稀な一次性頭痛症候群に分類される疾患については.ほとんど知られていません。 本稿では.稀な原発性頭痛症候群の臨床像.病態生理.疫学.治療法についてまとめている。 さまざまな種類の希少な原発性頭痛症候群に対する一般の人々の認識が高まることで.より良い研究と臨床管理が可能になります。 国際頭痛学会も最近.頭痛の分類基準を更新し.いくつかの疾患を追加し.その他の疾患を他の疾患分類にグループ分けしています。 この論文では.まれな一次性頭痛が疑われるすべての患者に対して.二次性頭痛を原因として除外するために神経画像診断を行うべきであると結論付けています。 インドメタシン治療は.一部の疾患に有効であると考えられるが.より大規模な無作為化比較試験が必要である。
はじめに：頭痛疾患は.一般人口における有病率が1％未満である場合.稀な頭痛とみなされます。 欧州では.患者数が1万人以下であることを希少頭痛と定義しています。 ほとんどの希少な頭痛疾患については.真の有病率はまだ不明であるか.3次頭痛センターからの文献的な症例報告や小規模なコホート研究によってのみ判断することができます。
頭痛の国際分類。
1.一次咳嗽性頭痛。
2.一次運動性頭痛。
3.性的行為に伴う一次性的な頭痛。
4. 雷鳴のような一次性頭痛。
5.寒冷刺激性頭痛。
6.外圧頭痛。
7. 一次性刺すような頭痛。
8.コイン型の頭痛。
9.睡眠時頭痛。
10. 新しく発症した毎日の持続的な頭痛。
11.頭蓋顔面逆直線放射性頭痛 2013年にICHD-3の新しいベータ版が発表され.臨床試験のために導入された。
将来的には.国際疾病分類（ICD-11）に含まれる予定です。 これらの疾患の中には.一次性頭痛に分類されるものや.分類が変更されたものもあります。 例えば.コイン型頭痛は.一次性頭痛として扱うべきというエビデンスが増えてきたため.当初のICHD-2の付録の項目から一次性頭痛の分類に繰り上げました。 冷刺激性頭痛と外圧性頭痛は第13章から分離され.連続的な胸郭痛は最終的に三叉神経性自発性頭痛（TAC）に分類されることになった。
また.ほとんどの頭痛は二次的なものである可能性があり.通常の外来診療や救急診療で考慮する必要があります。 ほとんどの症例で神経画像診断が必要であり.一次性頭痛の確定診断と分類を行う前に.二次性/症候性頭痛症状を除外する必要があります。 一次性咳嗽性頭痛 一次性咳嗽性頭痛は.咳.緊張および/またはバルサルバ運動によって引き起こされる.または関連する頭痛の発作によって特徴付けられる。 頭痛は通常.突然起こり.1〜2時間続きます。 新しい分類では.可能な時間が30分から2時間に延長されました。 主に40歳以上の方に多く見られます。 咳嗽性頭痛の患者さんのうち.最大で40％の方が症状を訴えています。 したがって.すべての患者において神経画像診断を行い.アーノルド・キアリ奇形I型.中頭蓋窩や後頭蓋窩の腫瘍などの頭蓋内病変や異常を除外する必要があります。 ある研究では.修正バルサバテスト（連結管付きの標準的なアネロイド血圧計への呼気）を用いて.一次性咳嗽性頭痛と二次性咳嗽性頭痛の鑑別を試みている。 著者らは.他の神経学的徴候や症状を持たない咳嗽性頭痛の患者16名を調査した。 このうち11名はValsavaテストで病理所見を呈し.1名を除く全員が後頭蓋窩疾患を確認し.外科的治療により治癒した。 これらの結果は，修正Valsavaテストが一次性咳嗽性頭痛と二次性咳嗽性頭痛の鑑別に有用であることを示唆している． にもかかわらず.咳嗽性頭痛の患者さんには神経画像診断が必須です。 インドメタシン療法は.症状緩和の可能性があり.