展を遂げ.特に小型肝細胞癌の治療において.高周波焼灼療法の効果は外科的切除と同等であるため.外科的切除以外の小型肝細胞癌の局所根治治療の一つと考えられています。
1.2
局所焼灼療法の原理と分類（共通点）
腫瘍の壊死は.特定の化学物質を腫瘍に直接接触させたり.温度を変化させたりすることで達成されます。局所焼灼療法は.原理によって化学的焼灼療法と物理的焼灼療法に分類される。化学的切除とは.化学的手法（無水アルコール.酢酸などの化学物質を病巣に注入すること）により局所組織細胞の脱水.壊死.分解を行い.腫瘍病巣を不活性化することを目的とするもので.経皮酢酸注入（PAI）などがある。物理的焼灼療法とは.局所組織を加熱したり凍結させたりして腫瘍病巣を不活性化する治療法で.主にラジオ波焼灼療法（RFA）.マイクロ波凝固療法（MCT）.冷凍アブレーション.高密度焦点式超音波（HFE）などがあります。 高密度焦点式超音波（HIFU）等
focused ultrasound (HIFU).レーザーアブレーション治療など。本仕様書の以下の部分は.マイクロ波による硬化に適した高周波焼灼療法を代表とし.他の局所焼灼治療法の参考とすることが可能である。
1.3 肝細胞癌に対するラジオ波焼灼療法の治療経路の選択（共通性）について
ラジオ波焼灼療法の様々なルートにはそれぞれの特徴.メリット.デメリットがあるため.ラジオ波焼灼療法のルート選択の原則は.安全性.有効性.複合治療性を考慮し.様々なルートの長所を生かすことである。一般的に経皮的ラジオ波焼灼術は.最大径≦5cmの肝臓の単一腫瘍；または最大径≦3cmの腫瘍の数≦3個に使用されます。経腹腔鏡下ラジオ波焼灼術は.肝包皮下.胆嚢.胃腸などに隣接する腫瘍.超音波・CTではっきりしない腫瘍.経皮的穿刺が困難な腫瘍に適しています。開腹ラジオ波焼灼療法は.上記2つの方法が困難な腫瘍や.外科的な探査で切除不能と判断された腫瘍.補助手術に適しています。胆嚢.消化管.胆管.横隔膜に隣接する腫瘍.肺門部や肝下部腹膜に位置する腫瘍などのハイリスク部位の腫瘍に対しては.隣接臓器を隔離し保護するために.できるだけ開腹手術で直視下（一部経腹腔鏡下でも可）に切除を行うことが必要である。様々なルートでのラジオ波焼灼術の具体的な適応と禁忌は.各項目の関連する詳細を参照する必要がある。
1.4 開腹肝癌のラジオ波焼灼術の特徴
開腹手術では.主病巣.周囲の亜病巣.肝周囲の浸潤・転移を総合的に観察することができ.術中超音波検査では.術前画像診断では発見できない小さな病巣も発見することができます。開腹ラジオ波焼灼術は.肝臓の原発巣や大きな腫瘍の切除を同時に行うことができ.腫瘍壊死の程度を高めるために肝門脈血流遮断を行うことができる。横隔膜や胃腸などの重要な臓器に隣接する腫瘍の場合.肝臓を十分に遊離してガーゼパッドで隔離し.隣接臓器に偶発的な損傷を与えないようにすることができる。凝固機能が低下し出血しやすい患者さんには.効果的に出血をコントロールすることができます。肝細胞癌のラジオ波焼灼術と同時に.腫瘍に隣接する胆嚢や胆嚢結石のある胆嚢を摘出することができる。開腹しての肝細胞癌のラジオ波焼灼術は.腫瘍の完全切除率を向上させ.局所再発率を低下させることができます。
開腹肝癌に対するラジオ波焼灼療法の選択（治療目的および原則.適応および禁忌）
2.1
治療目的（共通点）
肝細胞癌に対するラジオ波焼灼療法は，外科的切除に適さない肝細胞癌に対する局所治療法から，外科的切除が可能なものに対する代替治療法，あるいは肝切除の補助治療として発展し，外科的治療技術の延長線上にある治療方法である。ラジオ波焼灼療法の治療目的は，根治的治療の条件を満たすものには根治的な腫瘍切除を行い，そうでないものには緩和的な治療を行うことである。
