急性冠症候群（ACS）は.完全または不完全な閉塞性血栓による冠動脈動脈硬化プラークの破壊を病態とする臨床症候群で.不安定狭心症（UA）.非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）.ST上昇型心筋梗塞（STEMI）などが含まれます。 このうち.UAとNSTEMIを総称して.非ST上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS）と呼びます。
高齢のACS患者の状態は複雑であることが多い。 一方.痛みに対する感受性の低下や他の多臓器疾患（糖尿病.腎不全.脳血管障害.末梢血管障害など）の合併が多いことから.高齢のACS患者の中には症状が非典型的で[1].心電図の診断価値が若年患者より低く.高齢者のACS診断の困難性が増しています。一方.合併症や併用薬.年齢や疾患による 一方.併存疾患や併用薬.年齢.疾患関連の生理的変化などは.いずれもACSの臨床管理と予後に悪影響を及ぼします[2]。 臨床の現場では.高齢のACS患者に対するガイドラインに沿った正式な治療法の受け入れは一般的に低く.「高齢で安全」ということが盾になりがちである。 実際.薬物療法.インターベンション.心臓リハビリテーションの治療は.ACSの若年患者よりも高齢の患者において同等に有効であり.さらに有益である[1, 3]。
過去10年間で.経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は.冠動脈疾患を有する高齢者患者においてますます一般的になってきている。 PCIを受ける高齢者の約半数はNSTE-ACSであり.NSTE-ACS患者の約32〜40％がPCIを受けている。 早期の血管造影と再灌流は.ACS患者における不安定狭心症の再発.再入院.心筋梗塞.死亡を有意に減少させる[2]。 本稿では，高齢のACS患者に対する冠動脈インターベンションの管理の現状と関連する進歩について紹介したいと思う。
I. 高齢者ACSの管理戦略
STEMI患者に対する現在の管理戦略はほぼ議論の余地がないが.UAおよびNSTEMI患者に対する最良の管理選択肢に関する意見は統一されていない。 最も一般的な問題は.臨床医がしばしば高齢患者の出血やその他の合併症のリスクを過大評価し.その結果.臨床現場において介入策（特に早期介入策）の使用頻度が低くなっていることである[4]。 実際.多くのエビデンスが.高齢のACS患者は.若い患者よりもインターベンションの戦略から同等に.あるいはそれ以上に恩恵を受けることを示唆している [5] 。
2012年のTranscatheter Interventions Conference（TCT）では.平均年齢81±5歳のACS患者1001人（NSTEMI 555人.STEMI 213人）を分析したレビューが報告され.776人がインターベンション治療を受け.224人が保存的治療を受けたという。 これらの患者は.慢性閉塞性肺疾患（COPD）.PCI歴.冠動脈バイパス術（CABG）歴.末梢血管疾患.脳卒中.腎不全.糖尿病.高血圧.高脂血症.肥満を併せ持ち.両群ともGRACEスコアによりリスク層別化された。 その結果.入院中の死亡率はインターベンション群（3.5％）が保存療法群（15.6％）に比べて有意に低く（p＜0.001）.総合併症は両群間に差がなかった。 二変量回帰分析により累積死亡率はSTEMI.NSTEMIともに保存的治療群より良好であり.単変量解析によりGRACEスコア.腎不全.Killip分類＞2.糖尿病.PCI歴.年齢.肥満.COPD.脳卒中歴が長期死亡率の予測因子であることが判明した。 2013年に発表されたACSISレジストリ研究[6]では.80歳以上のACS患者が早期に冠動脈造影を受けた場合.冠動脈造影を受けなかった患者と比べて30日死亡率および1年死亡率が有意に低いことが示されました。 FRISC-IIとRITA-3試験の5年追跡解析では.早期侵襲戦略は75歳以上の患者の死亡率と心筋梗塞の発生率を有意に減少させたが.65歳未満の患者では同様の効果は得られなかった[5]。 近年.高齢者.さらには90歳以上の超高齢者での介入が一般的になりつつあり.手技の成功率は若年者と同程度で.大出血などの合併症も大幅に減少しています。
