肺結節は.肺無気肺.肺門拡大.胸水のない.直径3cmの境界のはっきりした不透明な単一または複数の肺結節と定義される。肺結節は.CT上肺実質を完全に覆い隠すか否かで固結と亜固結に分類され.後者は純粋なground glass結節と部分的に固結に細分化される。
肺結節≦8mmは.結節の大きさによりサブセンチメートル結節と定義され.8mmとする。直径3cmを超える病変は結節ではなく肺腫瘤と定義され.これまでの研究により通常悪性であることが分かっている。CTで良性の石灰化病巣（びまん性.中心性.薄い.ポップコーン状の石灰化）.結節内脂肪低密度（奇形など）.動静脈奇形などの良性特徴が認められた場合.不必要な検査を避けるために.経過観察の有無にかかわらず結節密度を観察することがある!
I. 画像評価
肺結節に対するCTの検出率は40％～60％であり.胸部CTは肺結節の特徴（結節の大きさ.境界の特徴.密度など）を判断するための主要な基礎となるものである。
胸部CTで肺結節の存在を判断した場合.患者さんの過去のCT画像と同じ部位を再検査する必要があります。結節の大きさや特徴に関する情報は.良性・悪性の判断やその後の治療計画を立てる上で重要である。本研究の結果.固形結節.亜固形結節にかかわらず.センチメートル以下の結節は悪性度が低いことが示された。バリや不規則な境界を持つ肺結節は滑らかな境界のものに比べて5倍悪性の可能性が高く.胸膜陥凹の兆候を持つ肺結節は1倍悪性の可能性が高く.血管の兆候と葉状形態はそれぞれ70％と10％の悪性の確率を増加させることが示された。
II. 臨床的管理戦略
現在.肺結節患者の管理戦略は.結節の種類.悪性確率の分類（非常に低い：5％未満.低い-中程度：5％-65％.{程度：65％以上）.肺がんリスク因子.潜在的手術リスク（術前の心肺機能評価.術後合併症など）に基づき.3つの基本戦略が存在する。(1）外科的治療.（2）非外科的生検.（3）連続したCTによるフォローアップ。
外科治療が確定診断のためのゴールドスタンダードであることに疑いの余地はない。悪性腫瘍の可能性が高い（65％以上）肺結節の場合.手術禁忌の患者や手術に耐えられない患者を除き.推奨される管理戦略は手術である。手術療法は.テレビジョン胸腔鏡手術（VATS）.開胸.縦隔鏡検査で構成される。胸腔鏡下楔状切除術は悪性度の高い肺結節の診断に選択される方法であり.大規模臨床研究の結果.VATS下での肺分割または肺葉切除の合併症率（26％）は開胸手術療法（35％）より有意に低いことが示された。
非外科的生検は侵襲的な検査として.潜在的なリスクを伴う良性・悪性の診断を明確にするために用いられることが多く.悪性の確率が中程度（10～60％）の肺結節の確定診断や.悪性の術前確定的証拠が必要な患者.特に手術合併症が多く予想される患者の適応となっている。主な非外科的生検としては.CTガイド下経皮経管針吸引生検（TTNB）.気管支鏡と気管支内超音波（EBUS）の併用.電磁波ナビゲーション気管支鏡（ENB）.バーチャル気管支鏡ナビゲーション（VBN）などが挙げられる。
CTサーベイランスによる経過観察は.すべて薄層・低線量・非高度CTスキャンで実施する。外科的治療や非外科的生検と比較すると.CT
サーベイランスの利点は.良性病変に対する不必要な侵襲的検査を回避できることと.サーベイランスの適応が以下の通りであることである。(1) 悪性腫瘍の確率が低い（5％未満）または低い（30～40％）肺結節.(2) 外科治療または非外科生検の禁忌.(3) 外科治療または非外科生検の不耐性.である。
経過観察中は病変の体積変化をモニタリングすることが推奨され.2年間病変体積が安定している肺結節は良性病変であることを示している。
クリニカルマネジメントパスウェイ
2013年.ACCPは孤立性または多発性の肺結節に対する臨床管理パスウェイガイドラインの第3版を発表し.結節の大きさや性質に応じて以下のようにまとめている。
1. 直径3=8mmの固形肺結節。直径8mm以上の固形肺結節については.まず臨床医が患者の手術リスク.結節の悪性度の確率.PETスキャンを判断することが必要である。
現在でも臨床経験を用いる医師もいるが.Mayo Clinicモデルが最も広く用いられている推定方法である。
