免疫不全疾患は.免疫系の一部または構成成分の発育.分化.増殖.代謝に異常が生じ.先天性不全や様々な要因による障害によって免疫不全を起こす臨床症候群である。
免疫不全疾患は.一般に.先天性または原発性免疫不全疾患と後天性または後天性免疫不全疾患の2つに大別される。 臓器移植や悪性腫瘍に対する化学療法の発達に伴い.二次性免疫不全症の患者数は増加しており.感染症はこれらの患者の経過や予後に最も影響を与える要因であり.肺感染症が最も多く見られる。 免疫不全宿主の患者における肺感染症は.ますます重要な医療問題となっており.肺感染症による高い発症率と死亡率の主な原因となっています。 武漢連合病院呼吸器科のXin Jianbaoは.HIVに加え。
I. 免疫低下宿主の他の原因（例えば.以下のようなもの
1.感染症：多くのウイルス.細菌.真菌.原虫および他の急性および慢性感染症。
2.悪性腫瘍：ホジキン病.リンパ肉腫.各種急性白血病.慢性リンパ性白血病.骨髄腫など.または腫瘍が進行し悪液質による重度の栄養失調の場合。
3.免疫抑制剤および抗生物質：副腎皮質ステロイド.シクロホスファミド.アザチオプリン.チオプリン.アミノプテリン.シクロスポリンA.抗Tリンパ球免疫グロブリン（ATG）.ガンマ線.および特定の抗生物質を使用します。
4.栄養失調と栄養過多。
5.肝腎機能不全。
6.糖尿病.クッシング症候群.大やけど.胸部カテーテル抜去.麻酔や大きな手術.未熟児.1歳未満の新生児.60歳以上の高齢者などは.免疫不全の宿主の原因です。
II.免疫不全感染症の一般的な病原体
1.細菌：細菌感染症は免疫不全のどの時期にも起こりうるが.特に免疫不全が長引き.細菌感染症が起こりやすくなった場合。 一般的なグラム陰性病原性細菌には緑膿菌.肺炎桿菌.大腸菌などがあり.破れた消化管粘膜はグラム陰性菌の侵入する場所となることが多い。 一般的なグラム陽性菌は.Streptococcus haemolyticus.Staphylococcus epidermidis.Staphylococcus aureusなどである。 特に.黄色ブドウ球菌と緑膿菌が最も多い細菌感染症であることが注目されます。
真菌：ICH患者の肺感染症の17％は真菌感染症である。 中でも.Aspergillus invasiveusとCandidaの発生率が最も高い。 その他.ヒストプラスマ症やコクシジオイデス症などの縄張り真菌症がある。
3.ウイルス：ヒトサイトメガロウイルス.単純ヘルペスウイルス.水痘帯状疱疹ウイルス.アデノウイルスはいずれも免疫不全の患者に感染を引き起こす可能性があります。 移植後の患者さんにおけるCMV感染率は30～50％と言われており.CMVの予防的治療は移植後の重要な対策の一つです。
III.治療
1.免疫低下宿主における肺浸潤の治療法 肺浸潤と発熱を伴うICHは.通常.感染の可能性を最初に考慮する。 緊急性が低い場合は.ほとんどの抗菌薬療法は.明確な病原体診断の後に開始されるべきです。 X線画像診断の病因診断における意義は非常に限られているため.重症で生命に関わるような症例では.陽性.陰性.非定型病原体をターゲットとしたコンビネーション治療レジメンを積極的に行い.適応があればMRSや真菌治療も併用していくべきである。 抗感染症療法は.病原体検査のための検体採取が不可欠であり.臨床症状が禁忌でなければ.できるだけ早期に侵襲的な採取を検討すべきである。 免疫不全の宿主における浸潤性肺画像に対する治療手順を図1に示す。
2.免疫再構成により肺感染が明らかなICH患者には.細胞毒性薬や代謝拮抗薬を休薬し.グルココルチコイドをゆっくり休薬し.抗臓器拒絶反応薬を適宜減量して使用すること。
3.肺炎球菌の肺感染症に対する経験的治療は，肺炎球菌の種類によって異なる必要がある． 補体欠乏症や脾臓摘出などの体液性免疫不全の患者さんの肺感染症は.肺炎球菌やインフルエンザ菌がほとんどです。 抗菌薬治療は.これらの病原体をターゲットとし.例えば.セフトリアキソン.呼吸器系フルオロキノロン.バンコマイシン.リネゾリドなどを.疫学的または治療的反応と組み合わせて使用する必要がある。 細胞性免疫障害を合併する肺感染症は.特定の病原体（真菌.マイコバクテリア.ウイルス.原虫）によって起こりやすいので.原則として病原体の診断を明確にしてから治療を行う。 カリニ肺炎やサイトメガロウイルス感染が疑われる場合は.直ちに経験的治療を開始することが可能である。 原理的には.移植後の患者さんに対して.このような病原体に対する予防的な治療を行うことができます。
