ボバース式神経発達療法の基本理論
ボーバスメソッドは.脳性麻痺をはじめ.世界で自由が利かないすべての手足の治療のメインメソッドです。 ボバス・メソッドは.イギリス.アメリカ.日本.ドイツなどの先進国で広く採用され.ボバス専門病院が設立され.難病の脳性まひの人たちに希望を与えている。
ボバスの脳性まひの基本的な考え方
ボバースは.脳性まひの子どもたちが健常な子どもたちと違うのは.細かい動きやランダムな動きに複数の障害があるため.複雑で奇妙な動きやさまざまな異常な姿勢をとることだと考えています。 これらの異常は運動機能障害だけでなく.言語.性格.視覚.聴覚.知的など様々な程度の障害を伴い.しばしば再発する。 また.脳性まひの治療では.運動機能が改善すると.付随する他の障害も程度の差こそあれ改善することがわかっており.ボバドクは.脳性まひの治療は子供の成長・発達のパターンに沿った多面的なものでなければならないと考えています。
ボバースは.脳性まひを神経発達の観点から分析し.次の2点を指摘した。
1) 脳性麻痺は.正常な発達の過程で脳組織が損傷を受け.運動機能の遅れや停止が生じる。 この損傷は.中枢神経の発達過程で未熟な脳組織に作用していることが明確に提唱されている。 臨床的には.同年齢の子供と比べて運動機能の発達が著しく遅れる.あるいは停止することが特徴で.ボバースはこの状態を「運動発達の未熟さ」と呼んでいる。
2) 脳損傷後は.高次中枢神経系の抑制性調節機能が低下し.姿勢反射の異常や異常動作の放出などの症状が現れる。 これは.通常の小児の運動発達ではどの年齢でも見られない姿勢反射の異常と運動の異常であり.Bobathはこれを運動発達の異常性と呼んでいる。 この異常姿勢反射と異常動作は.動物実験（ShenlngtonとMapus）で実証されているが.生殖細胞系列発生の古代姿勢反射で.下等動物にのみ存在し.通常の人間の発達では短時間に一定期間だけ存在し.すぐに消えてしまう神経反射群で.持続すれば異常で.正常姿勢を阻害してしまうものである 正常な姿勢の出現を阻害する。
ボバスの脳性麻痺理解の基本的な考え方は.運動発達の晩熟性と運動発達の異常性の2つであり.脳性麻痺の筋肉の過緊張状態でも説明される。
脳損傷後は運動発達が異常な方向に進み.そのため正常な動作.正常な姿勢.正常な筋肉の緊張を経験することなく.常に異常な感覚を経験し.次第に神経系の異常伝導路が形成されます。 この異常姿勢.異常動作は長期的には固定化するため.患者の異常姿勢.異常動作が次第に明らかになり.症状が次第に悪化していきます。脳性麻痺は次のように定義されているにもかかわらず.その症状は.このようになります。 “脳性麻痺は非進行性”.この異常姿勢や異常動作が途切れることなく.症状が進行していくので.”脳性麻痺の臨床症状は少なくとも思春期まで進行する “とボバスアウト。 脳性まひの人は.治療が間に合わないと.年齢とともに症状がどんどん重くなっていくので.ボバトルは.有利な時期を捉えて早期治療を提唱し.できるだけ早く悪循環を断ち切り.中枢神経系の機能を強化すべきだと強調しています。このボバトル療法の見解は.神経組織が再生できないこと.損傷した 脳性麻痺の治療にボバス療法を用いることは.従来の理解に対する挑戦であり.画期的なイノベーションである。
ボバス療法の神経生理学的意義について
人間の正常な運動機能の発達は.2つのプロセスを経て.まず.非常に複雑で完全な正常姿勢反射機能が徐々に確立されていきます。 これは一般に直立反射や平衡反射と呼ばれ.人間の姿勢運動において重要な役割を担っています。 第二に.新生児期の反射.すなわち原始反射や原始運動は次第に消失し.次第に抑制される。 大抵の場合.抱擁反射.非対称緊張頸反射.新生児陽性支持反射などの原始反射は徐々に抑制され.消失していきます。 上記2点の発達は.脳組織の成熟と密接な関係があり.脳組織の成熟に伴い.大脳皮質は固有受容器や視覚受容器などの様々な外部刺激から学習と経験を繰り返し.最終的に運動姿勢を完成させ.脳によって調節・支配され.カジュアルな運動規範という正常な運動姿勢を形成する.つまり運動感覚の伝導路でカジュアルな運動が生成・形成されるのである。
