ケトジェニックダイエットは.てんかんの数少ない治療法の1つです。他の治療法としては.抗てんかん薬.てんかん手術.迷走神経刺激療法などがあります。小児てんかんの場合.ほとんどの神経科医は.まず薬物療法を選択します。一般的に.一部の特殊なケースを除いて.ケトジェニックダイエットはてんかんの治療の第一選択にはなりません。深圳小子病院は.中国におけるケトジェニックダイエット治療法のパイオニアであり.海外と同様の効果を得ることに成功しました。 ケトジェニックダイエットとは.高脂肪.低炭水化物.低タンパク質の食事療法で.体内のエネルギー供給を主に炭水化物ではなく脂肪に依存する食事法です。飢餓療法を模倣して脳疾患の治療に用いられる。臨床的には.てんかんとグルコース利用障害に関連する先天性代謝異常の2つに大別され.その治療に用いられている。本稿では.その歴史.生理学.有効性.作用機序.適応.禁忌.ピットフォール.副作用.および治療開始と維持における実際的な問題点について簡単に概説する。 歴史 ケトジェニックダイエットは.飢餓が発作を減少させるという観察から始まった。非常に早い時期にヒポクラテスがてんかんの治療に飢餓療法を用い.聖書にもてんかんの治療法として飢餓療法が記載されている。1921年にワイルダーが飢餓のプロセスを模倣した高脂肪・低炭水化物食を提案したが.当時はこの方法は実用的であったとは言えなかった。その後.フェノバルビタールやフェニトインナトリウムがてんかんの治療に有効であることがわかり.食事療法への関心は薄れていった。しかし.近年.小児てんかんの20〜30％はてんかん治療薬が無効であることから.ケトジェニック食療法に再び関心が集まっています。1990年代に発明された新薬でも.薬剤不応性てんかんの割合はまだ変わっていない。 生理学的に ケトジェニックダイエット療法は.脳がケトン体をエネルギー源として利用することに基づいています。ケトン体には.脂肪分解の産物であるβ-ヒドロキシ酪酸.アセト酢酸.アセトンが含まれる。通常.脳はグルコースから一次エネルギーを得ている。飢餓状態になると.ホルモンの変化により脂肪細胞が脂肪を放出し.肝臓で代謝され.脂肪のエネルギーがケトン体に変換され.血液中に放出されて脳へ運ばれるのである。 ケトジェニックダイエットでは.子どもはケトーシス状態になり.体内のケトン体濃度が上昇する。血液中のケトン体濃度は測定することができますが.通常.小児のケトン体濃度を毎日測定することはできません。ケトン体は血液中の濃度が高くなると尿中に出てくるので.尿中のケトン体を検査することで体内のケトン体濃度をモニターすることができます。 治療の方法 多くの研究により.ケトジェニックダイエットは小児および成人の多くの種類のてんかんの治療に有効であると報告されています。その例として.アトニック発作.ミオクロニー発作.全般性強直発作.全般性間代発作.単純部分発作.複雑部分発作.部分発作から全般性発作に移行した発作があげられます。ミオクロニー発作.脱力発作または破裂発作.非定型失語症発作に最も効果的であると考えられます。そして.レノックス・ガストー症候群をはじめとする.複数の発作型を持つ症候群であるてんかんの子どもたちにも有効です。てんかんの小児の約1/3は6～12ヶ月の治療で発作が90％以上減少し.5％は発作が完全に抑制され.さらに1/3は治療後に発作が50～90％減少し.残りの1/3は有意な改善がみられません。また.てんかんの小児では.発作は改善しないものの.ケトジェニックダイエット治療により.抗てんかん薬の投与回数を減らし.小児の認知機能を高め.小児の運動行動を改善することができる場合があります。 先天性代謝異常の治療 ケトジェニックダイエットは.一部の先天性代謝異常の代替治療法であり.ブドウ糖を脳に輸送できないことによるグルコーストランスポータータンパク症候群の小児や.ピルビン酸脱水素酵素欠損症などのピルビン酸代謝異常の治療にも使用されています。また.小児ホスホフルクトキナーゼ欠乏症にも有効である。 作用機序 ケトジェニックダイエットが発作を抑制するメカニズムはよく分かっていません。 適応症 ケトジェニックダイエットの適応は基本的に2つあります。まず.