I. 化学療法
(i) 化学療法の戦略 完全寛解を達成し.生存期間を延長することを目的とする。 完全寛解とは.白血病の徴候・症状が消失し.血液像がHb≧100g/L（男性）または90g/L（女性・小児）.好中球絶対値≧1.5×109/L.血小板≧100×109/L.末梢血白血球分類で白血病細胞がないことを指します。 骨髄像：プログラニュール球＋プロミエル球（プロモノサイト＋ヤングモノサイトまたはプロリンパ球＋ヤングリンパ球）≦5％.赤血球系および巨核球系は正常であった。
現在.白血病の治療には.併用化学療法が行われています。 化学療法実施の原則は.早期治療.併用.適正.間欠性.段階的実施です。
白血病は.白血病のクローンが小さく.浸潤の程度が軽いほど.化学療法の効果が顕著に現れ.予後が良くなるため.できるだけ早期に化学療法を実施することが重要です。 早期診断を目指し.早期に治療できる環境を整えることが重要です。 必要であれば.抗感染症療法や支持療法と並行して化学療法を実施する必要があります。
化学療法レジメンにおける薬剤の組み合わせは.（i）細胞周期の異なるステージに作用すること.（ii）各薬剤の作用機序が異なり相乗効果を発揮すること.（iii）各薬剤の副作用が重複しないこと.の条件を満たす必要があります。 このような薬剤からなる化学療法レジメンは.重要な臓器へのダメージを最小限に抑えながら.最大数の白血病細胞を死滅させることができます。
白血病の細胞の増殖周期は約5日です。 抗白血病薬の中には.ビンクリスチンが有糸分裂期（M期）.シタラビンがDNA合成期（S期）.アントラサイクリン系抗生物質が細胞周期の各期に作用するなど.特定の増殖期に作用するものがあるので.各増殖期の白血病細胞が薬剤で殺される機会を与えるためには.化学療法を7〜10日間行う必要があります。
したがって.化学療法レジメンは.細胞周期の異なる段階で作用する薬剤で構成されるだけでなく.白血病細胞を殺す薬剤の効果を最大にするために.薬剤の投与量と化学療法の期間を適切に設定する必要があります。
各コース終了後.2～3週間の間隔を空けてから2回目の治療に移ります。 白血病細胞の多くは増殖周期にあり.治療中の化学療法で容易に死滅します。 化学療法で殺すことが困難な休止期（Go）の白血病細胞は.コースの間に増殖サイクルに入ることになります。
そのため.治療と治療の間隔を空けることで.次の化学療法で残存白血病細胞を死滅させやすくなります。 白血病細胞株の多くは増殖に時間がかかるため.白血病細胞の回復は正常な造血の回復より遅く.適切な間隔が正常な造血の回復に有益である。 白血病の寛解は.白血病の造血と正常な造血との関係に依存し.正常な造血を回復することができなければ.白血病を寛解させることはできないのです。
未治療の急性白血病の白血病細胞の数は1010～1013個と推定され.再発を防ぎ無病生存期間を延ばすためには.寛解導入.寛解強化.寛解維持の3段階を経て徐々に排除する必要があります。 体内の白血病細胞は.完全寛解の基準に達すると106～108個程度になります。 この時.髄質以外の隠れた部分にはまだ白血病細胞が浸潤していることがあるので.完全寛解後.4~6コースの治療を実施して寛解を定着させ.白血病細胞を104に減少させてから維持期に入っていくようにします。
(急性白血病の化学療法 急性白血病の寛解導入療法は.VP療法（ビンクリスチン1～2mgを週1回投与し.プレドニゾン40～60mgを寛解まで連日経口投与）が一般的である。 完全寛解率は小児で80〜90％と高く.成人では50％に過ぎません。 VLDPレジメンは再発率を下げるだけでなく.完全寛解率も成人では72％-77.8％まで上昇させることができました。
