排卵障害は一般的な内分泌疾患であり.不妊症の有病率は25〜30％にものぼります。 臨床症状は.月経障害（月経困難症.薄毛.無月経）.多毛症.肥満.不妊症など多岐にわたります。 長期の無排卵により.子宮内膜は周期的なプロゲステロンの打ち消し効果なしに過剰増殖しているため.子宮内膜がんや乳がんを発症するリスクが高くなります。 したがって.排卵治療は女性の不妊症の問題を解決するだけでなく.女性特有の病気と闘う必要性があるのです。 正常な排卵は.視床下部-下垂体-卵巣軸（HPOA）の調節と卵巣の副交感神経／自律神経機能に依存しています。 排卵障害の原因は複雑で.臨床的には視床下部の無排卵.下垂体の無排卵.卵巣の無排卵.その他の内分泌腺の機能異常による無排卵に分類されます。 排卵誘発剤とは.排卵障害のある患者さんに対して.薬物や手術によって排卵を誘発するもので.通常.単一の卵胞または少数の卵胞の発育を誘発することを目的としています。 過排卵とは.コントロールされた卵巣過剰刺激（COH）とも呼ばれ.通常.排卵機能が正常な患者さんにおいて.コントロールされた範囲内で複数の卵胞の発育・成熟を誘導するための薬剤を使用することを指します。 排卵予測は排卵障害診断の重要な臨床手段であり.排卵が起こっているかどうかを判断するには通常数サイクルの継続的な観察が必要です。 排卵の診断には.基礎体温の測定.頸管粘液検査.生殖内分泌ホルモン検査.超音波検査.子宮内膜生検などの方法が一般的に用いられています。 排卵促進剤には.視床下部-下垂体-卵巣軸の異なるレベルに作用し.異なるメカニズムで効果を発揮するものがあります。 不妊の原因を系統的にスクリーニングし.排卵障害が唯一の不妊原因であることを確認すれば.ほとんどの不妊カップルは合理的かつ系統的な投薬治療により満足な臨床結果が得られると思われます。 妊娠率は健常者とほぼ同等で.治療が早ければ早いほど良い結果が得られます。 一次感染レベルの不妊女性の多くは.視床下部-下垂体-卵巣軸の軽度の機能不全に過ぎず.不適切な治療により遅延するだけでなく.悪化さえしているのです。 したがって.病変の原因や部位を特定し.適切な薬物療法を正しく選択することが.排卵誘発を成功させるための鍵となるのです。 排卵促進剤の使用には明確な適応が必要であり.一般的には視床下部-下垂体-卵巣の機能低下や不調和のある患者や人工授精治療周期にのみ使用されます。 先天性卵巣低形成.閉経後.早発性卵巣不全など.全身疾患や卵巣自体の病変による排卵障害のある女性には.排卵誘発剤は有効ではありません。 治療前には.詳細な病歴の聴取と丁寧な身体検査を行う必要があり.特に子宮外妊娠の予防と治療の安全性を確保するために重要な臓器の機能や卵管の状態を明らかにし.男性不妊の要因を排除してから実施します。 クエン酸クロミフェン（CC） （a）化学構造と製剤 クロミフェンは.クロミッド.セロフェンとも呼ばれ.化学名はクエン酸1-クロロ-2-［p-（2，-ジエチルアミノエトキシ）フェニル］-1，2-ジフェニルエチルである。 1956年に初めて合成され.1960年に臨床使用が開始された。 4-ヒドロキシジフェニルケトンをジエチルアミノクロロエタン塩酸塩でエーテル化してp-ジエチルアミノオキシジフェニルケトンを得.これを付加.加水分解.消去.塩素化してクロロスチルベン［（911-45-5）］とし.最後にクエン酸で塩に形成して製品を得るものである。 (ii) 作用機序 クロミフェンは.エストロゲンと類似した化学的機序を有する。 強い抗エストロゲン作用と弱いエストロゲン作用を持っています。 視床下部および下垂体レベルで内因性エストロゲンと受容体を取り合い.エストロゲンの負のフィードバックを緩和し.ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）パルスの頻度を高め.下垂体から卵胞刺激ホルモン（FSH）と黄体形成ホルモン（LH）を放出させ.FSHにより卵胞の発達と成熟を促進し.エストラジオールのレベル上昇により正のフィードバック効果が生じ視床下部から多量のGnRH放出されるようになり (3）効能・効果 (iii) 適応 CCの使用には二つの前提条件がある：第一に.月経周期があり.プロゲステロン検査が陽性で.E2>100pg/mlであるなど.内因性エストロゲンがあるレベルの患者における無排卵または散発的排卵.第二に.HPOA軸が健全な正のフィードバック機能を有することである。 主な適応症は.1）PCOS 2）二次性低ゴナドトロピン性または正常性無月経.例えば視床下部性無月経の患者.避妊具使用後の無月経など 3）無月経およびオーバーフロー症候群でブロモクリプチンが無効な場合はCCを追加できる 4）無月経性子宮出血.特に思春期無月経子宮出血と黄体機能不全患者 5）妊娠補助技術.他の薬との併用による過排卵など。 (iv) 禁忌 肝疾患.腎疾患.卵巣嚢腫.その他の婦人科腫瘍のある患者には禁忌である。 (v) 副作用 副作用は投与量に関係するが.主なものは顔面紅潮.鼓腸.乳房不快感.吐き気.嘔吐.視覚障害. 頭痛.脱毛などである。 本剤の投与中止により.症状は自然に消失し.治療の必要はありません。 クロミフェンには催奇形性はない。 (vi) 用法・用量 1日50～100mgを自然又は人工的な月経周期の3日目から5日目まで5日間投与する。 中止後2-4日経過すると.尿中LHテストストリップや超音波検査で卵胞の発育を観察することができます。 LHのピークがあるとき.あるいは利き卵胞が18～20mmになったときに.HCG10000IUを筋肉内に追加し.卵胞の最終成熟と排卵を促進し.黄体機能を維持する。 クロミフェンで排卵を誘発する場合.その抗エストロゲン作用により下垂体および視床下部のエストロゲン受容体の阻害が長く続き.卵胞から分泌される高いE2濃度の下垂体への正のフィードバック作用が弱まり.内因性LHピークが十分に高くならない.あるいは卵胞の多発によりLHピークが早期に出現してもピークが低く.排卵前に顆粒膜細胞が黄体化し.不妊となる可能性があります。 排卵を誘発するためにHCGの使用を検討する。 患者さんには.当日と翌日の夜に性交を行うか.IUIを行うことをお勧めします。 クロミフェン単独で妊娠に至らない患者には.頸管粘液の質を改善し.精子の侵入と胚の着床のために子宮内膜の厚さを増すために.少量のエストロゲンを同時に.例えばエストラジオールバレレート（テグレトール）を月経5日から10日間追加することを考慮する。 (vii) 治療効果 排卵率 60～80％.妊娠率 11～56％。 クエン酸クロミフェン（CC）は.視床下部下垂体のERと拮抗することにより.エストロゲンの視床下部・下垂体へのフィードバック抑制作用を緩和し.下垂体ゴナドトロピンの分泌を増加させて卵胞の発育・成長を誘導するが.子宮内膜・子宮頸管組織のERを占有して抗エストロゲン作用を発揮し.子宮内膜組織が十分に水和できず不完全変成や不完全着床となることが知られています。 そのため.子宮内膜組織の水腫が不十分で.上皮化が不完全になり.着床期の小胞の飲み込みが悪くなり.粘りのある頸管粘液の分泌が少なくなり.精子の侵入を妨げ.妊娠に影響する。 しかし.安価で使いやすく.安全性や有効性も高いことから.現在でも臨床現場で最もよく使われている排卵誘発剤の一つです。 ゴナドトロピン（Gn） （a）種類及び物理化学的性質 1.ヒト閉経期ゴナドトロピン（HMG） 尿中ゴナドトロピン（Lopressor）。 HMGは.更年期女性の尿から抽出した糖蛋白ゴナドトロピンで.FSH75IU.LH75IUをそれぞれ含有し.1959年にイスラエルでLunenfeldらにより排卵誘発と臨月妊娠のために初めて使用されました。 2.尿中卵胞刺激ホルモン（HMG）には過排卵を誘発するのに有害なLHが含まれているため.近年ほとんどの製薬会社はHMGを精製してFSHの含有量を確保し.LHの含有量を大幅に減らしています。 FSHは.更年期女性の尿からイムノクロマトグラフィーにより得られるもので.1983年にFSH活性のみを含む製品として初めて入手されました。LH活性はほとんどなく.FSHと同様の生理作用.卵胞の発育・発達促進.エストロゲン濃度の上昇.内膜増殖の促進が認められます。 高純度FSHは.さらに精製された製品のようなものです。 バイオテクノロジーにより.原料のHMGからFSHを吸引し.1993年に95％以上の高純度ヒトFSHが製造された。 高純度FSHは.より安全に使用でき.副作用も少なく.投与も簡単で.患者さんが皮下注射で自己投与することも可能です。 子宮内膜の形態にはA.B.Cの3種類があり.A型（3本のラインがはっきりしているもの）：子宮内膜と子宮筋層の間に高エコーの側線.子宮内膜の表層2層が接近して形成する高エコーの中央線がはっきり見えるもの.B型：子宮内膜と子宮筋層の間に高エコーの線.子宮内膜表層の2層が形成する高エコー線がはっきり見えるものなどがあります。 B型：子宮内膜のエコーが子宮筋層より下にあり.中心線が高エコーでないもの.C型：子宮内膜のエコーが子宮筋層より上にあり.中心線が高エコーでないもの。A型子宮内膜胚移植厚妊娠率が最も高い。 (a) E2ピーク 循環血中E2濃度の変化は.卵巣の卵胞機能の変化を指し示すため.排卵促進期の卵胞発育のモニターとして広く用いられています。 E2 値が 3000 pg/ml になると.卵巣過剰刺激症候群の発症を警告する必要があります。 (b) LH測定：LHは排卵前に40〜200IU/Lでピークとなり.これをピークLHと呼ぶ。 尿中LHのピークは.通常.血中LHのピークより3〜6時間遅く.約1/3は6〜12時間を超えます。 尿中LH濃度が20IU/Lで尿中LHのピークの起点を示唆し.40IU/L以上でピークと判断します。 排卵は尿中LHのピークから12〜24時間後に起こります。 この方法は.半定量的で.簡単で.経済的で.非侵襲的で.患者が自己監視することが容易である。