高齢は外科的冠動脈バイパス術（CABG）の危険因子であり.80歳以上のNSTE-ACS患者におけるCABG術の死亡率は5～8％（緊急手術では11％）で.90歳以上では13％に上昇する。 しかし.糖尿病や3重の血管疾患を合併した高齢者のNSTE-ACS（例：SYNTAXスコア>22）では.CABGはPCIよりも心血管イベントと再入院率を減少させる。 また.ACSの管理戦略は.病態に加えて.患者の希望.併存疾患.機能的・認知的状態.余命を考慮した患者中心のものであるべきです[2]。
II.高齢者におけるACS介入のタイミング
STEMI患者に対する介入のタイミングについては議論の余地はないが.NSTEMl患者に対して早期にPCIをルーチンに行うかどうかは.医学界で議論の焦点となっている。 一部の学者は.プラークが安定する時間を確保し.PCI部位の血栓症を減らすために.ACS発症後1〜数日後にPCIを実施すべきであると考えています。 また.ACSによる心筋梗塞のリスクを減らし.入院期間を短くするために.ACS患者はできるだけ早くPCIで治療すべきだという意見もある。
FRISC II.TACTICS.ISAR-COOLなどの臨床試験により.高リスクのACSに対する早期介入は手技のリスク/ベネフィット比が良好であること.適応のある一般のACS患者に対する早期介入は保存療法よりも短期および長期アウトカムが良好で.総コストは同等であること.低リスクおよび高リスクACS患者の両方で介入時に血小板グリコプロテインIIb／βを使用することは 血小板グリコプロテインIIb/IIIa受容体拮抗薬は.低リスクおよび高リスクのACS患者において.周術期の血栓症および無気肺の発生を有意に減少させる。 臨床の現場では.NSTE-ACSの治療戦略は.心血管イベントのリスクと関連する合併症の重症度の緊急度によって.緊急侵襲戦略.早期侵襲的インターベンション戦略.保存的治療戦略の3つに分類することができる。
1.緊急介入戦略 以下の特徴がある場合.緊急侵襲戦略を採用すべきである：(i) 難治性狭心症.(ii) 集中抗狭心症療法にもかかわらず S T セグメントが 2mm 以上下がるか.深い T 波逆転を伴う胸痛の再発. (iii) 心不全または血行動態不安定（ショック）の臨床症状. (iv) 生死にかかわる不整脈（心室細動.心室頻拍）が存在するとき。
2.早期介入戦略 以下の特徴を満たす患者には.早期侵襲戦略を採用すべきである：（i）トロポニン値の上昇.（ii）動的S Tセグメント変化（0.5mm以上）またはT波変化（症候性または無症候性）の存在.（iii）糖尿病.（iv）腎機能低下（GFR＜60ml/min）.（v）左室駆出率低下（40％未満）.（vi）発作後の早期狭心性.（vii）経皮的冠状動脈梗塞。 経皮的冠動脈インターベンション後6ヶ月以内.（viii）冠動脈バイパス術の既往.（ix）リスクスコアにより中～高リスクと評価された患者.など。 心臓カテーテル検査の実施時期は.地域の病院の状況により異なる場合がありますが.72時間以内に終了することが望ましいとされています。
重篤な合併症（肝不全.腎不全.肺不全.悪性腫瘍など）を有する患者には.血行再建による合併症のリスクが利益を上回ると考えられる場合には.早期介入戦略は推奨されません。 また.急性胸痛があるがトロポニン陰性でNSTE-ACSの可能性が低く.血行再建に同意しない患者には.早期の診断的冠動脈造影と血行再建は推奨されない。
3.保存的治療戦略 以下の基準を満たす患者は低リスクとみなされ.一般に新たな臨床的条件が生じない限り.早期の侵襲的評価は行わない： (i) 胸痛が再発しない. (ii) 心不全の兆候がない. (iii) 最初の心電図とその後6～12時間の心電図が正常. (iv) 到着時とその後6～12時間のトロポニン値が正常であること。 また.リスクスコアで低リスクと判断された患者さんには.保存的治療戦略が支持されます。