全米白血病協議会は.完全寛解後の集中的な強化療法を6コース推奨している。コース1と4はオリジナルの導入療法.コース2と5はVP-16（75mg/m2を1～3日目に静注）とcytarabine（100～150mg/m2を1～7日目に静注）.コース3と6では高用量のメトトレキサート.初日に1～1.5g/m2を静注.維持するもの。 24h投与後.中止12h後にテトラヒドロ葉酸カルシウムを投与（6～9mg/㎡.6h毎に筋肉内投与.8回）。 高用量のMTXは血液-脳脊髄液関門を通過できるため.髄腔内注射の代替となり得る。 成人の場合.急性淋病の強化期間中にメルカプトプリンとメトトレキセートを交互に長期経口投与することが提案されています。 維持期は.上記のレジメンで治療し.3～5年の間隔を徐々に長くしていくことが可能です。
急性淋病の寛解開始時に中枢神経系白血病の予防的治療が必要である。
(iii) 急性非淋菌性白血病に対する化学療法 現在.標準的に使用されている寛解導入療法はDAレジメンであり.寛解率は最大で85%である。 また.中国ではHOAPというレジメンがよく使われており.平均寛解率は約60％です。 近年はHAレジメンが一般的で.DAレジメンに近い寛解率が得られています。 しかし.全体の寛解率は急性白血病ほど良好ではなく.寛解に至るまでには極度の顆粒球不足の時期を経なければならないため.誘導療法を行う。
当社の血液内科医は.オールトランス型レチノイン酸がM3白血病の寛解を誘導し.寛解率が最大85%に達することを発見しました。 しかし.寛解後のレチノイン酸単独による集中治療は再発しやすいので.他の化学療法との併用や代替維持療法が望まれます。 また.中国の学者たちは.三酸化ヒ素を臨床的に試み.M3では最大65％〜98％の完全寛解率を誘導し.再発した患者さんにも良い効果を発揮しているそうです。
寛解後の急性非淋菌性白血病の治療は.非常に一貫性がありません。 近年.急性 NHL 患者において長期治療による無病生存期間の有意な延長は認められないことが判明し.寛解後の早期強化化学療法を行い.長期維持療法を行わない傾向にある。
連結治療の方法としては.以下のようなものがあります。
(i) オリジナルの誘導方式による4～6コースの連結。
(ii) 中用量シタラビンを用いた集中治療。 シタラビンは単独で.または他の薬剤（エリスロマイシン.アナクリン.ミトキサントロンなど）と併用することができます。
(iii) オリジナルの導入レジメンと交差耐性を持たない新しいレジメン（例：VP-16とミトキサントロンの併用療法など）。 化学療法は1～2ヶ月に1回.合計1～2年間行われます。 その後の化学療法は中止し.再発の場合は再治療を行いながら.注意深く経過観察します。
(iv) その他 化学療法の忍容性が低く.従来の化学療法レジメンでは減量が必要な高齢者。 虚弱で併用化学療法を受けられない患者さんには.寛解まで少量のシタラビン（またはトリプトライド）を静注で投与します。 また.MDSから移行した白血病.低増殖性白血病.二次性白血病の治療には.少量のシタラビン（12.5～25mgを1日1回静脈内投与または筋肉内投与）を使用することが可能です。
重症の高白血球性白血病は.すぐに血球分離器で血液中の余分な白血球を取り除き.白血球の停滞状態を解消してから化学療法を行う必要があります。 急性 NHL に対しては.アロプリノールと尿のアルカリ化に続いて.顆粒球を急速に減少させるヒドロキシウレア 4-6g/d を 3 日間投与することも適応となります。 化学療法は.ヒドロキシウレア投与の翌日から開始します。 難治性・再発例には.他の薬剤（アンセリン.エリスロマイシン.ミトキサントロン.エトポシドなど）に加えて.中用量のシタラビン（100～200mg/㎡を12時間ごとに4回連続投与）を使用することができます。 また.抗CD33モノクローナル抗体の急性顆粒球性白血病治療への使用も臨床試験中です。
(v) 中枢神経系白血病の治療 中枢神経系白血病は.髄外白血病の中で最も多く.特に急性白血病が顕著である。 予防的メトトレキサート髄腔内投与は.通常.急性リンパ芽球性白血病の寛解後に.10mgを週2回.3週間かけて開始します。 頭蓋内圧亢進.髄膜刺激.脳神経障害などの臨床症状.脳脊髄液圧の上昇.白血病細胞が認められた場合は.中枢神経白血病の診断を確定し.脳脊髄液細胞数.生化学検査が正常になるまでメトトレキサート10-15mgを週2回ゆっくり髄腔内投与し.6-8週ごとに5-10mgの髄腔内投与に切り替え.さらに 全身化学療法の終了に伴い中止する。