4.ホルモンの応用.または早期の臓器移植。 経験的治療の第一線は.依然として抗菌薬療法です。 重症の方には.抗生物質使用の原則があります。
(1) 抗生物質は広域スペクトル.複合.適量で静脈内投与すること。
(2)標的性の高い抗生物質を使用する。
(3) 一般病原体検査のための検体採取は.その後の薬剤感受性結果に基づく抗生物質の調整を容易にするため.最初の抗生物質投与前に終了させること。 陽性.陰性.非定型病原体を標的とした薬剤の組み合わせが推奨される。 緑膿菌やMRSAはこの患者群によく見られる病原体であるため.初期治療はこれらの病原体を対象とする必要がある。 真菌やその他の特定の病原体を対象とするかどうかは.個別に判断する必要があります。
固形臓器移植後の肺感染症の95％は術後1カ月以内に発生する。 原因菌は一般的な胸腔・開腹手術の場合と同様で.S. pneumoniaeやE. coliが多く.静脈留置カテーテルによる敗血症もある。 術後1～6ヶ月は.免疫抑制剤の大量投与により.ウイルス感染症や日和見病原体感染症が起こりやすい。 術後6ヶ月以降に発生する肺感染症は.必要な免疫抑制剤の量や.日和見感染症や結核感染症を起こしやすい移植後リンパ増殖性障害（PTLD）の発生が関係している可能性があります。 少量の免疫抑制で済むのであれば.感染症のリスクはかなり低くなります。
IV.病状があまりひどくない人は.ベースが必要です。
1. 病理診断の推定値。
2. 臨床状態の評価
3.過去に薬を使用したことがある。
4.身体の機能的な状態。
5.経済的な考慮事項など
無顆粒球症や欠乏症を伴う肺感染症に対しては.適切なガイドラインを参考に抗感染症薬を選択し.抗菌薬治療が有効でない場合には抗真菌薬治療を経験的に行うことがある。 抗真菌療法は.関連するガイドラインに基づいて行うことができる。
骨髄移植後30日以内は真菌感染症が主な原因菌となり.ボリコナゾールや2-ゴナドトロピンBなどアスペルギルスを標的とした抗真菌剤が通常使用される。 3O日から100日の間に発生した感染症では.ウイルス.特にCMVが主な原因です。 移植後100日を過ぎると.自家移植患者は体液性免疫と細胞性免疫がほぼ回復し.感染症を合併する可能性はほとんどありませんが.一部の同種移植患者は慢性移植片対宿主反応により.各種ウイルスや包埋細菌（インフルエンザ菌.肺炎球菌など）への抵抗力が低下しています。 したがって.肺感染症が発生した場合.これらの病原体を標的とした薬剤が初期治療として優先的に使用される可能性があります。
また.ニューモシスチス・カリニ・ニューモニエ（PCP）は.ICH患者における肺感染症の重要な病原体である。 SMZcoは.PCPに有効な薬剤です。
また.このグループの肺感染症の特徴として.混合感染の割合が増加し.10〜15％を占めることがある。 よくある組み合わせは.ウイルスや真菌の感染に加え.細菌の感染です。 発症率が高いのは.サイトメガロウイルスとアスペルギルスによるもので.緑膿菌.メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）.大腸菌による混合感染症が組み合わされているためです。 そのため.重症例では複数の薬剤を併用することが多く.薬剤の無駄遣いや患者さんの経済的負担が増える可能性がありますが.初期段階で標的薬剤を使用しないと死亡率が高まる危険性があり.現在.医学的にも問題視されているところです。
1.BCG.チミジン.インターフェロンなどの免疫増強剤を適宜使用することができる。 顆粒球減少症には.白血球輸液や顆粒球または顆粒球単球コロニー刺激因子による治療が可能です。
2.支持療法と対症療法の強化 支持療法 栄養.心肺機能.心理的サポートは非常に重要である。
3.感染予防対策の強化。
例えば.医療機器の厳密な滅菌.グルココルチコイドの適応の厳密な管理.免疫抑制剤の使用管理などです。
4.薬剤の予防的使用は.現在.抗真菌治療の予防的使用やPCPの予防的予防・治療など.一定のエビデンスに基づく薬剤の予防的使用がある。 例えば.SMZcoは固形臓器移植後の患者さんのPCP予防に効果を発揮しています。
5.機械換気については.肺保護的な機械換気法を採用すること。