I. 早期発見と症状
血尿は膀胱癌の最も一般的な症状で.特に間欠性無痛性血尿は.肉眼的血尿や顕微鏡的血尿として現れます。
また.膀胱癌の患者さんは.頻尿.尿意切迫.排尿困難.骨盤痛を初発症状とし.これも膀胱癌によく見られる症状で.びまん性in situ癌や浸潤性膀胱癌に伴うことが多いですが.早期の腫瘍にはそのような症状がありません。
その他.尿管閉塞による腰部の痛み.下肢の浮腫.骨盤内腫瘤.尿閉などの症状があります。受診時に体重減少.腎不全.腹痛.骨痛を呈する患者さんもいますが.いずれも進行した症状です。
身体所見
膀胱癌患者における骨盤内腫瘤の触知は.ほとんどが局所進行性腫瘍の証拠である。身体検査では.経直腸指診.経膣指診.麻酔下での腹部2診なども行われるが.早期膀胱癌では身体検査の診断的価値は低い。
画像検査
超音波検査 超音波検査は3つのルート（経腹.経直腸.経尿道）で行うことができ.腎臓.尿管.前立腺.その他の臓器（肝臓など）を同時に検査することが可能です。経直腸的超音波検査では.膀胱三角部.膀胱頸部.前立腺がより鮮明に映し出されます。経尿道的超音波検査はあまり普及しておらず.麻酔が必要ですが.画像は鮮明で.病期分類の精度は高くなります[3]。経尿道的超音波による腫瘍の病期決定の海外報告では.病理学的病期決定と比較して.筋層非浸潤性腫瘍の精度は94%から100%.筋層浸潤性腫瘍の精度は63%から96, 8%とされています。
カラードップラー超音波検査では.腫瘍の基部の血流信号も確認できるが.膀胱腫瘍の血流標識は術前の腫瘍の病期や等級付けにはあまり有用ではない[5]。
結論として.超音波検査は膀胱がんを発見するだけでなく.膀胱がんの病期分類や局所リンパ節転移の有無.周辺臓器浸潤の把握に役立ち.特に造影剤アレルギーを持つ人には有効である[2]。
2.尿路性器平膜・静脈性尿路撮影（KUB+IVU）尿路性器平膜・静脈性尿路撮影は.上部尿路腫瘍の併存を発見するために膀胱癌患者のルーチン検査として考えられてきました。しかし.得られる重要な情報が少ないことから.初診時のこの検査の必要性に疑問が持たれているのが現状である。尿路用CT画像検査（CTU）は.従来のIVUの代替検査として.尿路上皮腫瘍に対してより多くの情報と高い診断精度を得ることができますが.放射線被曝が多くなるというデメリットがあります。
3.CT検査 従来のCT（プレーンスキャン＋エンハンストスキャン）は膀胱腫瘍の診断に一定の価値があり.大きな腫瘍を検出でき.血栓との区別も可能であった。近年.多列（64～128列）スパイラルCTの解像度が大幅に向上し.より小さな腫瘍（1～5mm）も検出できるようになりましたが.in situ癌はまだ発見が容易ではなく.尿管の状況が把握できない.病期診断精度が高くない.リンパ節腫脹が転移や炎症と区別できない.膀胱に限局した腫瘍か膀胱外に浸潤しているのか正確に識別できない.などの問題点があります。また.腫瘍切除の既往があると.局所の炎症反応により過剰症例となる可能性がある。したがって.膀胱鏡検査で腫瘍が充実している（non-tip）.筋層への浸潤の可能性がある.あるいは肝病変の有無を把握するために.CTを実施することがある。
CTシミュレーション膀胱鏡検査は.膀胱鏡検査と同様の視覚情報を得ることができ.膀胱鏡検査に完全に取って代わることはできないが.その用途はあり.膀胱鏡検査の代替・補完法としてより優れているといえる。
CTシミュレーション膀胱検査を行う場合.尿を出し.膀胱をガスで満たし.スキャンを行って得られたデータを3次元的に再構成する方法があります。CTシミュレーション膀胱鏡検査の正確率は88％で.5mm以上の腫瘤を正確に同定でき.2mm程度の粘膜異常も表示可能です。また.CTシミュレーション膀胱鏡検査は.造影剤を静脈内または経膀胱的に注入することで造影することができます。
4.胸部検査 肺転移の有無を把握するために.術前の胸部X線検査はルーチンに行うべきである。肺転移の最も感度の高い検査方法は.胸部CTです。
