E型肝炎の流行は.主にアジアやアフリカの発展途上国で見られ.妊婦は感受性が高く重症肝炎を発症しやすく.母体死亡率や周産期死亡率が高まります。 社会経済や健康水準の向上に伴い.E型肝炎の発生はまれで.主に播種が行われています。 本研究では.妊娠中にE型肝炎に感染した患者57名の妊娠経過をレトロスペクティブに分析し.以下に報告する。 対象および方法 I. 一般データ 2006年1月から2010年12月までに上海市公衆衛生臨床センター産婦人科に入院した肝機能異常の妊婦57名がHEV感染と診断され.その診断は2000年の第10回全国ウイルス肝炎および肝疾患会議（西安）で作成したウイルス肝炎予防および制御プログラムの診断基準に合致していることがわかった。 妊婦の年齢は18歳から39歳で.中央値は24.8歳.内訳は原始妊娠38例.経産婦19例.妊娠初期5例.妊娠中期25例.妊娠後期27例であった。 上海の戸籍は21件.外国の戸籍は36件でした。 2.検査方法とグループ分け 1.検査方法：妊婦の入院後に肝機能.腎機能.血清グリコール酸（CG）.肝炎ウイルスマーカー.その他Bモード超音波などの画像検査を実施した。 HEV血清マーカーはELISA法で.HBV血清マーカーはRoche社の化学発光免疫測定法で検出した。 2.グループ分け：血清学的マーカーにより.E型肝炎単独感染群（単純群）とB型肝炎とE型肝炎の重複感染群（重複群）に分けました。 倦怠感，食欲不振などの症状を伴う肝機能異常，あるいは肝腫大などの徴候を有する妊婦で，抗HEV-IgMあるいは抗HEV-IgMおよびIgGが同時に陽性で他のウイルスマーカーが陰性の妊婦を単純群として，合計35例を対象とした． HBV既感染者（HBsAg陽性，HBV DNA陽性）で，疲労感，食欲不振などの症状や肝腫大などの兆候を伴う肝機能異常（主に血清ALT上昇）があり，抗HEV-IgMまたは抗HEV-IgMおよびIgGがともに陽性で，他のウイルスマーカーが陰性の妊婦を重複群（22例）とし，その中で，HBV既感染者については，HBV既感染者（HBs抗原陽性），および，HBV既感染者については，HBV既往のウイルスが陰性でかつ抗ウイルスマーカーが陽性を示す妊婦に限定して，重複群に加えた． 上海公衆衛生臨床センターで出産したのは46例で.その内訳は単純群24例.重複群22例であった。 両群の臨床症状，肝機能，凝固機能指数，母子合併症（膜早期破裂，早産，産後出血，重症肝炎，母体死亡，死産，胎児奇形，胎児苦痛，新生児窒息，胎児成長制限）をレトロスペクティブに分析した。 統計方法 統計処理には SPSS 15.0 ソフトウェアパッケージを使用した。 測定データはx±sで表し.2群の平均値の比較はt検定.偏った分布のデータはWilcoxon順位和検定.計数データの割合の比較はX2検定とFisherの正確確率法で行った。 I. 臨床症状および検査所見 妊娠中にHEVに感染した妊婦57例のうち，悪心，嘔吐，倦怠感，黄色尿の程度が異なる25例で，単純群13例，重複群12例であり，両群間に統計的有意差はなかった（X2 =1.662，P=0.197）． 肝臓のBモード超音波検査所見については.2群の妊婦の間に差はなかった。 ALTとTBilは，単純群より重複群で高かったが，その差は統計的に有意ではなかった（それぞれP値=0.062と0.446）．一方，CGは単純群より重複群で有意に高く，その差は統計的に有意だった（t = 1.807, P = 0.038)． 重症肝炎の発生率は，単純投与群8.3％（2/24），産後出血群8.3％（2/24）であり，母体の死亡例はなかった。 生児22人のうち.2人（8.3％）が早産.3人（12.5％）が胎動困難.2人（8.3％）が新生児窒息死であった。 重複投与群では，重症肝炎が3例，発症率13.6％（3/22），分娩後出血が3例，発症率13.6％（3/22）であった。 母体死亡は1例で，死亡率は1.8％（1/22），積極的な肝臓保護と支持療法を行った後，48時間後に帝王切開で妊娠を終了させた． 胎児および新生児の転帰は，早産4例（18.2％（4/22）），胎児発育制限3例（13.6/0（3/22）），胎児苦痛9例（40.9％（9/22）），新生児窒息症7例（31.8％（7/22））である． 重症肝炎の発生率および妊産婦死亡率については，両群間に統計的な有意差は認められなかった（いずれもP＞0.05）． 一方，胎児苦痛，新生児窒息，胎児発育制限の発生率は，単純群に比べ重複群で有意に高く，その差は統計的に有意であった（いずれもP＜0.05）。 表1 単純群と重複群の肝機能および凝固指標の比較（x±s） 注：単純群とはE型肝炎ウイルス単独感染.