2.2 治療原理（共通点）
ラジオ波焼灼療法の基本原則は.以下のような安全で効果的な複合的治療にこだわることである。
(1) 高周波治療前に患者の状態や腫瘍の生物学的挙動を十分に評価し.高周波焼灼療法の実施可能性や効果を予測し.治療や併用治療の手段・段階を決定すること。
(2) 治療前の十分な画像評価.腫瘍の浸潤範囲や部位に応じた治療計画・戦略の策定.十分な安全域の確保.可能な限り1回でコンフォーマルかつ完全な切除治療が得られること。
(3) 適切な画像誘導経路を選択し.治療過程をモニタリングする。
(4) 適切な包括的治療計画と科学的かつ合理的な経過観察計画。
2.3 開腹肝癌に対するラジオ波焼灼療法の適応と禁忌
2.3.1 適用範囲
(1) 肝細胞癌切除後.腫瘍切片に癌細胞が残存していることが疑われる者に対し.残存肝部に対して局所焼灼療法を行うことができる。
(2) 主病巣を切除した後.術中超音波検査で見つかった肝臓の残存病巣に対して局所焼灼治療を行うことができ.残存がんを減少させて治療をより完全なものとするだけでなく.正常な肝臓組織を最大限に温存することができる。
(3)外科的探針で腫瘍が切除できないもの.または術前に手術不能と評価され.経皮的穿刺や腹腔鏡下ラジオ波焼灼術に適さないもの。
(4) 術前に外科的切除が可能と評価されたが.外科的切除の代替手段を受け入れる意思がなく.経皮的穿刺又は経腹腔鏡的ラジオ波焼灼術が適さない患者。
(5) 肝切除術後に再発した肝細胞癌であって.再肝切開術に適さず.かつ.経皮的穿刺又は経腹腔鏡下ラジオ波焼灼術に適さないもの。
(6) 切除不能な巨大肝細胞癌に対しては.塞栓化学療法後に肝動脈カニュレーションを併用し.局所焼灼術を行うこと。
2.3.2 患者の一般的条件
肝切除術の一般的な条件は同じである。
(1) 心臓.肺.腎臓等の重要臓器に重大な器質的病変がなく.全身状態が良好であること。
(2) 肝機能が正常.あるいは軽度の機能障害のみで.肝機能等級がA等級.あるいは肝機能等級がB等級で.短期の肝保護治療により肝機能がA等級に回復する（Child-Pugh 肝機能等級）。
(3) 肝予備機能（ICGR15 など）が基本的に正常範囲内である。
2.3.3 腫瘍の局所状態
外科的肝切除の要件を参考に.ラジオ波焼灼術後の残存肝機能の予備能を満たす必要がある。
(1) 最大径≦5cm の単一腫瘍.または最大径≦3cm の腫瘍の数≦3 個の腫瘍。
cm；血管癌血栓および隣接臓器浸潤がなければ根治的切除が可能である。
(2) 手術による切除が不可能な直径5cmを超える単発の腫瘍または最大直径3cmを超える多発の腫瘍に対しては.緩和治療または併用治療の一環としてラジオ波焼灼術を行うことができる。
(3) 特殊な症例：門脈癌の繋留を併発した場合.門脈幹部を郭清して癌塞栓を除去し.同時に緩和的な肝腫瘍切除を行うことが適しています。胆管癌塞栓を合併した原発性肝癌は.胆管郭清を行い.癌塞栓を除去し.T字管ドレナージと緩和的肝腫瘍切除を同時に行うことが適している。胆嚢に浸潤した肝癌は.胆嚢切除と緩和的肝腫瘍摘出術を同時に行うことが適当である。
2.3.4 禁忌
全身状態が悪く.Child-Pugh Cの肝機能を有し.肝治療で改善できない患者.治療前1ヶ月以内に食道（眼底）静脈瘤の破裂出血があった患者.修正不可能な凝固機能障害や重度の血液異常がある患者.重度の出血傾向がある患者.重度の肝・腎・心・肺・脳などの主要臓器障害がある患者.意識障害や術後のリハビリに協力できない患者.RF切除後にQOLや生存率が上がると予測される患者など。治療後のQOLや生存率が有意に改善されない患者。ただし.肝外転移の存在だけを禁忌と考えるべきではなく.前述の禁忌がない場合でも.肝内病変の制御にラジオ波焼灼療法を用いることは可能である。