現在のガイドラインでは.低リスクの患者の管理には保存的アプローチが推奨されており.自然発症または労作による虚血に対してはインターベンション治療のみが行われています。 しかし.この管理戦略は.多くの場合.介入の実施を遅らせるだけで.実際に介入の回数を減らすことはできません。 保存的治療戦略で開始した低リスクの患者の一部では.胸痛の再発.虚血の兆候.心電図の繰り返し.ST-セグメントの変化のモニタリング.心筋マーカー（CK-MB.トロポニン）の連続測定などで.患者を注意深く観察する必要があります。 これらの症状がない場合でも.重症の冠動脈疾患患者である可能性がありますので.退院前にストレステストを実施し.安定した状態であるかどうか.冠動脈の閉塞が著しいかどうかを明らかにすることが重要です。 強調されるべきです。 NSTEMIの当面の予後は良好ですが.いくつかの研究では長期予後が不良であることが示されています。 保存的治療群における狭心症の再発率は高く.最終的には64.0％がインターベンションを必要としていることから.この患者群では冠動脈疾患の二次予防を強化する必要があり.狭心症が再発した場合はインターベンション設備のある病院でインターベンションPCIを実施する必要があります。
高齢者のACSに対するインターベンション治療の技術的側面
高齢のACS患者.特に80歳以上の患者の臨床状況は複雑で.複数の疾患を併発しているため治療が矛盾することも多く.臨床的な意思決定に影響を与えています。 高齢の冠動脈疾患患者は.冠動脈が蛇行.角ばっている.石灰化.重い病変.びまん性病変.しばしば多枝複合病変.左主幹部病変.慢性閉塞性病変があり.インターベンション治療は困難でリスクが高く.術中合併症も多く発生します。 また.高齢者の心機能や腎機能は若年者に比べて冠動脈インターベンションに対する耐性が低く.PCI中の状態変化は予測できないことが多い。 手技の成功率を高めるためには.術者の豊富な臨床経験.アドリブ能力.高いインターベンション技術が不可欠である。 高齢の冠動脈疾患患者の特殊性を考慮し.PCIに先立ち.患者の臨床状態を十分に評価し.患者の治療方針を慎重に選択する必要があります。
ACS患者の約30〜60％が多枝病変を有することから.NSTEMI患者では多枝病変を有する患者の割合が有意に高くなる。 STEMIに対するdirect PCIにおいて.非侵害血管（非梗塞関連血管）への介入は推奨されないというのが一般的な意見である [7]． その根拠は.非侵害血管への介入はバルーン拡張を引き金とした血行動態の危険や血管関連の合併症（エントラップメント.無再生流）につながり.多枝PCIは介入時間の延長と造影剤投与により.患者の過敏性やその他の有害事象を引き起す可能性があるからです。 しかし.最近のメタ解析[8]では.STEMI患者において.多枝PCI（完全血行再建）は単枝PCIと比較して.即時および長期生存率を改善し.再度のPCIを減らすことが示された。別の研究[9]では.STEMI患者の直接PCI時に非犯罪血管への予防的PCIがさらに有益であることも示されており.現在.いくつかの研究がある。 の研究者は.PCIを非犯罪者病変に拡大することを提案している。
NSTE-ACS患者において.標的病変と複数の血管の同時PCIはMACEイベントの増加と関連せず.血行再建率を低下させる10。2014年AHA/ACCガイドラインは.NSTE-ACS患者において複数のPCIを行うことは妥当であると推奨する（クラスIIb証拠.レベルオブエビデンスB）。 しかし.高齢のACS患者は全身への耐性が低下しており.複雑な冠動脈病変が多いため.造影剤の過剰使用や手技上の合併症を避けるために.PCI中に意図的に完全な再灌流を追求すべきではない。 高齢の多枝病変を有するACS患者においては.その安全性を十分に考慮し.病変の臨床的・予後的意義をよく理解した上で.無理に1回の処置で多枝病変に介入するのではなく.段階的・選択的なPCIを選択することが望ましいと考えられる。 高齢のACS患者の多くは.積極的な薬物療法を行えば.不完全な再灌流であっても良好なQOLを維持することができます。
不完全な血行再建の場合.オフェンダーによる血管確保はインターベンション治療の基本です。 心電図（対応するリードのST-T波の動的変化.前下行枝疾患を示唆する胸部リードのr波の進行不良と新たな左脚ブロック.右冠動脈疾患を示唆する緩慢な不整脈など）.心エコー（セグメント別の心室壁運動異常）.冠動脈造影（造影剤留置による閉塞.高度狭窄後の流れの低下.血栓陰影.プラーク破裂ニッチなど）.血管内留置（血管内留置）などが挙げられる。 超音波検査（不安定プラーク.プラーク破裂現象.巻き込み.血栓など）.光干渉断層計（不安定プラークの特定.血栓の評価.血栓の性質）.血流予備量（FFR＜0.75は機能的心筋虚血を示唆）.など。
