臨床現場や文献の報告では.進行した肝細胞癌患者の40～90.2％が門脈の本幹または主要な分枝に癌血栓を形成することが示唆されている [1, 2]。2003年.Chauら[3]は.直径50px未満の肝細胞癌の外科的切除標本37例について検討し.顕微鏡的な門脈血栓症の発生率は40.5％であったが.直径2.1-100pxの肝細胞癌の外科的切除標本115例では門脈血栓症は49.6％と高い発生率となることを明らかにした。癌塞栓症の発生率は高いだけでなく.肝細胞癌の予後を左右する大きな要因となっています。近年.肝細胞癌の治療は大きく進歩していますが.癌塞栓症の治療は方法が少ないだけでなく.効果にも限界があり.肝細胞癌の臨床では非常に難しい問題になっています。本稿では.我々の臨床と研究に基づいて.門脈癌塞栓症のタイピングと治療選択について.浅い経験から考察する。 1.門脈癌塞栓症の類型化 癌塞栓症は部位や発育状況などの性能が異なるため.予後が大きく異なり.臨床では各種治療法の有効性を科学的に判断することは難しく.予後を正確に判断することはさらに困難である。そのため.がん血栓症の科学的な病期分類基準を確立し.臨床診療の指針とすることが特に重要である。私たちは.がん血栓の発育パターンと特徴.および門脈の解剖学的特徴に基づいて.門脈がん血栓の病期分類基準を確立しました。 すなわち.門脈の2枝以上に浸潤したがん血栓はタイプI.門脈の1枝に浸潤したがん血栓はタイプII.主門脈に浸潤したがん血栓はタイプIII.上腸間膜に浸潤したがん血栓または上腸間膜静脈もしくは下大静脈に浸潤した場合はタイプIVである。それぞれのサブタイプは.さらに2つのサブタイプに分けられます（表1参照）。この型別は.患者の病期や予後を客観的に反映することができます。 従来.門脈癌塞栓症の治療法には良い参考文献がなく.一般に医師の経験や専門分野での異なる興味によって異なる治療法が選択され.不適切な治療や過剰な治療が行われてきました。私たちは.門脈がん血栓症の病期の違いによる治療法を.エビデンスに基づく医学関連文献のエビデンスと合わせて以下のように提案します（別紙1）：肝機能Child分類により.まずChild AまたはBの患者さんを選択し.さらに治療法を検討します。ミラノ基準を満たすI型.II型.IIIa型腫瘍の患者さんには外科的切除を.IIIb型腫瘍には半量放射線療法後に外科的切除を1月に行うことを推奨しています。Milan基準を満たさない患者さんについては.原則的に原発腫瘍が肝臓の半分に限局していれば.I型.II型.III型にかかわらず外科的切除を検討することが可能です。原発腫瘍が肝半部に限局していない場合や多発性の場合は.分子標的薬であるソラフェニブ［5］（ソラフェニ）を併用したTACE＋／または放射線治療が選択される。IV型がん塞栓症のような特殊ながん塞栓症では.一般的な手術効果は極めて低く.原則としてTACE＋放射線治療＋ソラフェニ併用などの外科的下治療が検討されます。 3.門脈がん塞栓症の外科治療 門脈がん塞栓症の肝細胞がんの治療法として外科的切除がありますが.すべての治療法の中で最も治癒率が高い治療法でもあります。がん血栓の多くは門脈幹を基点として主腫瘍の方向に進展するため.外科的切除により主腫瘍とがん血栓を同時に除去することができると判断されるからです。がん塞栓を完全に除去できなくても.腫瘍をなくして負担を減らし.血管の詰まりを解消して門脈圧を下げ.生存の質を向上させるという目的を達成することができるのです。一般に.微小血管血栓や顕微鏡的血栓（I0型血栓）であれば.マージンさえ十分であれば治りますし.血栓が門脈の3次枝.2次枝（I型血栓）.あるいは1次枝（II型血栓）に位置していても.切除できれば治るということです。門脈本幹のがん塞栓の外科的切除についてはまだ議論がありますが.私はIIIa型のがん塞栓は外科的切除を優先すべきと考えています。IIIb型やIV型の塞栓に対しては.