序文
食事制限療法とは.基本的な栄養所要量を確保しつつ.1日の摂取カロリーを制限することで病気の予防や治療を行う方法です。 食事制限は.2型糖尿病や脂肪肝などの代謝性疾患.心血管疾患や神経変性疾患などの加齢性疾患に広く用いられていますが.最も早くから普及したのは.肥満患者の減量治療法です。
体重減少における食事制限の役割に疑いはないが.食事制限と体重コントロールの関係については.学者によって議論がなされてきた。 主な関心事は.制限による体重減少の大きさ.リバウンドの問題.体重減少やリバウンドに影響を与える要因.小児や高齢者における制限の安全性などです。
食事制限の減量への効果とメリット
1.食事制限療法による体重減少の効果
食事制限のレジメンは様々で.食事制限による体重減少の効果はレジメンによって同じではありません。 肥満や2型糖尿病などの代謝性疾患に対する最も一般的な介入は.1日の摂取カロリーを15～40％.すなわち1200～1800kcal/日程度に減らし.長期的に維持することである。 初期の研究者は.肥満患者の治療に絶対絶食法を用い.最初の10日間は1日平均800〜900gの体重減少があり.そのうち50〜70％は水分であること.30日間の絶食により.体重減少は以前に比べて半減し.水分代謝の負のバランスが修正され.基礎代謝量が減り.エネルギー消費と活動が減少したこと.1ヶ月間の絶食で約5kgの筋肉組織が減少し.2ヶ月後からは 約2.8kgの筋肉組織が失われる。 しかし.絶対絶食は深刻な副作用をもたらし.死に至ることもあるため.現在では臨床的に使用されていない。
糖尿病予備軍や肥満患者への生活習慣への介入は.一般的に約7％の体重減少を必要とします。 上記の研究により.標準的なカロリー制限を実施した患者のほとんどが6ヶ月以内に目標体重を達成し.より厳しいカロリー制限を行うことでさらなる体重減少につながることが確認された。
運動と食事管理を組み合わせた生活習慣への介入において.その体重減少効果は一貫しているのか？ Hallは.エネルギー消費量.体重.脂肪量の変化に基づき.食事または運動単独での体重減少効果をコンピューターでシミュレーションし.食事単独では30週間で34kg減少し.そのうち65％が脂肪減少によるものであること.運動単独では30週間で27kg減少し.そのうち102％が脂肪減少によるものであることを明らかにしました。 体重減少は食事のみの方が顕著でしたが.体重減少の約35%は脱脂重量でした。一方.運動による体脂肪量の減少は主に脱脂重量（除脂肪組織）の増加が穏やかでした。 したがって.20％のカロリー制限と20分/日の運動の組み合わせが.体重コントロールのための最も適切な長期的戦略であると研究者は勧告している。
2.食事制限療法による体重減少効果
食事制限療法は.体重を減らすことで肥満に伴うさまざまな病気のリスクを減らそうと.肥満症の治療に初めて用いられた。 その後.肥満または過体重の2型糖尿病患者にとって.食事制限による減量は.糖代謝の改善.空腹時血糖値および空腹時インスリン値の低下.インスリン感受性の向上.血圧低下.トリグリセリド値の低下.高密度リポタンパク質コレステロール（HDL-C）値の上昇.肥満患者の睡眠時無呼吸症候群改善.など多くの利益をもたらすことが明らかにされた。 特に多嚢胞性卵巣症候群の女性患者の生殖能力を向上させる。 2型糖尿病では体重が1kg減るごとに.寿命が3〜4ヶ月延びることがレトロスペクティブスタディで明らかにされています。