また.全身状態が開腹手術の一般的な条件を満たせない患者さんは.開腹ラジオ波焼灼術には適しません。
開腹ラジオ波焼灼術の条件（設備・技術的条件.術者）
3.1 基本的な設備条件と要件（経皮的ラジオ波焼灼術＋開腹手術の条件の部分を参照のこと）
3.1.1 病院の診療科の条件
一般外科または肝胆膵外科の基本条件であり.肝臓手術およびラジオ波焼灼療法を行う資格と関連する部門の設定があること。
麻酔科手術室：肝臓手術を行うための基本的な設備と条件を備えていること。
3.1.2 器械・設備
ラジオ波焼灼装置.術中超音波画像誘導装置で.関連する基準を満たすもの。
3.2 オペレーターの条件（アクセスシステム.トレーニングシステム）
3.2.1
アクセスシステム
保健省の要求事項に従う。
3.2.2
トレーニングシステム
肝臓手術の資格を有する一般外科医または肝胆膵外科医を対象に.ラジオ波焼灼技術に関する体系的な研修を行う。
手術補助スタッフ.術後看護スタッフにも対応した研修を行う。
IV. 治療前の準備（患者の状態.治療計画.期待されること）
4.1 患者の状態（共通点）
(1) 病歴を把握する（出血歴なし.腹部手術歴.感染症歴.糖尿病.ペースメーカーなどの病歴を含む）。
(2) 治療前検査の充実：血液.生化学ルーチン.凝固機能.腫瘍マーカー.心電図.胸部X線.超音波.肝CEUS/CT/MRなどの画像診断.必要に応じて心肺機能検査などを実施する。
(3) 病態評価：US/CEUS/CT/MRなどの画像検査による腫瘍の状態の評価.TNMステージの評価（画像診断）.肝機能の評価Child-Pugh分類を行う。
4.2
治療予後と治療戦略（共通事項）
(1)治療モードと期待の決定：補助的切除.単純切除.ラジオ波焼灼術とインターベンショナル化学塞栓療法（TACE）の併用かを決定.根治的切除を行うか緩和的切除を行うかを期待する。
(2) アブレーション戦略：画像誘導.リアルタイムモニタリング.安全なアブレーションマージンの範囲。超音波検査（可能であれば超音波検査を選択する）.肝臓の3段階CT/MRIで腫瘍の状態を評価し.適切なガイダンスと切除治療器具を選択する。
(3)ラジオ波焼灼装置の準備：ラジオ波焼灼治療装置が正常に作動するかどうか.電極やラインが治療前に準備されているかどうかを確認します。
(4) インフォームドコンセントにサインする。術者は.患者およびその家族に対して.本治療法の利点と限界.治療計画と代替案.基本的な手技.リスクと起こりうる合併症.術後の治療とフォローアップなどについて丁寧に説明し.理解と支持を得た上で.患者または家族一人ひとりにインフォームドコンセント用紙への署名を求めてください。
V. 開腹肝癌に対するラジオ波焼灼術の手順（治療手順.操作ポイント.注意事項.合併症とその予防）
5.1 治療の手順
(1) 術前準備は肝切除術と同じである。
(2) 麻酔モード：気管挿管による全身麻酔。
(3) 定期的に開腹検査を行い.診断を明確にし.必要に応じて穿刺生検を行う（診断基準は.2001年に中国抗癌剤協会肝細胞癌専門委員会が策定した診断基準に準ずる）。
術中超音波検査
(4) ラジオ波焼灼術.詳しくは手術のポイントを参照。
(5) ラジオ波焼灼術終了後.腹腔ドレナージチューブを留置し.閉腹する。
(6) 肝切除術と同様に術後は定期的に絶食し.バイタルサインをモニターする。血液ルーチン.肝機能.腎機能などのモニタリングに注意する。また.合併症を予防するために.肝臓保護.感染予防.鎮痛.止血などの処置を行い.合併症には積極的に対処すること。
