切断された指の再植術は末端まで進化しており.近年では様々な特殊な複合損傷の切断指の再植術の成功率が大幅に向上しています。 さまざまな複雑な損傷を受けた切断指の再植術では.損傷した血管の複雑さが再植の方法と生着するかどうかを決める上で重要であり.血管の損傷状態に関する詳しい研究は非常に少ない。 一般に.剥離した切断血管は吻合に適さないことが知られている[1]。 しかし.臨床の現場では.多くの非切除切断指に様々な程度の血管損傷があり.これらの血管を温存し吻合することで切断指の再植が成功していることが分かっています[2]。 そこで.様々な重症切断指の吻合に剥離した切断血管の使用を試み.成功を収め.臨床応用のための理論的指針を示し.満足のいく結果を得るために.様々な切断血管の種類と対応する手術プロトコルを分析・整理しています。 データおよび方法 I. 一般データ このグループは53例58指.男性44例48指.女性9例10指からなり.年齢は16歳から52歳で.平均38.6歳であった。 傷害の原因：指28本の粉砕剥離損傷.指30本の機械による絞扼。 指：親指18本.人差し指14本.中指8本.薬指12本.小指6本。 解剖面：末節39指.中節11指.近節8指。 切断された指の外傷部の血管を.自由区と埋没区とに分けた。 フリーセグメントは.血管が近位端または遠位端から引き抜かれることにより.血管の外膜に様々な程度の損傷を受け.このセグメントの血管の長さが生理的状態よりも長くなっており.周囲の組織とつながっていない。埋め込みセグメントは.外傷部の軟組織内にあり.血管はまだ周囲の組織とつながっている状態である。 血管の弾性収縮により.フリーセグメントの一部は外傷部の軟部組織に覆われているため.区別が必要である。 埋没部の血管周囲の組織には出血や打撲のような変化が見られることが多く.この部分の血管は挫滅により血栓を生じていることがあります。 手術用顕微鏡（8倍）を用いて非伸展状態の指動脈の血管長を測定し.切断された指の外傷部と非外傷部の接合部から血管の自由区域の根元まで埋没区間を測定した。 一般に，静脈の自由区間は短く，0.15cmから2.5cmで，平均1.1cmであった。 腕神経叢麻酔または指根神経ブロック麻酔で行い.バルーン止血帯または指根ゴム止血帯を使用して止血します。 ルーチンデブリードマン後.指の骨をキルシュナーピンによる内固定で再置換し.顕微鏡下で血管を剥離し.血管の長さを測定して記録し.外科的再植の可能性を分析して手術方針を決める：顕微鏡下で近位の血管内腔が丸くて弾力があり.切断端を除去しても連続的に血液が流れ.切断した指の内腔に明らかな凝固物がなければ.吻合が可能.同じ側の遠位端に吻合がなければ血管横断吻合を用いて問題解決に当たる。 近位端の両側に吻合がない場合は.隣接する指の動脈を移植する。先端面の剥離の場合.剥離面の近位端が特に血管弓に近い場合は.分岐セグメントを切除して端から端まで吻合するか.他の剥離部を縫合することに注意して同口径の枝と吻合する。血管に明らかに剥離様変化がある場合は.血管の内腔構造が外組織から完全に剥ぎ取られ.透明で脆い血管となり縫合の際に破れ易くなる。 血管間に張力がある場合.縫合中または縫合後に血管が破れないように.血管の外層を縫い合わせる必要があります。 一般に静脈の遊離セグメントは短く.切断された指は吻合できるように十分に短縮される。 結果 このグループでは.19指の同側直接吻合で16指の生存.31指の血管横断吻合で27指の生存.隣接指の動脈移植と切断指の剥離血管吻合で3指すべての生存.5指のグラフト血管修復で1指の生存であった。 剥離したセグメントの長さは5例で2cm以上であり，3例は生存していた。 1例は術後3日目に動脈臨界期を迎え，外科的に探索できなかった。また，1例は術後8時間で血行を回復したが，結局3日後に壊死を起こした。 その中で.修復不可能な神経剥離を受けたものは指が細く.切断された指の一部は明らかに細く.感覚の回復も悪かった。一方.神経吻合を受けたものは外観と感覚機能が満足に回復し.早期機能運動と労働者の参加の回復が最も良好であった。 考察 I. 適応の選択とその意義 切断された指の再移植には，剥離した切断血管のすべてが使用できるわけではなく，その適用範囲については厳密な判断が必要である。 一般に.血管を使用できるかどうかは.主に顕微鏡で見たときに判断される。 近位の血管内腔が丸く弾力性があり.切断端を除去しても常に血液の流出があり.切断した指側の血管内腔に明らかな凝集がなければ.吻合は可能である。 しかし.フリーセグメントが2cm以上のIII型剥離血管には慎重に使用する必要があります。 血管の欠損が大きい場合や.切断した指の側に吻合動脈がない場合は.人工血管や静脈の動脈化などによる再移植を断念することが推奨されます。 薬指小指などの非一次機能指の場合.近位吻合動脈がなければ隣接動脈の転位は推奨されないが.親指と人差し指では適応となる。 剥離した血管を再植に用いることで.再植の適応範囲が広がるだけでなく.血管欠損に対処するために用いられる人工血管などの使用による新たな傷害を回避することができます。 また.切断された指の再移植の研究をさらに進めるための新たな試みでもあります。 1.切断された指の自由断面の血管は柔らかく潰れているため.デブリードマン後も内腔に血液が残っておらず.発見が容易ではないので.8～10倍の手術用顕微鏡で神経を目印に本来の解剖学的領域で慎重に探す必要があります。 末端の切断された指は.16倍の顕微鏡で吻合する必要があります。 2.埋没したセグメントの軟部組織内にある血管は挫滅している可能性があり.これらの血管の探査の必要性は以下の点から判断する必要がある：止血帯を使用し.近位血管の剥離をクリアした後に常に打撲した血液が流れている場合.または止血帯を緩めたときに常に新しい血液が流れている場合は探査の必要はない.切断した指側の手術顕微鏡では.深さに解放しても血管周りに明白な出血がなければ探査は必要ではない.などである。 血管探査を行う場合でも.血管を完全に解放して全長を明らかにする必要はなく.血管の損傷は長手方向の入り口から判断できることに注意する。 フリーセグメントが長いと.血管の周りに支持組織がなく.また血管の外膜の損傷も様々なので.血管攣縮が起こりやすく.一方.埋没セグメントは損傷組織に埋め込まれているので.術後の組織の腫れや炎症刺激も血管に悪い影響を与えることになります。 そのため.術中には動脈周囲を閉鎖するためのポピーイン注射や近位動脈への局所噴霧を日常的に行っています。 術後は.「トリプルアンチ」療法や脱水のための「マンニトール」.切断された指のマッサージなどを日常的に行っています。 4.剥離剥離では.血管の損傷が激しく.吻合後に血栓を形成する可能性が高い。 特に.内膜の損傷の程度は.顕微鏡で見ても判断が難しい。 したがって，術中に信頼できる方法がない場合，剥離した血管の使用には注意が必要である。