断続的な治療休止が必要な有効な治療法であると考えられます。 一次性運動時頭痛 一次性運動時頭痛（PEH）は.激しい運動後または運動と同時に起こる頭痛で.通常48時間まで持続します。 有病率は最大で30％と文献に報告されています。 インドメタシンは予防的に有効であり.また.頭痛発作につながる過度の運動は避ける必要があります。 性行為に伴う一次性頭痛とは.言葉の通り.性行為の際に起こる頭痛のことです。 性的興奮が高まると.頭痛の程度が増すことがあります。 また.オーガズムの直前や同時に起こる激しい爆発的な頭痛として起こることもあります。 激しい頭痛の持続時間は1分から24時間で.軽い頭痛の場合はそれ以上続くこともある。
また.ICHD-2では.前オーガズム性頭痛とオーガズム性頭痛という2つのサブタイプに区別されています。 しかし.臨床試験ではこの2つのサブタイプを区別することができなかったため.ICHD-3βでは再びこの2つのサブタイプを統合しました。 このタイプの頭痛の根本的な病態生理メカニズムはまだ解明されていない。 ある研究では.性行為に伴う一次性頭痛の患者は脳静脈循環の異常がある可能性が高いことが示された。19人中12人の患者に静脈狭窄があり.正常対照者と比較された。 原発性咳嗽性頭痛と原発性労作性頭痛の患者さんでも同様の結果が得られたことから.これらの疾患には激しい運動後の頭痛の発症に至る共通の経路がある可能性が示唆されました。 プロプラノロールやインドメタシンは.トレチノインによる性行為の前に投与すると効果的な予防薬です。 一次性雷鳴性頭痛 一次性雷鳴性頭痛（PTH）は.数秒でピークに達する非常に強い頭痛が特徴で.脳動脈瘤破裂の症状に類似していることがあります。 そのため.二次的な原因（脳血管撮影や脳脊髄液検査などの画像診断）を除外する必要があります。 頭痛のピークが1分以内であり.頭痛の持続時間が5分以上であることが必要です。 旧基準では頭痛の持続時間が1時間から10日間と定められていたため.新基準ではICHD-2の基準を拡張しています。
また.ICHD-2は.雷鳴のような頭痛を繰り返す患者を除外しています。 新しい分類基準では.この制限を一掃した。 しかし.PTHの一形態であるのか.PTHの診断を除外する疾患であるのか.依然として議論の余地がある。 そのため.ICHD-3βでは.PTHの可能性が高いという診断には使用しない方が良いとされています。 ほとんどの患者様において.雷様の頭痛は自己限定的であるため.追加的な治療は必要ありません。 寒冷刺激性頭痛 ICHD-3βでは.寒冷刺激性頭痛を2つのサブタイプに区別しています。
最初のサブタイプは.外部からの寒冷刺激による頭痛（HEACS）である。 頭痛は.頭部への外部からの寒冷刺激後.またはそれと同時にのみ発生します。 冷刺激除去後.30分以内に痛みが緩和される。 2つ目のタイプは.冷たい刺激の摂取や吸入による頭痛（HICS）で.以前はアイスクリーム頭痛とも呼ばれていたものです。 冷たい食物を摂取したり.冷たい空気を吸ったりして.口蓋や咽頭後壁を冷刺激した後.あるいは同時に頭痛発作が起こる。 冷刺激除去後.10分以内に痛みは消失する。 観察研究では.414人のボランティアを対象に.HICSのICHD-2とアイスクリーム頭痛の診断基準を用いて.実験的な寒冷刺激に対する反応を調査しました。 口蓋への冷刺激時に37％の被験者が頭痛を訴え.そのうち半数のみがICHD-2診断基準を満たした。 被験者の大多数は.前頭部または側頭部のズキズキする頭痛を訴えた。 片頭痛の人は.頭痛の既往がない人に比べて.アイスクリーム頭痛になる確率が高いことがわかりました。 一次性刺戟性頭痛 一次性刺戟性頭痛（PSH）は.自発的な単発の刺戟性疼痛または数秒間持続する刺戟性発作によって特徴付けられる。 発作の頻度は不定期で.1日に1回の発作から数回の発作まであります。 痛みは主に三叉神経第一枝の分布域.すなわち眼窩.側頭.頭頂葉に生じます。