重複群とはB型肝炎ウイルスとE型肝炎ウイルス重複感染 a ALTはアラニン トランスアミナーゼ.TBilは総ビリルビン.CGはグリコピロレート.PTはプロトロンビン時間 a Wilcoxon rank sum test使用 表2 単純群・重複群の妊娠経過の比較 両群の妊娠転帰の比較（症例） 注：単純群はE型肝炎ウイルス単独感染.重複群はB型肝炎ウイルスとE型肝炎ウイルス重複感染を指す。 E型肝炎の疫学および臨床症状は基本的にA型肝炎と同じですが.黄疸の程度が強く.胆汁性型が多く.罹病期間が6ヶ月以上と長く.慢性化しないことがほとんどです。 死亡率はA型肝炎より高い。 妊娠中の免疫系やホルモンレベルの変化.HEV遺伝子型の違い.環境要因などにより.E型肝炎の妊婦は急性肝障害.重症化しやすく.死亡率も高くなります。 一方.エジプトやインド北部の研究では.E型肝炎に感染した妊娠の死亡率は3.4％.あるいはゼロであり.これらの妊娠はすべて正常分娩であったと報告されています。 この報告は.他のE型肝炎流行地で報告されている30％から100％の死亡率とは全く異なっており.HEVの遺伝子型の違いによる感染妊婦の肝障害の程度の違いによるものと思われます。 インドにおけるHEV感染の大部分はI型である。 このグループの死亡率は1.8％で.中国の新疆でE型肝炎が流行したときの死亡率13.64％よりはるかに低かった。おそらく.HEVの遺伝子型によって病原性が異なり.妊婦の肝臓に異なるダメージを与えたことが原因であろう。 また.このグループのサンプル数が少ないため.選択バイアスの可能性も排除できない。 HBVとHEVの共感染は.単独HEV感染よりも重症で長期化しやすく.肝不全を起こしやすく.母体や乳児の合併症の発生率も高くなります。 その結果.オーバーラップ群では単純群に比べCG値が有意に高く.オーバーラップ群は単純群に比べ胆汁うっ滞を起こしやすいことが示唆された。 重複感染群では，重症肝炎，母体死亡，産科合併症の発生が単純感染群より多く，ALT値も単純感染群より高かったが，その差は統計的に有意ではなく，重複感染妊婦の肝障害は，単純感染群に比べ有意に増加しないことが示された． この現象は.産科医による妊娠中の肝疾患の早期発見・治療と関係があると考えられるが.HEV遺伝子型の違いや妊娠中の特殊な体内環境と関係があるかどうかは.さらに検討する必要があると思われる。 しかし，周産期児への重複感染の影響は，E型肝炎単独感染よりも有意に重く，胎児発育制限，胎児苦痛，新生児窒息の発生率は，重複感染群の方が単純群よりも有意に高く，母体のHEV単独感染よりも周産期児への重複感染の影響の方が大きいことを示している． 妊娠中のE型複合肝炎による肝不全患者の出産形態については.意見が分かれている。 多くの学者は.妊娠後期の肝不全患者は.短期間の積極的な治療後.適時に帝王切開を行うべきであり.そうすれば母体の肝臓への負担が減り.予後も良くなると考えています。 本データの急性肝不全5例（妊娠後期）は帝王切開で終了しており.1例は帝王切開後3日目に死亡している。 しかし.インドで行われた42例のケースコントロール研究では.妊娠中の複合型E型肝炎による肝不全患者において.分娩の有無と母体の罹患率および死亡率に統計的に有意な差がなく.妊娠終了時の治療方法にも疑問が呈されています。 今回の研究報告では.胎児の出産が母体死亡率を下げるという考えは支持されない。 しかし.これはデータのサンプルが少ないため.やはりほとんどの開業医は速やかに妊娠を終了させることを選択しており.HEVに感染した母親は胎児の免疫系にも変調をきたすと考えているようです。 妊娠中のHEV共感染の治療法についてはまだコンセンサスが得られておらず.母体の罹患率や死亡率を下げるために早期の妊娠終了が可能かどうかは.さらに議論の余地があるところです。 妊娠中のHEV感染は.流産.早産.死産.新生児窒息を引き起こし.周産期の乳児の有病率と死亡率を著しく増加させる。 中国では.HEVの母子感染に関する研究はほとんどありません。 HEV感染妊婦469人を対象とした海外の研究では.垂直感染率は100％であり.選択バイアスが存在する可能性はあるが.高い感染率からHEV感染の垂直感染の重要性が示唆された。 Khurooらは，新生児HEV感染症は母親の重症度と関連すると報告した． 本研究では，胎児苦痛，新生児窒息，胎児発育制限の発生率が重複群で単純群より有意に高く，これは重複群の母体血清CGが単純群より有意に高いことと関連していると思われるが，HEVの垂直伝播と関連しているかどうかはさらに明らかにする必要がある． 結論として，妊娠中のHEV感染による周産期児への影響は母体よりも明らかであり，主に胎児および新生児の低酸素症として現れる。この群の妊婦の早期発見と治療を実現し，肝炎の積極的治療と同時にHEV遺伝子型検査を行い，HEV感染妊婦の状態を総合的に把握して，母体と周産期の予後を改善すべきと考えられる．