従来の抗てんかん薬で発作がコントロールできない小児は.ケトジェニックダイエットによる治療を選択することができます。ケトジェニックダイエットは多くのてんかん発作に有効ですが.その実施と遵守が困難であること.長期的な治療成績が十分な研究を受けていないことから.てんかんの第一選択治療法とはなっていません。第二に.グルコーストランスポーター症候群やピルビン酸脱水素酵素欠損症などの先天性代謝異常のある特定の子供たちもケトジェニックダイエットの適応となります。ケトジェニックダイエット療法はてんかんに有効であると考えられるが.小児神経科医はケトジェニックダイエット療法を推奨する前に.それぞれの小児を注意深く評価する必要がある。 禁忌事項 ケトジェニックダイエットに対する内部禁忌には.脂質およびケトン体代謝の様々な障害.またはミトコンドリア病が含まれる。これには.β酸化欠損.一次または二次カルニチン欠損.カルニチンサイクル障害.電子輸送鎖障害.ケトジェネシスおよびケトリーゼ障害.ピルビン酸カルボキシラーゼ欠損.ピルビン酸脱水素酵素およびリン酸化酵素欠損の障害が含まれる。 抗てんかん薬の中には.ケトジェニック・ダイエットの副作用を悪化させるものがあるので.ケトジェニック・ダイエットを行うときは.これらの薬に注意する必要があります。アセタゾラミド.トルテロール.ゾニサミドなどですが.いずれもアシドーシスだけでなく.腎臓結石を引き起こす可能性があります。また.バルプロ酸ナトリウムも注意が必要な薬物です。 最後に.いくつかの子供や大人の食べ物を自分で見つけることができますし.この食事の制限を理解していない人も.ケトジェニックダイエットの候補ではありません。このような人は.綿密な監視をしないとこの食事療法を守らないので.現実的でないことが多い。 微量栄養素の欠乏。ケトジェニックダイエットはカルノシンだけでなく.いくつかの微量栄養素の欠乏につながる可能性があります。通常.ビタミンB.ビタミンC.ビタミンD.カルシウム.マグネシウム.鉄の欠乏を引き起こします。そのため.ケトジェニック・ダイエットをしている子供たちは.これらのビタミンやミネラルを適時補給する必要があります。カルニチンの補給も一部の子供には有効ですが.通常は必要ありません。 副作用。他の抗てんかん薬と同様に.ケトジェニックダイエットにも軽度から重度までのさまざまな副作用が生じることがあります。よくある副作用は.嘔吐.下痢.消化不良.食欲不振などです。一般的なものは.嘔吐.下痢.食欲不振.腎臓結石.不整脈などである。また.白血球や血小板の機能が損なわれることもあります。白血球は感染症に対抗するのに役立ち.血小板は出血を止めるのに役立ちます。まれに.命にかかわることもあります。 ケトジェニックダイエットの構成比 お子様によって必要な抗痙攣薬の量が異なるように.ケトジェニックダイエットも強さが異なります。脂肪とタンパク質に炭水化物を加えた比率が.ケトジェニックダイエットの強さです。つまり.3：1のケトジェニックダイエットとは.この食事に含まれるタンパク質と炭水化物1グラムに対して.3グラムの脂肪も含まれることを意味します。1グラムの脂肪で9キロカロリー.1グラムのタンパク質と炭水化物で4キロカロリーなので.3：1ケトジェニックダイエットではカロリーの87％が脂肪でまかなわれることになります。一方.平均的なアメリカの子供の食事では.脂肪はカロリーの25〜40％.タンパク質は10〜20％.炭水化物は40〜60％を提供しています。一般的なケトジェニックダイエットの比率は3～4.5:1です。ダイエットを成功させるためには.この比率を厳守することが必要で.少しでもずれるとケトーシスを失ってしまいます。ケトーシスが維持されないと.ケトジェニックダイエットは発作を抑制できない可能性があります。ですから.薬に含まれる脂肪.タンパク質.炭水化物の量など.お子さんが食べるものすべてを説明する必要があります。要するに.お子さんが食事制限に違反していると.ダイエットは成功しないのです。 症例の選択 お子様がてんかんのケトジェニック食を受ける前に.ケトジェニック食に詳しい小児神経科医やてんかんの専門医による系統的な評価を受ける必要があります。この評価では.お子様のてんかんのタイプ.