5.2 手術のポイント
(1) 肝周囲靭帯を遊離して腫瘍を露出させ.周囲の正常組織と臓器を保護する。
(2) 術中超音波検査により.針の刺入部位.針の刺入角度.針の展開計画などを決定する。(2) 電極針を腫瘍に挿入し.あらかじめ決めた計画に従って針を配置し.切除治療を行う。腫瘍に入る前に.まず正常な肝臓の一部を通過させることを選択するようにする。
(3) 使用した切除治療器具の説明書の要求事項を参考に.一点一点.切除治療を行った。切除治療の効果を確実にするために.切除範囲は安全境界である0.5cmに達するように努力する必要があります。多針多点のオーバーラップ切除モードは切除範囲を拡大し.漏出の発生を抑えることができる。切除終了後.針路に沿って術後出血や腫瘍の着床を防ぐため.針路をダイヤルする際に針路切除を行うよう努める。
(4）治療終了前に.再度肝臓を超音波で総合的に検査し.切除範囲が腫瘍を完全に覆ったことを確認し.腫瘍破裂.出血.（血）気胸.隣接臓器障害などの合併症の可能性を排除するために.安全な切除境界0.5～1.0cmを目標に努力します。
5.3 合併症の予防と管理
十分な術前準備.手術中の手術方針の厳守.切除位置の正確さ.肝周囲組織と臓器の保護は.合併症の発生を減らすための重要な方法です。開腹によるラジオ波焼灼術の重篤な合併症には.主に腹腔内出血.胆汁漏.感染症.腫瘍埋没.肝不全.消化管出血などがあります。
(1）腹腔内出血：主に手術中の多発性腫瘍穿刺.針路切除の不完全.腫瘍穿刺点からの出血.手術中の止血の不完全.患者の凝固機能低下により起こる。予防：適応を厳密に把握し.肝硬変で凝固機能が低下している患者には.治療前に是正する。治療：バイタルサインを検出し.積極的に拡張.輸液.止血.輸血.血圧上昇などを行い.必要に応じて外科的に探血.止血.インターベンション肝動脈塞栓術を併用する。
(2)胆汁漏：術中の大胆管損傷への穿刺により生じることが多い。予防する。術中は太い胆管への穿刺を避け.切除終了後は穿刺針路からの出血の有無のほか.胆汁漏の有無に注意し.胆汁漏が認められた場合は適切な処置を行う。
(3)感染症：主に肝膿瘍.脳下垂体浸出液など。予防：厳重な無菌操作.術後の腹腔ドレナージ留置.術後抗生物質の適用により感染を予防することができる。
(4)腫瘍の埋没：主に反復穿刺によるもの。予防する。穿刺は正確に位置決めし.繰り返し穿刺することを避ける。針が深すぎる場合.電極針を直接戻さず.その場で焼灼し.再位置決めのために戻す必要がある。
(5)肝不全。主な原因は.治療前の肝硬変の程度が重く.肝機能が低下していること.または重篤な合併症（感染症.出血など）の発生である。予防と治療 適応を厳密に把握し.Child-Pugh肝機能グレードC.大量の腹水.重度の黄疸のある症例は禁忌とします。同時に.腫瘍の周囲の切除領域が大きくなりすぎないようにする必要があります。
(6) 隣接臓器へのダメージ 腫瘍が胆嚢.消化管.胆管.横隔膜などに隣接していたり.第一肝門部に位置している場合は.隣接臓器を隔離して保護する必要があります。
(7) 消化管出血。食道下部静脈瘤からの出血やストレス性潰瘍からの出血が主な原因である。予防と治療 重症門脈圧亢進症患者には術前に門脈圧亢進症の治療を行う。術後はストレス性潰瘍出血を予防するため.酸味抑制剤をルーチンに使用する。出血後の処置：バイタルサインの検出.絶食.積極的な体積膨張.輸液.止血.輸血.アシッドコントロール.昇圧などを行い.必要に応じて内視鏡的止血を行う。
(8)焼灼後症候群 発熱.疼痛等を主症状とする。まれに血尿.悪寒等がある。具体的な原因は不明である。主な治療は.術後の経過観察の強化.点滴.鎮痛.対症療法.定期的な肝機能・腎機能の検査.それに対応した治療です。