American Action for Health in Diabetes（Look AHEAD）試験は.過体重/肥満の2型糖尿病患者において.集中生化学的介入による体重減少が心血管疾患および死亡率を減少させるかどうかを確認するためにデザインされたものである。 このほど.研究グループはその結果を発表しました。平均9.6年の追跡調査において.生活習慣集中介入群は健康教育群と比較して.より有意な体重減少.より有意な糖化ヘモグロビンの減少.LDLコレステロール以外のすべての心血管危険因子の有意な改善を示したものの.両群間に心血管イベント発生率の差異は認められませんでした。 本試験では.生活習慣病の集中的な減量が心血管イベントを抑制することは示されなかったが.研究者らは.減量のための生活習慣病介入は糖尿病治療の根幹であり.患者に減量を促すことは依然として有効であると考えており.数年後に両群間の死亡率に差が現れると予測している。
体重減少およびリバウンドに影響する要因
1.体重減少に影響を与える要因
食事制限後の体重減少の効果・効用は男女で同じではなく.Wongらは食事制限後の体重減少の大きさは女性より男性で有意に大きく.脂肪率と空腹時血糖値に加え.肥満度指数.空腹時インスリン.インスリン抵抗性指数（HOMA-IR）.HDL-C.トリグリセリドが女性より男性で改善したことを明らかにしています。 Wongらの研究以外にも.いくつかの臨床研究で.制限後の体重減少は女性よりも男性で有意に大きいことが分かっており.おそらく男女の身体組成.性ホルモンレベル.食欲コントロールの違いによるものと思われます。
性差に加え.制限後の体重減少の程度は.アンケート分析により.患者の健康状態.社会活動.経済所得.肥満に伴う心理社会的問題に対する認識と関係があることがわかった。 さらに.制限中の水分摂取量も体重減少に影響します。
2.体重増加に影響を与える要因
食事制限で減量を達成するのは簡単ですが.この体重コントロールのパフォーマンスを維持するのはもっと難しいのです。 減量した人の多くが直面する大きな問題のひとつに.ダイエット再開後の体重の戻りがあります。 Look AHEAD研究によると.食事制限や運動などの生活習慣への介入を4年間行った結果.約半数の患者さんが5%以上の体重減少を維持しました。体重減少を維持した患者さんは.一般的に低カロリーの食事を続け.定期的に運動し.医師とコミュニケーションをとっていたことが.体重が戻った患者さんと比較して明らかになっています。 痩せたい」という主観的な願望が強いと.リバウンドの発生率が低くなることがわかりました。
主観的な意思に加えて.リゲインを予測できる客観的な指標はあるのでしょうか？ インスリン感受性は肥満度とは無関係であり.体重増加のリスクを予測するために使用することができる。
Bouleらは.制限後2時間の経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）血糖値が低い人ほど体重増加が顕著であると報告し.インドの研究でもOGTT後のグルコース負荷が顕著な人ほど体重増加が少ないと報告しています。
現在では.リバウンドは減量中の一部の人体計測や生化学パラメータの変化だけでなく.食事制限の過程で患者の脂肪酸代謝.トリカルボン酸サイクル.酸化的リン酸化.アポトーシスなどの経路を調節する遺伝子の異なる反応と関連していると考えられています。 しかし.単純で容易に利用できる体格指標と比較して.体重再増加の分子メカニズムを探求した研究は比較的少数である。
特殊な集団における食物制限と体重減少
食事制限療法による体重減少や健康への効果は明らかであり.医師の指導のもと.ほとんどの患者さんが安全かつ効果的に食事制限を行うことができます。 しかし.高齢の肥満患者における食事制限による体重コントロールの安全性については.いくつかの論争があります。
1.高齢肥満患者における食事制限と体重減少