てんかんの原因.年齢.成長レベル.その他の病状など.多くの医学的要因を考慮する必要があります。これらの要因のすべてが.お子様がケトジェニック食品を摂取できるかどうかの判断材料になります。明らかに.非常に幼い子供や.食事を与える必要がある子供たちは.違反になることはありません。さらに.この評価では.食事療法の成功に対するあなたのコミットメント.お子さんのベビーシッターや学校での食事療法の遵守の意志.お子さんと兄弟姉妹との交流などの心理社会的要因も考慮する必要があります。最後に.医学的な理由で食事療法を終了する場合を除き.少なくとも2ヶ月は食事療法を続ける意思が必要です。 治療の開始 小児神経科医やてんかん専門医は.お子様を体系的に評価し.ケトジェニックダイエットを行う準備ができた場合.経験豊富なてんかん専門医や栄養士がいる小児てんかんセンターへ紹介します。ほとんどのてんかんセンターでは.入院中に食事療法を開始するため.子どもの血糖値や脱水などの代謝パラメーターをモニターしやすくなっています。食事療法の最初のステップである絶食は.通常.入院前日の夕食後に開始されます。ベッドサイドの医師は.基本的な臨床検査を行うために.お子さんから血液と尿の検体を採取します。また.脳波と心電図の検査も必要です。ケトジェニック・ダイエットによる院外での治療は.死に至る可能性が高いです。 多くの人はジョンズ・ホプキンス医学研究所が提供するケトジェニック・ダイエット・プロトコルに従ってケトジェニック治療を開始しますが.人々は個々の状況によって異なることがあります。一般的に.断食は1-2日間続きますが.これはケトーシスを作り出すのに十分な期間です。断食中は.看護師だけでなく.てんかんの専門医もお子さんのバイタルサインを注意深く観察します。また.血糖値や尿中のケトン体もモニターされます。ジョンズ・ホプキンス医学研究所のケトジェニック・ダイエット・プロトコルによると.入院の翌日の夕食からケトジェニック・ダイエットを開始することができます。ただし.3日目の朝食と昼食と同様に.まずは計画した食事量の3分の1のみを摂取します。3日目の夕食から.計画食の3分の2の量を摂取することができます。4日目の夕食からは.全量をお召し上がりいただけます。 滞在中.管理栄養士がケトジェニック・ダイエット用の食材の調理法を教えます。また.計画された比率とカロリーに基づいたレシピの考案方法.お子様の尿中のケトン体の計算方法についても学びます。 ケトジェニック・ダイエットの計算 ケトジェニックダイエットでは.すべての食品に含まれる脂肪.タンパク質.炭水化物の量を細かく計算する必要があります。計算には特別な栄養表とソフトウェアが必要です。深セン市小児科病院は.独自の知的財産権と中国の食習慣に沿ったケトジェニックダイエット食事作成ソフトをまとめました。 お子様が病気になったとき ケトジェニックダイエット中にお子様が風邪などの病気になった場合.服用した処方薬や市販薬の炭水化物の量を調理レシピで計算する必要があります。ほとんどすべてのチュアブル錠やシロップには糖質が含まれています。お子さんが治療中に持っている何らかの病気が原因で発作が増加している場合.クロナゼパムなどのベンゾジアゼピン系薬剤を服用することがあります。 ケトジェニック・ダイエットを中止する。小児神経科医やてんかんの専門医は.お子さんが2年以上発作を起こさなくなった時点で.ケトジェニック・ダイエットを中止する場合があります。また.治療がうまくいっていない場合や重篤な副作用がある場合にも.専門医は食事療法を中止することがあります。一般的には.他の抗てんかん薬を徐々に中止するのと同じように.数週間から数ヶ月かけてゆっくりとケトジェニック食を減らしていく必要があります。 まとめ：ケトジェニックダイエットは.難治性てんかんや特定の先天性代謝異常症のお子様にとって効果的な治療法です。しかし.この食事療法は.神経科医やてんかん専門医.栄養士.看護師がいるてんかんセンターでのみ開始する必要があります。経験豊富な治療チームは.ケトジェニック・ダイエットの実施と遵守を慎重に確認しながら.徹底的かつ体系的な治療前の評価を通じて.多くの深刻な合併症を回避することができます。