(9) マイナス電極板による皮膚熱傷 大きな腫瘍の高周波焼灼術は.より長い時間を要し.より多くの熱がマイナス電極板を通して伝わるため.時折マイナス電極板で皮膚の火傷を起こすことがあります。高周波焼灼の過程で.氷嚢をマイナス電極板に置いて温度を下げ.火傷を防ぐことができます。皮膚熱傷が発生したら.すぐに熱傷として処理する必要があります。
VI. 予後の評価（術中評価.術後評価.治療限界と改善策.経過観察による長期的評価）
6.1 術中評価
術中高周波焼灼治療終了後.術中超音波検査により.この高周波焼灼治療が治療期待通りに行われたかどうか.完全焼灼か緩和焼灼かを明確に判断する必要がある。
6.2 術後評価（共通点）
治療 1 ヶ月後に肝臓を 3 段階の CT/MRI.または超音波検査で再検査し.アブレーション効果を評価した。
(1) コンプリートアブレーション（完全
(1)完全切除（奏効.CR）。腫瘍部の低輝度（超音波では高輝度）.動脈相に増強が見られず.CT/MRまたは超音波の経過観察で安全域が0.5~1.0cmに達した場合。
(2) 不完全焼灼（不完全焼灼
(2) 不完全焼灼術(ICR)。2回焼灼しても腫瘍が残存している場合は.焼灼治療が失敗したと判断し.他の治療手段を用いる。
(3) 基本的完全切除。実際の治療では.腫瘍を完全に切除しても.安全域が0.5～1.0cmに満たない場合があります（この状態をどう定義するかは.今後検討が必要です）。
6.3 治療の限界と改善策（共通点）
肝細胞癌の治療には.集学的・総合的な治療が必要であることを十分に認識する必要がある。腫瘍切除の効果には.完全切除.不完全切除.基本的完全切除の3条件がある。後者2つの条件については.他の治療法を併用し.再発・転移前に改善治療や予防治療を実施することが推奨される。
6.4 フォローアップ長期評価（共通点）
術後 2 ヵ月間は毎月，三相 CT/MRI，または超音波検査を行い，肝機能や腫瘍マーカーの変化を観察し，病変の壊死や腫瘍マーカーの変化を確認した。その後.2～3カ月ごとに腫瘍マーカー.超音波検査.または肝3連CT/MRIを見直した（超音波検査とCT/MRIは間隔をあけて実施）。2年後に腫瘍マーカー.超音波検査.肝3重CT/MRI（超音波検査とCT/MRIの間隔をあける）を3〜6カ月ごとに見直した。腫瘍の再発と進行は.経過観察の結果.以下のように判断した。
(1) 局所的な腫瘍の進行（local tumor progression
腫瘍の進行）：腫瘍を完全に切除した後.切除部位の端に新たな病変が出現し.その新たな病変が切除部位に連なること。
(2)新病変(しんびょうへん)
(2)新病変：肝臓の他の部位に発生した新しい病変のことです。
(3)遠隔転移(distant
(3)遠隔転移(再発)：肝臓以外の場所に転移があること。
VII. カルテの記録と管理（共通点）
症例情報の詳細な記録.RFアブレーションの様式は手術記録と同じで.記録の項目や内容は.RFアブレーションや外科的切除の他のルートとの比較検討の必要性を満たすものである。
(1) 外科的探査.治療手順.術中異常で見たものを詳細に記録する。
(2) 術中合併症と蘇生管理（薬物療法を含む）を記録する。
(3) 治療直後に著しい出血がないことを確認し.麻酔科医から病棟に戻すことの同意を得.病棟または患者への当直を引き継ぐ。
(4) 術後の注意事項を文章で詳しく説明する（書式を添付してもよい）。
(5)術者.麻酔科医の両者が署名すること。
VIII. 資料（本ガイドラインの根拠・妥当性の根拠となるもの）
参照根拠（省略）