メトトレキサート髄腔内注射は.発熱.頭痛.髄膜刺激を伴う急性化学性くも膜炎を引き起こすことがあります。 したがって.副作用を軽減するために.メトトレキサート注射剤にデキサメタゾンを5～10mg追加することが望ましいとされています。 メトトレキサートが無効な場合は.シタラビン30～50mg/m2を週2回.髄腔内注射することで代替することができます。 頭蓋照射（2400~3000cGy）や脊髄照射（1200~1800cGy）も考えられるが.骨髄抑制のためより重篤となる。
(vi) 精巣白血病の治療 精巣白血病には薬剤は無効であり.片方の精巣が肥大していても放射線治療（総量約2000cGy）を左右に行う必要があります。
(vii) 骨髄移植
骨髄移植は有効であるにもかかわらず.高価であること.リスクが高いこと.HLA同一性のあるドナーが十分でないことなどから.中国ではまだ普及が進んでいないのが現状です。
II.支持療法
(i) 感染症の予防と対策 白血病患者は正常顆粒球が減少しており.化学療法や放射線療法後の正常顆粒球の回復が遅く.種々の感染症に罹患しやすい。 ヒト遺伝子組換えコロニー刺激因子の使用は顆粒球の回復を促進し.感染が起きた場合は適時抗生物質治療を行う必要があります。 病原体が不明な場合は.まず広域抗生物質を使用し.その後感度試験を行う。 必要であれば.免疫グロブリンの静脈内投与で患者の抵抗力を高めることができる。
(貧血の改善 重度の貧血は濃厚赤血球の輸血により改善されるが.白血病の寛解を積極的に目指すことが最も有効な方法である。
(出血のコントロール 血小板数の減少が原因で出血した場合.濃厚血小板懸濁液の輸血がより効果的な出血のコントロール手段となる。 びまん性血管内凝固症候群（M3等）による出血には.直ちにヘパリンを投与してください。 鼻や歯ぐきからの出血は.コーキングやゼラチンスポンジで止めることができます。
(尿酸腎症の予防と治療法 白血病細胞の大量破壊により.特に化学療法中は血清中および尿中の尿酸濃度が上昇し.腎尿細管に結晶が形成されると閉塞性腎症を引き起こす可能性があります。
臨床像は.乏尿.無尿.急性腎不全のいずれかである。 尿素酸腎症を避けるために.患者さんにはもっと水を飲んで尿をアルカリ性にするように勧めてください。 高白血球白血病は.白血球単球増多療法に続いて化学療法を行う必要があります。 ヒポキサンチンとキサンチンの代謝を阻害し.尿酸合成を抑制するために.アロプリノール100mgを1日3回投与することができます。 乏尿.無尿は急性腎不全として扱う。
(白血病は消耗が激しい病気であり.化学療法や放射線療法を受けると.消化管障害を起こすことが多く.ひどい栄養失調に陥ることがあります）。 栄養補給に注意を払い.水分と電解質のバランスを保ち.高タンパク.高カロリーで消化の良い食事を与え.必要であれば高栄養剤を静脈内投与し.十分なサポートを行います。
予後】 未治療の急性白血病患者の平均生存期間は.わずか3ヶ月程度です。 現代の治療法では.多くの患者さんが寛解し.長期生存さえ達成しています。 急性白血病の予後は.1歳から9歳までは良好で.治癒する患者さんもいますが.1歳未満と9歳以上.若年成人.成人では予後が悪く.60歳以上ではさらに悪くなります。
また.急性期の非白血病患者では年齢とともに予後が悪くなり.治療前に末梢血白血球が50×109/L以上または（および）血小板が30×109/L未満の患者では予後が悪い。M3型はオールトランスレチノイン酸で治療し.予後は良好である。 染色体異常；急性非淋菌症で5-.7-.5q-.7q-.hyperdiploidyを有するものは予後が悪く.t(8;21).Inv(16).三色体21染色体を有するものは予後が良く.急性淋菌症のt(9;22)のものは予後が悪いとされています。 また.放射線治療やMDS後の二次性白血病.多剤耐性白血病.化学療法後の白血病細胞の減少が遅い.あるいは寛解に長期間の化学療法を要する白血病は.予後が悪いとされています。