PSHは.有病率が不明な希少な頭痛症候群です。 脳静脈還流障害とPSHの相関の可能性を検討した研究がある。 硬膜静脈洞狭窄症の有病率は.片頭痛.緊張型頭痛.視神経乳頭腫を伴わない頭蓋内圧亢進症（ss-IHWOP）.労作性頭痛.咳.性的活動関連頭痛などの他のタイプの頭痛と診断された患者においてより高いものでした。 症候性PSH患者8名のレトロスペクティブ解析では.全例でMRV検査により静脈洞狭窄が認められ.PSHと静脈洞狭窄には相関があり.PSHの発症には未診断のss-IHWOPが関わっている可能性があると著者は仮定している。 別の研究では.7人の患者のうち5人に静脈狭窄が認められたが.対照群では狭窄は認められなかったという.前回の結果を確認した。 しかし.これらの結果は.より大きなサンプルサイズの研究で確認する必要があります。 また.両者の因果関係についても.さらなる確認が必要です。 インドメタシンを用いた臨床治療がより効果的である。 コイン型頭痛 コイン型頭痛は.頭皮の一カ所に連続的または断続的な頭痛が発生するのが特徴です。 新しいレビューでは.このタイプの頭痛の250以上の症例が報告されています。 痛みは主に頭頂葉にあり.その強さは軽度から中等度である。 通常.痛みの悪化が認められます。 また.患部に異常な感覚や圧痛などの追加的な感覚症状が現れることもあります。 単焦点.二焦点.多焦点のコイン型頭痛がレビューに記載されています。 比較的まれな疾患であるため.現在までのところ.対照となる研究はありません。 ガバペンチン.三環系抗うつ薬.ボツリヌス毒素による治療が効果的な場合があります。 また.神経毒を投与した単発の患者さんでは.痛みの改善も報告されています。 二次的な原因.特に下垂体病変を除外できるように.コイン型頭痛を呈するすべての患者さんに神経画像診断を行う必要があります。 頭皮の石灰化を伴う血腫が二次的なコイン型頭痛として出現した症例について報告したものである。 外科的手術によって痛みが軽減されることも多かった。 しかし.これとは逆にコイン型の頭痛が術後に発生することもあります。 下垂体プロラクチノーマの患者において.翼状片切除術後に間欠的なコイン型頭痛が発現し.ガバペンチンによる治療後に改善した。 睡眠時頭痛 睡眠時頭痛は.睡眠に厳密に関連した頭痛発作が特徴である。 有病率が低いため.小規模な症例研究や症例報告に基づく診断基準には依然として議論の余地がありますが.最近になって報告も増えてきました。 そのため.新しい診断基準には.これらの新しいデータを反映させることを試みています。 睡眠中にのみ起こる頭痛で.エピソードが3ヶ月続き.1ヶ月に10日以上.1回のエピソードが15分以上4時間続くものは睡眠時頭痛と診断されます。 頭痛は.自律神経症状やそわそわ感を伴わないことが条件です。 また.新しい診断基準では.患者の年齢を問うことはなくなりました。 しかし.患者の多くは発症時に50歳以上である。 頭痛の頻度が月15回以上から10回に減りました。 さらに重要なことは.新しい分類基準では.睡眠時頭痛は片頭痛に伴う吐き気.羞明.音への恐怖といった特徴のいくつかを認めるということです。 睡眠時頭痛の全報告例を検討した最近の文献レビューでは.新しい診断基準を満たさない臨床的特徴が存在する可能性が示唆されています。 頭痛の持続時間は10時間程度と長く.ほとんどの患者さんで頭痛に伴う何らかの運動症状が見られます。 推奨される診断検査には.症候性睡眠時頭痛を除外するための頭蓋MRIと24時間血圧モニタリングが含まれます。 効能や副作用を考えると.カフェインは治療や予防法として最も優れていると言えるでしょう。