5.MRI検査 従来のMRIは膀胱癌の検査に明らかな優位性はありません。尿のt1強調画像では非常に低い信号.膀胱壁の低い信号から中程度の信号.膀胱周囲の脂肪の高い信号が認められます。t1強調画像は腫瘍の隣接脂肪への広がり.リンパ節転移.骨転移の検査に有用であり.前立腺以外の隣接臓器への浸潤も評価できる。 t2強調画像 T2強調画像は尿で高信号.正常起立筋で低信号.ほとんどの膀胱癌で中信号である。低信号の強制尿道筋の下に腫瘍が割り込んでいる場合は.筋の浸潤が示唆される。したがって.MRIは腫瘍の病期分類に役立つ。ダイナミックMRIは.尿路上皮がんの存在と筋浸潤の程度を示す上で.CTや非強調MRIよりも正確である [19] 。膀胱腫瘍の平均見かけの拡散係数（ADC）は周辺組織よりも低いため.拡散強調画像（DWI）は腫瘍のT-ステージングの術前評価に優れ.周辺組織への腫瘍浸潤の評価に有用であると考えられる。
MRIによる模擬膀胱鏡の適用は.腫瘍の診断（小さい腫瘍を含む）に効果的である。MRI膀胱造影を受けた膀胱癌患者において.術中所見や膀胱鏡所見を基準として.多次元再構成によるシミュレーション膀胱鏡の感度・特異度はより高い。
病期分類の観点からは.MRIにエンハンサーを適用することで.非筋肉浸潤腫瘍と筋肉浸潤腫瘍の区別や浸潤の深さ.また正常サイズのリンパ節への転移の兆候を検出することが可能である。例えば.エンハンサーとして鉄を適用すると.転移のあるリンパ節とないリンパ節を識別できます。良性に肥大したリンパ節は鉄を取り込んでT2強調画像で信号強度の低下を示しますが.リンパ節転移はこの兆候を示さないため.リンパ節転移の有無がわかります。最近.膀胱癌の病期分類におけるガドリニウム強調MRIの精度が評価され.MRIの病期分類精度は62％で.32％が過剰病期を示したが.非筋肉浸潤腫瘍と筋肉浸潤腫瘍の鑑別や膀胱に限局した腫瘍の鑑別ではそれぞれ85％と82％に向上した。
MRIの感度はCTよりもはるかに高く.骨転移の有無の検出においては核磁気共鳴法よりもさらに高い。
骨スキャンは一般的にルーチンに使用されることはありません。骨の痛みがあり.骨転移が疑われる浸潤性腫瘍の患者さんにのみ使用されます[1]。
7.PET（ポジトロン断層法）は.トレーサーのFDG（フルオロデオキシグルコース）が腎臓を経由して膀胱に排泄されると.小さい腫瘍の診断に支障が出るため一般的には診断に使用せず.高価なため適用が制限されています。現在.PET/CTは主に筋層浸潤性膀胱癌の術前病期分類に用いられているが.腫瘍の病期分類に関する研究は少なく.症例数も少ないため.結果にばらつきがあるのが現状である。新規トレーサー（コリン.メチオニンなど）の使用も報告されているが.限られたデータから11C-コリンがリンパ節転移の検出に有望なトレーサーである可能性があるが.さらなる確認が必要である。
IV. 尿細胞診
尿細胞診は.膀胱癌の診断と術後フォローアップのための主要な方法の一つである。尿検体は通常.自然排尿.または膀胱灌流によって採取され.より多くの癌細胞を得ることができ.診断率を高めるのに役立ちます。尿細胞診が陽性であれば.膀胱.骨盤.尿管.膀胱.尿道など.尿路のあらゆる部位に尿路上皮がんが存在する可能性があることを意味します。尿細胞診による膀胱癌の検出感度は13％～75％.特異度は85％～100％である。感度はがん細胞の悪性度分類と密接な関係がある。悪性度の低い膀胱癌の感度が低いのは.一方では腫瘍細胞の分化が進み.その性質が正常細胞と似ていて識別しにくいこと.他方では癌細胞同士の接着が比較的強いため.尿中に排出されて検出できるほどの癌細胞はなく.尿細胞診が陰性でも低悪性度尿上皮癌の存在を否定できないためで.逆に高悪性度の膀胱癌やin situ癌は感度・特異性が高い［30-32］。尿検体中のがん細胞の少なさ.細胞の非定型・変性変化.尿路感染症.結石.膀胱灌流療法.検者の技術差などの要因が尿細胞診の結果に影響を与えることがある[33, 34]。
V. 尿中膀胱がんマーカー
膀胱癌の非侵襲的な検出を改善するために.尿中膀胱癌マーカーの研究が注目されており.米国FDAは.BTAstat.BTAtrak
NMP22.FDP.ImmunoCyt.FISHを膀胱癌の検出のために使用することが承認されました。新しい技術の出現により.尿中膀胱がんマーカーの研究・応用の未来は明るいと考えられています。
VI. 膀胱鏡検査と生検
膀胱鏡検査と生検は.膀胱癌を診断するための最も信頼性の高い方法です。膀胱鏡検査では.膀胱腫瘍の数.大きさ.形態（乳頭状か広範か）.位置.周辺膀胱粘膜の異常などを明らかにし.腫瘍や疑わしい病変の生検を行って病理診断を明らかにすることができる。可能であれば.軟性膀胱鏡検査が推奨される。硬性膀胱鏡に比べ.傷害が少なく.視野が狭くなく.比較的楽であるという利点がある。