しかし.脳性麻痺では.この伝導路が障害されているため.正常な伝導が行われず.外界からの刺激は損傷部位より下の中枢にしか伝わらない.これをボーバスはショートサーキットと呼んでいる。 その結果.高次中枢が調節・抑制されなくなり.脳性麻痺の異常な姿勢や異常な運動が発生し.これがショートサーキットのサイクルと呼ばれるものである。 例えば.Bobathによると.重度の痙性脳性麻痺の患者では.伸筋群のスパズムにより下臀部関節が内側に引っ込み.内旋し.ストンプ関節は尖足位に屈曲し.屈筋群のスパズムにより膝が屈曲しており.典型的な固定姿勢であるという。 この固定された異常姿勢が下部中枢で短絡すると.大脳皮質からの正常な運動姿勢のインパルスが伝わらず.運動伝導路に短絡サイクルによる異常神経伝導路が固定されて異常姿勢を形成してしまうのである。 このように短絡状態では正常な姿勢を形成することができず.他の運動姿勢インパルスがあったとしても.異常短絡状態での循環に限定されるため.異常姿勢がさらに深刻なものとなってしまうのです。
このため.ボバースは.この異常な運動姿勢を正すためには.この異常な運動回路の短絡を閉じる（遮断する）ことと.正常な運動神経の伝導路を活性化して開くこと.前者は異常な姿勢反射を抑制すること.後者は正常な姿勢反射を促進することが必要であると提唱している。 乳幼児期の脳性麻痺では.異常な姿勢運動の短絡回路を閉じることで.生殖細胞系の発達の中で長い間存在していた正常な運動姿勢を自然に活性化することが可能であり.それゆえにボバースは脳性麻痺の早期治療に力を注いでいる。 以上のことから.上記のような重度痙性脳性麻痺の異常姿勢を矯正する場合.伸筋群の痙性に対しては.徒手関節の屈曲と膝の屈曲.屈筋群の痙性に対しては.骨格関節の外転・外旋とペダル関節の背屈.このアプローチが反射性姿勢抑制となります。 このようにして.エンパワーメントは.すでに存在していた正常な運動-感覚刺激伝導経路を開き.促進剤として働き.無尾状突起からの刺激を遮断して.下位中枢に短絡ループを形成するのです。 これにより.短絡回路が閉じられ.高次中枢への正常な伝導経路が開かれ.高次中枢の運動姿勢が促進される。ボバードはこれをコントロール短絡回路と呼んでいる。 出現した正常な反射は.空間的増強.時間的増強.段階的増強によって増幅され.統合されます。
治療のステップ
1.子供の神経発達のレベル.運動能力の発達を正しく評価し.主な異常姿勢や異常反応を特定する。
2.主な問題点の洗い出し
以上の評価の後.まず診断を確定し.子供の主な問題を特定し.主問題と副問題に従って一つずつリストアップし.できれば線分図と簡単な説明をつけて.次の治療ステップの決定と次の評価のための比較の参考とすることが望ましい。
3.治療目標の決定
治療目標は.子どもの主な問題点や発達のパターンに応じて設計され.一般的には.治療後できるだけ早く達成できる目標で.最初に修正する短期目標（治療の初期目標）の2つがある。 もうひとつは長期目標で.これはより長い時間をかけて達成できる目標であり.最終目標.あるいは最終目標に近いものと言えます。 この2つの目標は.子どもの発達パターンに合わせて.子ども特有の状況を考慮し.現実的な治療の方向性を設計する必要があります。
短期的な日々の目標は.1段階ずつ設計し.通常はこの段階の完了を待って2つ目の目標に進むように設計することができ.時には複数の目標を立てることもありますが.これは絶対的なものではありません。 ある種の発達が別の発達を生むことが多いため.子どもは完全に座ってからハイハイを始めるのではなく.時には同時にハイハイを行い.最終的な長期目標の完成を目指します。