肥満高齢者（年齢65歳以上.肥満度30kg/m2以上）は年々増加し.2010年には米国の肥満高齢者人口は37,45%に上りました。 肥満患者の健康状態は.同年齢の非肥満者よりはるかに悪く.特に心血管系疾患のリスク増大が懸念されます。 肥満の高齢者における減量は.体脂肪を減らし.体力を向上させ.代謝および心血管リスクマーカーを改善することも可能です。しかし.体脂肪量を減らす一方で.脱脂体重（除脂肪組織）の減少や骨密度の低下のリスクがあるなど.高齢者にとって無視できない安全性の問題があります。 したがって.減量のための食事制限の利点にもかかわらず.老年期の肥満患者に対応する際.老科医は依然として減量介入を避けようとしています。
2013年.Watersらは肥満高齢者の減量についてシステマティックレビューを行い.肥満高齢者の減量は食事制限で達成できるのか.高齢者の減量は安全か.減量の結果は維持できるのかに注目した。 身体活動量の少ない65歳以上の肥満高齢者において.食事療法または運動療法により最大10％の体重減少が可能であり.この体重減少およびそれに伴う体脂肪.体力.インスリン感受性の改善は長期間（最大30ヶ月のフォローアップ）維持できると結論づけています。 骨密度の低下と体重の減少は.運動とカルシウムとビタミンDの補給によって緩和することができますが.完全に防ぐことはできません。 したがって.BMDと脱脂体重の損失は.高齢肥満患者の体重減少における主要な論争原因として残っている。 しかし.高齢の肥満患者では一般的にベースラインのBMDが高く.減量により体力や代謝関連パラメータが改善するため.副作用の臨床的意義はまだ結論が出ていない。 肥満が骨保護につながるというこれまでの考え方は.過剰な脂肪組織が骨にダメージを与えることを示唆する新たな知見によって覆されつつある。 しかし.食事制限をすると.骨量の減少につながるにもかかわらず.炎症反応を抑えることで骨質が改善される可能性があります。 さらに.体重減少による身体能力の向上が.骨密度の減少の影響と釣り合うか.あるいは逆に.高齢患者の転倒や骨折のリスクを全体的に減らすことができるかどうかは不明である。 したがって.体重減少と骨量減少のリスクに関する研究は.骨量減少における加齢の交絡的役割を排除するために.非体重減少対照群を用いた厳格な臨床試験によって検証される必要がある。
結論として.肥満の高齢者における食事制限と体重減少の是非は.まだ結論が出ていない。 この集団の減量の効果と長期予後を評価するために.大規模なサンプルを用いた長期追跡試験が早急に必要であり.また.高齢肥満患者における減量中の筋肉と骨の減少の分子メカニズムを探るさらなる研究も必要である。
2.肥満児における食事制限と体重減少
小児肥満は世界的な公衆衛生問題になっており.肥満児の治療も体重コントロールに焦点が当てられています。 子どもや青年は成長・発達の特別な時期であることから.食事制限ではまずエネルギー供給を確保しなければなりません。 最近の研究では.低炭水化物のケトジェニック食（20-50g/日未満）が肥満の子供にはより適していると結論づけられています。 ケトジェニックダイエットと低脂肪食はともに体重減少に有効ですが.体重.血中脂質.インスリン感受性などの代謝パラメータの改善には前者がより有効です。さらに.低炭水化物ダイエットは.体内で慢性的かつ軽度のケトーシス状態を誘導し.ケトン体が中枢神経に作用して満腹感が高まり.食事摂取量が減少するので.子どもの食事制限のコンプライアンスが高まるとされています。 しかし.小児肥満の治療に関する研究は少なく.制限の安全性と有効性については.よりエビデンスに基づいた根拠が必要です。
概要
結論として.食事制限は体重減少に有効であり.肥満に伴う高脂血症.高血圧.高血糖.高インスリン血症などの心血管疾患のリスクを低減させる可能性があることがわかりました。 臨床の場では.肥満や2型糖尿病などの代謝性疾患患者において.体重減少のための食事制限の重要性と必要性が強調されるべきです。 肥満の高齢者では.患者さん自身の健康状態を考慮し.長所と短所を比較検討し.リスクを評価した上で.医師の監督のもとで食事制限を行うことができます。