手術の効果が乏しいため.一般的にはTACE＋局所放射線療法が推奨されます。 外科的切除は.外科的適応を厳密に管理する必要がある。現在.手術適応の統一見解はなく.術前の切除可能性の推定は各家で大きく異なっている。一般的には，肝機能が基本的に正常で，腹水がなく，肝細胞癌が限局しており，腫瘍が単発か周辺散在病巣のみで，主腫瘍が切除可能と推定され，残肝がまだ代償可能で，遠隔転移がなければ，手術切除＋門脈血栓除去術は可能である。我々は[6]，I型癌血栓は外科的切除が最も有効であり，手術が最適であるが，IV型は手術に適さないことを見いだした。したがって，外科的切除の適応は，type Iとtype IIは外科的切除に適している，type IIIは相対的適応である，type IVは禁忌とすべきである，と提案する。 4. 門脈がん血栓に対するインターベンション化学塞栓療法（TACE） TACEまたはTAEは.切除不能な肝細胞がんの非外科的治療において.現在最もよく適用されている方法である[7]。TACEの適応については.以前は門脈がん塞栓症が禁忌とされていました。しかし.最近の研究では.肝細胞癌で形成される門脈血栓の多くは徐々にゆっくりと形成され.身体には補う能力があり.門脈周囲の小静脈が拡張して側副血行を形成し.門脈の本幹に並行する蛇行した静脈叢が血管造影で確認できることが分かっています。これらの患者は全身状態もよく.腹水もなく.肝機能も基本的に正常であることが多く.TACEは実施可能である。門脈本幹が門脈内腔の50％以上閉塞していなければTACEは可能であるが.その逆は不可能であると考える著者もいる。結論として.肝機能に問題がなく.明らかな腹水や重度の黄疸がなく.明らかな全身的禁忌がない限り.門脈血栓症を合併した肝細胞癌患者に対してTACEを考慮することは可能である。臨床の現場では.TACE治療後に門脈幹癌血栓にヨードオイルが良好に充填され.癌血栓の発生を抑制する効果が大きい患者さんがいることが分かっています。したがって.門脈癌塞栓症に対するTACE治療の適応は.I型とII型はTACE治療に適し.III型は相対的適応.IV型は禁忌とするのがよいと思われます。 5.門脈がん塞栓症の放射線治療 放射線治療とは.同位体線.ガスペダルから発生する高エネルギーX線.電子線.陽子線.高速中性子線.負л中間子などの重粒子線を用いて腫瘍を治療することである。一般に放射線治療には2種類あり.一つは遠距離照射.つまり人体から一定の距離をおいて線源を照射し.体表から体内へ一定の深さまで放射線を浸透させて腫瘍の治療目的を達成するものである。もう一つは.放射線源を体腔内に封じ込めたり.組織と組織の間に挿入する小線源療法です。がん塞栓放射線治療の適応：①切除不能な肝がんに対する包括的治療の一つで.がん塞栓が腫瘍と同じ側の門脈に限局している場合。腫瘍と門脈がん塞栓を外科的に切除したが.門脈がん塞栓が取り切れなかったと推定される場合 ②腫瘍と門脈がん塞栓を外科的に切除したが.門脈がん塞栓が取り切れなかったと推定される場合 再発がん血栓。門脈に再発がん血栓が認められるが.肝臓への転移再発は認められない。また.術前放射線療法を先に行い.大きくなった腫瘍（がん塞栓を含む）を縮小させてから切除することで.切除率を大幅に向上させることが可能です。現在.肝細胞癌とその門脈癌血栓の臨床治療に用いられる主な内照射療法は.133I.125I.90Y.32Pなどです。これらは.門脈血液供給部の腫瘍周辺に残存するがん細胞を死滅させることができ.腫瘍部の門脈分枝にあるがん血栓を直接死滅させることができる。放射線治療は.門脈がん塞栓症治療の主な手段・方法としてますます注目されており.文献報告 [8] と臨床実践により.放射線治療.特に局所コンフォーマル・ラジオセラピーは.がん塞栓の成長を抑制し.肝臓がんの門脈がん塞栓症患者の全生存期間を改善する上で重要な役割を果たすことが証明されています。