4.治療計画の立案
評価の最終目的は治療であり.子供の早期回復のために最適な治療計画を立案することです。 治療計画の設計は.治療の目標と子どもの問題点に基づいて行わなければならない。 Bobath方式の治療法は.運動障害のリハビリテーションに焦点を当て.主な問題点の特定.問題点の原因の分析とその修正方法の設計.Bobathの視点による抑制すべきものと促進すべきものの設計を行った上で設計する必要がある。 次の段階のトレーニングに入る前に.機械的にこの段階に到達させる必要はありませんが.程度の差こそあれ.この段階に到達させることは可能です。 これにより.子どもは回復に向けた整然とした合理的なアプローチを実現することができるのです。
ボーバスアプローチと治療段階
Bobathは.神経生理学的な観点から内部麻痺を分析し.脳性麻痺は運動発達の未熟さと異常の両方が原因であり.治療はこの2つの観点に沿って.異常姿勢運動の抑制と正常姿勢運動の促進を行う必要があると提唱している。 異常な姿勢を抑制し.異常な姿勢反射を抑えるために反射的抑制姿勢をとり.正常な姿勢反射を促すために.キーポイントコンディショニングを行いながら正常な動きを誘発し.表在性と固有受容器を刺激し特定の筋群の筋緊張を高めるために.パーカッションという優しいタッピングメソッドを用います。 以上の3つの方法がボバス療法の基礎理論であり.基本的な方法である。 ボバース療法は.子供が正常な姿勢運動を行えるようにする生理学的な治療法です。 ボバース療法は.熟練した経験豊富なセラピストが必要な生理学的治療法であり.治療中に自分自身の感情や経験を持つことが必要である。 そのため.決まった標準的な治療法はなく.さまざまなアプローチでボバス療法が行われています。 脳性まひの子どもたちの複雑な問題は.個々に異なる扱いを受け.適切な治療法が採用されるべきなのです。 トレーナーは.治療前に子どもとの距離を縮め.早く仲良しになるように心がけ.子どもからの良い協力が治療のカギとなるようにします。 トレーニング中に励ますことで.子供のトレーニングへの興味を高めることができます。 トレーニングの長さは.子どもの反応や耐性によって決めるべきで.通常は1回40～50分.耐えられるようであればそれ以上かけることもあります。 トレーニング中は常に子供の反応を観察し.正常な姿勢運動が行われているかどうかを記録する。 子どもの反応に応じて.刺激の強さ.大きさ.方向を調整する。 施術はトレーナーと子どもの1対1で行われ.施術後に記録されます。
ボバース療法の全体的な目標は.異常な姿勢を抑制し.直立反射と平衡反射を促進し.生活上最も重要な自動反射を形成し.筋系の正常な調整を促進し.運動筋と拮抗筋の調整を維持して.子供が正常な感覚運動経験を積み続け.寝返り.ハイハイ.ひとり座り.立ちなどの生活上最も基本的な運動機能を徐々に獲得できるようにすることである。
ボバス処理は.大きく分けて次の3つの段階で行うことができます。
ステージ1：筋緊張を正常またはそれに近い状態に戻すために.非対称緊張性頸部反射や緊張性迷走神経反射などの異常緊張性姿勢反射を抑制する場合があります。 徐々に正常な筋緊張を得ることができる。
ステージ2：様々な姿勢や不平衡の状態で.ほとんどが無意識のうちに直立反射や平衡反射の発達を促す。 例えば.車の急停車時に一歩前に出るという無意識のうちにバランスを取る動作や.虫歯の時に前後左右に押してバランスを崩しながら一歩目を踏み出すという動作などです。 無意識の自動反射であるバランス運動を促進することは.人生において最も重要な機能の一つです。
第3段階：何気ない動作に移行していく段階。 良い動作のポーズをとるのではなく.痙縮を抑えるように工夫された場面を通して.通常の動作姿勢で登場し.通常の動作の感覚を体験し.寝返り.四つん這い.座り.立ち.などの順で徐々に自発的に何気ない動作を誘発するように治療を進めていきます。