B型慢性肝炎は.アジアにおける慢性感染症の中で最も一般的であり.有病率もおそらく最も高い。 2000年の調査では.中国の自然人口感染率は10％に達した。 ほとんどの人は無症状であるが.潜在的な有病率は非常に高い可能性がある。 例えば.実際には.肝機能は長年正常だったのに.健康診断で突然B型肝炎の肝硬変であることが判明したという患者もいる。 クリニックに来る患者さんでも.「私は小さなトリプル陽性で.ウイルスはずっと陰性で.肝機能もずっと正常でした。 どうして肝硬変が直接起こったのでしょうか？ もちろん.このような患者は少数派である。 しかし.これらの少数の患者は基本的な事実を示している。 B型肝炎が完全に根絶されない限り.健康を害する可能性があり.治療への道のりは本当の意味で終わっていないのである。 加えて.さらに多くの患者が.無数の理由で肝機能異常の再発に苦しんでいる。 抗ウイルス療法は危険だという患者自身の頑固な考えもある。 以前は元気だったが.今は少し肝機能に異常があり.肝機能を保護する薬を飲めばすぐに以前の状態に戻るだろう」と考える人もいる。 また.魔法のような処方で治したいと思っている人もいる。 また.医師の無理な治療の結果.病状が何度も変動する人もいる。 ここ10数年のB型肝炎の治療は.10年以上前に比べて治療手段が多くなりましたが.多くのヌクレオシド類似薬が登場しています。 ウイルスに対抗するヌクレオシド類似物質も多く.肝臓を保護する薬も出現しているが.B型肝炎治療の結果は満足のいくものではない。 なぜだろうか？ 大きな理由の一つは.治療が標準化されていないためであり.さらに.いくつかの理由は.患者が遵守することができないため.いくつかの理由もありますが.B型肝炎の医師は.この病気.不十分な理解の病因であるため.単純に考えて.肝臓や抗ウイルス限り.その治療目的を達成することができます。 まず.急性B型肝炎の病態を見てみましょう。 まず.トランスアミナーゼが上昇し.この時.患者のウイルスがしばしば陽性で.患者は三重陽性として現れ.病気の進行に伴い.患者のトランスアミナーゼが低下し始め.ウイルスDNAが陰性に転じ.ウイルス血清学は三重陽性として現れ.病気の状態が改善し.この時.三重陽性は.時間の延長に伴い.小さな三重陽性に変化し始め.B型肝炎は.表面抗原が徐々に消失し.表面抗体が徐々に現れ.表面抗体の出現は.表面抗原が徐々に消失し.表面抗体が徐々に現れたことを意味する。 徐々に現れ.表面抗体の出現は.B型肝炎が治ったことを意味し.B型肝炎血清検査は245陽性であり.その後.第四抗体と第五抗体はそれぞれ.その意義は何かを表す！ 四番目の抗体の出現は.ウイルスの複製能力が低下するか.または消失したことを示唆し.一方.五番目の抗体は.それが持続する場合.B型肝炎が改善し続けていることを示すことができないだけでなく.それはB型肝炎が長い間患者の肝臓に固定されていることを示唆するかもしれないので.B型肝炎の自己治癒の本当の意味は.それが後に現れるはずです.B型肝炎の血清検査の四番目の項目の消失は.二番目の項目と五番目の陽性に変化し.時間の延長とともに 表面抗体陽性の2番目の陽性項目だけを残してそれも消えていくように.表面抗体陽性だけの患者だけがB型肝炎の完治といえる。 現在.移植中や免疫不全の患者には.時折.B型肝炎ウイルス45陽性の患者が現象を乗り越えて再発しているのを見かけることがある。 これは孤立したケースであるが.この状況の事実的根拠を十分に示している。 したがって.B型肝炎の急性発症から治癒の過程まで。 B型肝炎の完治には.少なくとも表面抗原が陰性化し.表面抗体が出現することが必要である。 では.遅発性B型肝炎の患者さんは.どのようにしてこのような状態になるのでしょうか。 いくつかの症例を使って説明します。 患者1.患者（王）は長年B型遅発性肝炎.大三楊。8年前に重症肝炎で入院。 回復後.エンテカビルを長期使用。1年前のレビューでは.患者はHBVDNA陰性.小さなトリプル陽性。 表面抗原価は50未満。 肝機能は正常。 明らかな肝硬変はない。 この時点では.エンテカビルの抗ウイルス剤使用を継続するのが従来の選択であった。 しかし.私たちは患者にインターフェロンを使用するよう説得した。 インターフェロン治療3ヵ月後.表面抗原は陰性化した。 3ヶ月の継続使用後.患者の表面抗体は28IU/MLに達し.患者はさらに3ヶ月のインターフェロン投与を希望した。 投与中止後1年経過しても肝機能は正常で.HBVDNAは陰性であった。 2つのハーフは25陽性であった。 患者2.患者(Shen)はALTが100以内で変動する肝機能異常を繰り返していた。 マイナートリプル陽性.HBVDNA陰性。 過去5年間.様々な病院の外来医師に脂肪肝と言われた。 肝庇護薬を繰り返し使用。 投薬により肝機能は正常.投薬中止後すぐに再発。 患者は非常に混乱していた。 私たちは患者に肝組織生検を行った。 病理結果はウイルス性肝炎を示唆し.