膀胱腫瘍は通常多巣性で.筋層非浸潤性膀胱癌はin situ癌や異形成を伴うことがあり.炎症様の赤みを帯びた絨毛粘膜変化として現れるか.全く正常に見えることがあります。
特に低リスクの膀胱癌の場合.carcinoma in situが見つかる可能性は非常に低い（2％未満）ため.筋層非浸潤性膀胱癌の正常膀胱粘膜のルーチンランダムまたは選択的生検は推奨されない。しかし，尿剥離細胞診が陽性であったり，膀胱粘膜の挙動が異常であったりする場合には，診断を明確にし，腫瘍の範囲を把握するために選択的生検が推奨される。尿細胞診が陽性で膀胱粘膜が正常であり.in situ癌が疑われる場合はランダム生検を検討する必要がある。膀胱腫瘍がin situ癌.多発性癌.腫瘍が膀胱三角部や頸部にある場合は.前立腺の尿道癌を合併するリスクが高く.前立腺の生検を推奨する。
VII. 診断的経尿道的切除術(TUR)
画像検査で膀胱の非筋肉浸潤性腫瘍占拠病変が見つかった場合.膀胱鏡検査を省略し.直接TURを行うことができます。これは.腫瘍を取り除くことと.腫瘍の病理診断とグレード・病期を明確にし.さらなる治療と予後の根拠とすることの2つの目的を達成することができます。
TUR法。腫瘍が小さい場合（25px以下）.腫瘍を膀胱壁の基底部と一緒に切除し.病理検査に回すことができます。腫瘍が大きい場合は.腫瘍の突出部の切除から始まり.次に膀胱壁の筋層を含むべき腫瘍の基底部の切除.最後に腫瘍の周辺部の切除と段階的に切除を行い.これら3部分の標本を病理検査に回す [41,42] 。]TUR中の焼灼は.標本組織へのダメージを最小限にするためにできるだけ避ける [43]。(生検鉗子を用いて.腫瘍の基部だけでなく周囲の粘膜も生検することで.標本組織を損傷から効果的に保護でき.適宜TURと併用することができる)。
蛍光膀胱鏡検査
蛍光膀胱鏡検査は.5-アミノケト吉草酸（5-ALA）.ヘキサアミノレブリン酸（HAL）.ハイペリシンなどの光増感剤を膀胱内に注入し.蛍光物質を発生させて腫瘍性膀胱粘膜に高選択的に集積させるもので.膀胱粘膜を観察することにより.腫瘍性膀胱を発見することができます。そのため.通常の膀胱鏡検査では発見が困難な小さな腫瘍や異形成.in situ癌などを発見することができ.発見率を14％～25％高めることが可能です。欧州泌尿器科学会のガイドラインでは.in situ膀胱癌が疑われる場合.あるいは尿細胞診が陽性でも通常の膀胱鏡検査では正常な場合.透視下膀胱鏡検査の実施を検討することが推奨されている。近年.蛍光膀胱鏡ガイド下で行う膀胱腫瘍の電気手術は.通常の電気手術に比べて術後の腫瘍の再発率を著しく低下させることが報告されているが.腫瘍の進行率や患者の生存率への影響については.さらなる臨床的観察が必要である。蛍光膀胱鏡の欠点は.膀胱癌の診断の特異度が比較的低く.炎症.最近の膀胱腫瘍電気手術と膀胱灌流療法は偽陽性につながる可能性があることである。
IX. 経尿道的二次切除術(ReTUR)
筋層非浸潤性膀胱癌の電気手術後の腫瘍再発は.腫瘍遺残によるものが多く.特に中高悪性度のT1期膀胱癌では.最初の電気手術後の腫瘍遺残率は33.8～36％に達することがあると言われています。また.電気手術の技術や送られた腫瘍の標本の質によって.最初の電気手術はいくつかの腫瘍の病理学的病期分類に偏差を生じさせることがあります。一部の学者は.非筋肉浸潤性膀胱癌に対して.特に高リスクのステージT1膀胱癌に対して.最初の電気手術後短期間でReTURを行うことにより.術後の腫瘍再発率および進行率を減少させ.より正確な病理学的腫瘍病期を得ることができると提案した。 ReTURは.術後の腫瘍再発率を63,24%から25,68%に.ステージT1の膀胱がん患者の腫瘍進行率を11,76%から4,05%に減少させることができます。最初の電気手術後.いつReTURを行うかについては.まだ結論が出ていませんが.多くの学者は最初の電気手術後2～6週間以内に行うべきであると指摘しています。
まとめると。
1.膀胱腫瘍の患者は.病歴を取り.身体検査.尿ルーチン.超音波検査.尿剥離細胞診.IVU検査.胸部X線を行う必要があります。
2.膀胱癌を考えるすべての患者に膀胱鏡検査と病理生検または診断的TURを行う必要があります。
3.非浸潤癌が疑われ.明確な粘膜異常がなく尿剥離性細胞診が陽性の場合はランダム生検を考慮する必要があります。
4.筋層浸潤性膀胱癌の患者は.必要に応じて骨盤CT/MRIと骨シンチを選択することができる。