IV. ACSのインターベンション周辺期における薬物療法
1.抗血小板薬 2014年AHA/ACCガイドライン[2]では.禁忌のないNSTE-ACS患者には.早期介入療法を受けるかどうかにかかわらず.P2Y12阻害薬（クロピドグレルまたはチグレット）とアスピリンの併用を12ヶ月間行うべきとされています。 冠動脈PCIを受けた患者は.P2Y12阻害剤（クロピドグレル.プラスグレル.ティグレトール）を少なくとも12ヶ月間投与する必要があります。 NSTE-ACSのすべての患者に対して.P2Y12阻害剤としてclopidogrelよりもtigrellolを選択することは妥当である。 出血のリスクが高くないPCIを受けるNSTE-ACS患者には.P2Y12阻害薬のうち.クロピドグレルよりもプラスグレル（PCI中に投与開始）を優先することが合理的です[2]。 ACSに対する緊急／早期の介入に先立ち.糖蛋白IIb/IIIa受容体阻害薬（チロフィバンなど）を使用することがある。
2.抗凝固療法 初期治療方針にかかわらず.NSTE-ACSの全患者に対して抗血小板療法と抗凝固療法の併用を推奨する必要がある。 しかし.抗凝固療法を継続するやむを得ない理由がない限り.PCI後は抗凝固療法を中止することが重要である。 抗凝固剤は.一般に低分子ヘパリンやフォンダパリヌクスナトリウムで治療します。
ヘパリンは現在もPCIにおける標準的な抗凝固薬であり.血栓負荷の高いACS患者にはグリコプロテインIIb/IIIa受容体阻害薬を追加し.通常24〜48時間維持される。 6つのRCT試験を含むメタアナリシスでは.ACS患者におけるIIb/IIIa阻害剤治療には年齢調整は必要ないが.有害事象は高齢女性で有意に高いことが示された。ACUITY試験では.高齢ACS患者のPCIにおけるビバリルジンは.糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤＋ヘパリンと同様の効果を示したが.出血性合併症はより少なかったことが示された。 NSTE-ACS患者で.PCIの8～12時間前に少なくとも2回の皮下投与（1mg/kg）またはエノキサパリンの最終投与を受けている場合は.PCI時にさらに0.3mg/kgのエノキサパリンを静脈内投与します（クラスI/B）。 PCI時にフォンダパリヌクスナトリウムを投与している場合は.カテーテル血栓症を予防するために.PCI前にさらに85IU/kgのUFHを静脈内投与すること。
出血性合併症は高齢者ACSにおける抗血栓療法の主要な合併症である。CRUSADE試験では.大出血の15％がヘパリン.低分子ヘパリン.糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤の過剰投与によって引き起こされることが示された。 アスピリンは75-100mg/日に維持する必要があり.75歳以上または体重60kg未満のACS患者にはプラスグレル治療は推奨されません。 心房細動を合併した高齢者ACSでは.3剤併用療法（抗血小板薬＋ワルファリン）で出血リスクが有意に上昇する。WOEST試験では.経口抗凝固薬投与中の患者において.クロピドグレル単独（アスピリンとの併用ではない）はPCI中の血栓性イベントを増加させずに出血合併症を有意に抑制することが示された。 しかし.エビデンスの強さが限られているため.臨床の現場では広く採用され.普及が進んでいないのが現状です。
3.造影剤腎症の予防 造影剤腎症は.高齢のACS患者におけるインターベンション後の合併症として最も多く.最大で10%に上ると言われています。 造影剤腎症の予防には.PCI前の慎重な腎機能評価.十分な水分補給療法.等張造影剤の選択.造影剤の投与量の最小化が重要である。
4.その他の薬物 高齢者のACS治療には特別な原則はなく.生活習慣の改善を基本に.スタチン.β遮断薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬などを標準的に適用することが重視されています。 しかし.高齢者では.薬物動態／薬物移行.分布容積.併存疾患.薬物相互作用.薬剤感受性における加齢変化の存在を考慮して投薬する必要があり.薬物副作用を減らすために体重またはクレアチニンクリアランスに応じて投与量を調節するなど.個別化する必要があります[2]。