新型日中持続性頭痛 ICHD-3 ベータ版では.新型日中持続性頭痛（NDPH）の診断基準が大幅に拡大されました。 ICHD-2の基準では.吐き気や嘔吐.日常動作の悪化など片頭痛に似た特徴が認められないなど.より限定的なものとなっています。 通常.NDPHは頭痛の既往のない患者さんに起こりますが.片頭痛や緊張型頭痛の患者さんにも見られることがあります。NDPHの病態生理学的メカニズムは.いまだ解明されていません。 rozenらは.13ヶ月前に稲妻のような頭痛を発症した.あるいはしていた患者にNDPHを発症させた例を報告している。 頭痛は持続的な計算障害を伴い.神経画像診断では二次性頭痛を原因として否定された。 興味深いことに.ニモジピンによる治療後.頭痛と神経症状は消失した。 著者らは.脳脊髄液中の腫瘍壊死因子α（TNF-a）濃度の急激な上昇により脳動脈が痙攣するNDPHの亜型である可能性を示唆している。 NDPHについては.現在までのところ.対照研究はありません。 頭痛の原因となる薬剤の過剰摂取は避けるべきです。 頭蓋顔面逆行性線状放射性頭痛は.2008年に初めて文献に記載され.通常.頭皮の後部に始まり.額.目.鼻に急速に放射される中程度から激しい痛みの短い発作的な発作を特徴とし.線形またはZ型の進行に沿って起こります。 患者さんの中には.額から症状が始まる方もいます。 始点と終点は異なる神経支配領域である。 痛みの多くは片側性ですが.側方への移動がある場合もあります。 発作の頻度は様々で.年に数回から1日に数回まで。 攻撃時間は通常1～15秒です。 発作の間.患部が正常であるにもかかわらず.患部に触れることで発作が誘発されることがあります。 その他.首や目の動き.咳.緊張.バルサルバ運動.精神的ストレスなどが引き金となる。 このような患者は.現在までに合計66名報告されています。 女性の方が多いようで（2：1）.発症年齢は23歳から84歳です。 ガバペンチン（900 -1200 mg/日）.プレガバリン（50 – 150 mg/日）.ラモトリギン（100 mg/日）.レベチラセタム（500 mg/日）.インドメタシン（75 mg/日）による治療の試みは有効であるように思われる。 侵襲的治療としては.大後頭神経（GON）閉鎖術（2 cm3 5% ブピバカイン単独またはトレチノインとの併用）.GONおよび眼窩上神経（SON）閉鎖術などがあります。 概要 稀な一次性頭痛は.非常に異質な頭痛疾患症候群のグループである。 あらゆるタイプの頭痛の根本的な病態生理は.あまり理解されていない。 推奨される治療法は.症例報告や小規模なシリーズに基づいており.患者の疾患レベルが低いため.対照研究は不足しています。 すべての頭痛患者は.二次的な原因を除外するために適切な神経画像診断を受ける必要があり.場合によっては腰椎穿刺が必要である。 Learning points 稀な一次性頭痛の臨床症状を示すすべての患者は.頭痛の対症療法的原因を除外するために神経画像診断を必要とする。 すべての希少な原発性頭痛に対する対照研究は不足しており.治療法の推奨は主に単一症例報告や小規模シリーズによる遺伝学的なものである。 まれな一次性頭痛は.新しいICHD-3β診断基準を用いて診断し.さらに新しい基準の検証や修正を行う必要があります。