このモデルは.6つの独立した危険因子（年齢.喫煙歴.胸郭外新生物歴.結節径.バリサイン.結節局在）をもとに.悪性確率＝ex／（1＋ex）.X＝-6という式で肺結節の悪性確率を算出するものである。 8272+(0.039Ix age)+(0.7917x history of smoking)+(1.3388X history of neoplasia)+(0.1274X nodule diameter)+(1.0407X nodule diameter) (1.0407X burr sign)+(0.7838X localization)とする。
悪性腫瘍の確率が低い場合（5％未満）.あるいは悪性腫瘍の確率が低～中程度（5～65％）でも手術のリスクが高い場合は.初診から3～6カ月.9～12カ月.18～24カ月後にCTスキャンによる厳格な定期フォローアップが推奨されます。
手術に耐えられる低～中等度（5～65％）および高悪性度（65％以上）の肺結節の場合.代謝の評価とPETスキャンによる病期分類の後.外科的治療.非手術生検.CTモニタリングが選択肢となる場合がある。
手術に耐えられない悪性度の高いprobable肺結節に対しては.PETによる評価後.化学療法.放射線療法.ラジオ波焼灼療法が実施可能である。
2. 直径8mm未満の固形肺結節。図2に示すように.2013年ACCP第3版ガイドラインと2005年Fleischner
2013 ACCP第3版ガイドラインは，肺結節の大きさ，患者の年齢，喫煙歴などの肺がんリスク因子に基づいてCTサーベイランスの期間と間隔を決定する2005 Fleischner学会小固結のフォローアップに関するガイドラインと一致している。
亜固形肺結節。DetterbeckとHomerは.直径10mm以下の純地球結節は通常.非定型腺腫性過形成（AAH）またはin situ腺癌（AIS）と確定されるが.直径10mm以上の純地球結節は非定型とみなされると結論づけた。
直径10mmを超える純粋な基底膜結節は.浸潤性腺がん（IA）である可能性が高い。部分的に固い結節の固形部分が全結節容積の50％を超える場合.または既存の純粋なground glass結節は浸潤性（IA）である可能性がより高い。
部分固形結節の固形部分が全結節容積の50％を超える場合.あるいは既存の純粋なground glass結節が部分固形結節に発展した場合は.悪性腫瘍を強く疑われる。
2013年ACCPは.肺底部結節の管理経路を以下のように推奨している：（1）直径5mm以下の純粋なground-glass結節については.通常フォローアップの必要はない。直径5～10mmの純地球結節については.1年に1回.3年間CTを見直す必要がある。直径10mmを超える純粋なground-glass lung noduleについては.初回CT検査から3ヵ月後にCTを再検査する。
病変が持続する場合は.手術に耐えられない場合を除き.非外科的生検または外科的治療を推奨する。
(2) 直径 8mm の部分固形肺結節では，初回検査から 3，12，24 ヵ月後に CT 検査を実施し，その後 3 年間は 1 年ごとに CT 検査を実施し，経過観察中に固形部の拡大が認められれば，速やかに非外科的生検または外科的治療を実施する．直径8mmを超える部分固形肺結節に対しては.最初の断裂から3ヵ月後にCTを再撮影し.病変が持続する場合は.PET検査.非外科的生検.外科的治療を積極的に管理する必要がある。直径15mmを超えるsubsolid pulmonary noduleについては.フォローアップCTは必要なく.直接積極的な管理を行う。4.
4. 多発性肺結節。肺がんが確定している.あるいは強く疑われる患者の場合.CT検査では通常.複数の肺結節が確認される。2013年のACCPでは.多発性肺結節に対して.追加の結節を転移や良性病変と恣意的に判断するのではなく.個々の結節を慎重に扱い.さらにPET検査で評価することを推奨している。多発性肺結節の管理は困難であり.様々なシステムの組み合わせが必要であり.転移巣が確認されない限り積極的に治療する必要がある。
まとめと展望
臨床医は.ガイドラインの原則と潜在的なリスクとベネフィットに関する十分な情報に基づいて.肺結節患者に対して効果的で費用対効果の高い管理経路を提供する必要がある。