肝臓に脂肪の蓄積はなかった。 インターフェロン治療後.患者の肝機能は3ヵ月で正常化した。 9ヵ月後.患者の表面抗原は消失し.表面抗体が出現した。 患者3.患者(Xu)は母から子への垂直感染であった。 ウイルス量は8倍以上であった。 肝機能異常を繰り返し.肝庇護療法は無効であった。 主要トリプル陽性。 表面抗原は45000IU/MLであった。患者はエンテカビル治療を6ヶ月間受け.ウイルスDNAは陰性であったが.肝機能異常が残っていた。 ALT100IU/ML.肝庇護薬を投与してもまだ正常値にはならない。 9ヵ月後.インターフェロンによる抗ウイルス療法を中止し.抗ウイルス剤を継続した。 現在.肝機能は正常.ウイルス陰性.マイナートリプル陽性。 表面抗原価は4300以上。 完治の望みを見るが.治療はまだ完了していない。 患者4.母子垂直感染患者（曹）。 ウイルス量7回。 肝機能異常を繰り返し.大三陽。 表面抗原は22,000IU/MLであった。患者は1回限りの治癒を望んだ。 インターフェロンで直接治療。 主治医は患者の希望に従い.インターフェロンを使用した。6ヵ月後.患者のウイルス量は5倍になっていた。 表面抗原18,000IU/ML.やはりメジャートリプル。 治療効果は芳しくない。 このまま継続するか.あきらめるかがジレンマとなる。 患者5：肝機能正常のトリプル陽性。 ウイルス量4倍。 抗ウイルス療法に消極的。 患者には長期経口免疫増強薬が投与された。 1年間の経口投与後.患者の肝機能は正常.HBVDNAは陰性であった。 両半は小さなトリプル陽性となった。 患者VIは.トリプル陽性.肝機能異常軽度.ウイルス量6倍.表面抗原4900+。 インターフェロン使用9ヵ月後.ウイルス陰性.肝機能正常。 軽度のトリプル陽性。 表面抗原は800以上。 この時.多くの人は薬物観察の中止を選択するだろう。 しかし.私たちは患者さんにインターフェロンの使用を継続するよう勧めました。2年後.患者さんの表面抗原はわずか10でしたので.私たちは患者さんに継続を勧め続けました。 2年半後.患者の表面抗原は陰性化した。 表面抗原価は30IU/MLとなり.半年間治療を継続した。 表面抗原価は100IUを超えた。 患者7.2009年の患者.B型肝炎三重陽.ウイルス9倍以上.肝機能正常。 ラミブジン抗ウイルス薬使用.2年後肝機能異常出現.ウイルス6倍四方。 アデホビルを追加した。 2012年までに再び軽度の肝機能異常が出現。 ウイルス4倍。 エンテカビルに変更。 使用1年後もウイルスは変換されず。 肝機能は軽度異常。 医師はエンテカビルとアデホビルを1年間併用した。 患者はまだ5回ウイルスに感染している。 肝機能は異常である。 古典的ウイルス変異遺伝子座変異は検出されず。 表面抗原は29,000IU/MLであった。テノホビルに切り替えて3ヵ月後.患者のウイルス量は3倍となった。 いまだ転換せず。 現在も治療連絡中。 以上の7症例から.B型肝炎の治療は一朝一夕に解決するものではない。 もちろん.これらは個々の症例であり.全体を完全に表すことはできない。 しかし.抗ウイルスと免疫調節がB型肝炎を完治させる鍵です。 治療方針をどのように選択するかは非常に重要で.不適切な治療方針は患者の治療費を無駄にするだけでなく.患者の苦痛を増大させます。 また.治療前に治療の目標を明確にすべきです。治療の目標がなければ.結局.治療の効果を評価することができません。 いつ我慢し続けるべきか。 いつあきらめるか。 一般に.B型肝炎治療の最終目標は.表面抗原の転換と表面抗体の出現である。 B型肝炎が治りにくいのは.主にCCCDNAが除去されにくいためであり.これが薬をやめても再発する重要な理由である。 そして.CCCDNAは肝細胞の中にある。 それを除去することは.時に肝細胞を傷つける。 そのため.治療は肝細胞とウイルスのバランスを取る必要がある。 そのため.医師は患者の治療に対する反応を十分に注意深く観察する必要がある。 また.表面抗原とCCCDNAは正の相関関係にある。 したがって.表面抗原の除去が.B型肝炎からCCCDNAが除去されたことを示す唯一の指標となる。CCCDNAの除去は.定期的な治療と忍耐を必要とする長いプロセスである。 標準化された治療と忍耐が必要である。 抗ウイルス薬の選択が不適切であれば.治療の難易度を高めるだけである（症例7は.規制のない治療の代表であり.フォローアップの困難さにつながっている）。 これまでの話はすべて抗ウイルス薬についてのもので.表面的にはインターフェロンとヌクレオシド類似体を使うだけである。 簡単なようだが.治療のタイミングは非常に重要である。 個人的な経験では.適切な時期に適切な治療を選択しなければならない。 そして.治療の結果に反応する重要な観察項目があるはずです。 不適切な観察項目を選択すると.状態の判断を誤る可能性がある。 また.B型肝炎の治療の過程で無視できない人体の免疫調節があります。