手足口病は.エンテロウイルス（CoxA16.EV71）による急性感染症で.ほとんどが就学前の子どもで.3歳未満での発症率が最も高くなっています。 主に消化管.呼吸器.密接な接触を介して感染する。 主な症状は.手足や口の中にできる丘疹やヘルペスです。 髄膜炎.脳炎.脳脊髄炎.肺水腫.循環器障害などが少数例で発生し.そのほとんどがEV71感染によるもので.主な死因は脳幹脳炎と神経原性肺水腫である。
I. 臨床症状
潜伏期間：主に2～10日.平均3～5日。
(i)よくあるケースの紹介。
急性発症.発熱.口腔粘膜のヘルペスの散発.斑点状発疹.手足や臀部のヘルペスに炎症性発赤が見られ.ヘルペス内の液体が少なくなることもある。 咳.鼻水.食欲不振を伴うこともあります。 発疹や疱疹性咽頭炎のみを呈する症例もあります。 ほとんどの場合.1週間以内に治癒し.予後は良好です。 また.発疹が単一部位であったり.斑点状の発疹のみであるなど.非典型的である場合もあります。
(ii) 重症例の提示。
少数の症例（特に3歳未満）では.発症後1～5日程度で髄膜炎.脳炎（脳幹脳炎が最も危険）.脳脊髄炎.肺水腫.循環器障害などが現れ.急速に病状が進行する。
1.神経学的症状：精神状態の悪化.眠気.驚愕.頭痛.嘔吐.せん妄あるいは昏睡.手足の震え.ミオクローヌス.眼振.運動失調.眼球運動障害.脱力あるいは急性弛緩性麻痺.けいれん。 検査では.髄膜刺激徴候.腱反射の減弱または消失.バルトロメオ徴候などの病理学的徴候が陽性となることがあります。
2.呼吸器症状：浅い呼吸.呼吸困難またはリズムの変化.唇や口のチアノーゼ.咳.白.ピンクまたは血の泡状の痰を吐く.肺の中で濡れたニンニク織物の音がすることがあります。
3.循環器症状：青白い.模様のある皮膚.冷たい四肢.手足のチアノーゼ.冷や汗.毛細管再充填時間の延長。 心拍数の増減.脈拍の浅さ・弱さ.あるいは消失.血圧の上昇・低下。
II.検体検査
(i)血球数
白血球数は正常または減少しているが.重症例では著しく増加することがある。
(ii) 血液生化学的検査
症例によっては.ALT.AST.CK-MB.cTnI.血糖値の軽度な上昇を認めることがありますが.CRP（C-reactive protein）は通常.上昇を認めません。 乳酸値が上昇する。
(iii) 血液ガス分析
呼吸器系への関与としては.動脈血酸素分圧の低下.酸素飽和度の低下.炭酸ガス分圧の上昇.アシドーシスなどが考えられる。
(iv) 脳脊髄液検査。
神経学的病変は.外観は明瞭で.圧力の上昇.白血球数の増加.ほとんどが単核球.蛋白は正常または軽度増加.糖と塩化物は正常である。
(v) 病原性試験。
CoxA16 , EV71 などのエンテロウイルスに特異的な核酸陽性または単離したエンテロウイルス。 咽頭・気道分泌液.ヘルペス液.便の陽性率が高い。
(vi) 血清学的検査。
急性期から回復期にかけて.血清中のCoxA16.EV71などのエンテロウイルス中和抗体が4倍以上増加する。
(iii) 身体検査
(i) 胸部X線検査
両肺のテクスチャーの増加.格子状の影.パッチ状の影を示すことがあり.片側の症例もあります。
(ii)磁気共鳴。
神経学的病変に異常な変化が見られることがあり.脳幹や脊髄の灰白質障害が優位になります。
(iii) 脳波電図。
びまん性の徐波として現れ.スパイクと徐波が混在することもある。
(iv) 心電図
特に変更点はありません。 洞性頻脈や徐脈.Q-T間隔延長.ST-T変化などが少数例で見られる。
IV. 診断基準
(i) 症例の臨床的診断。
1.流行期に発症し.就学前児童.乳幼児によく見られる。
手足.口.臀部に発疹を伴う発熱.発熱がない場合もある。
ごく少数の重症例では.発疹が非典型的であるため.臨床診断が難しく.病原体検査や血清検査と合わせて行う必要があります。
発疹のない症例では.HFMDの臨床診断を下すべきではない。
(ii)確認された症例。
以下のいずれかの臨床診断により.診断が確定します。
1.エンテロウイルス（CoxA16.EV71など）に特異的な核酸検査が陽性であること。
2.エンテロウイルスが分離され.CoxA16.EV71.またはHFMDの原因となるその他のエンテロウイルスであることが確認された場合。
3.HFMDの原因となる血清CoxA16.EV716などのエンテロウイルス中和抗体が急性期および回復期に4倍以上増加する。
(iii) 臨床的分類。
1.よくあるケース：発熱を伴う.または伴わない手足.口.臀部の発疹。
2.重度な場合
(1) 重症例：神経学的病変の発現。 例えば.精神状態の悪化.眠気.驚きやすい.せん妄.頭痛.嘔吐.四肢の震え.ミオクローヌス.眼振.運動失調.眼球運動障害.衰弱または急性弛緩性麻痺.けいれん等です。 髄膜の炎症と腱反射の減弱または消失の徴候が見られる。
(2) 重症者：次のいずれかに該当する者。
(1) 頻繁な痙攣.昏睡.脳ヘルニア。
(ii) 呼吸困難.チアノーゼ.血性泡状痰.肺ラ音など。
(3) ショックおよびその他の循環不全の徴候。
V. 鑑別診断
(i)その他の小児発疹疾患。
HFMDの一般的な症例は.丘疹性じんま疹.水痘.非定型麻疹.幼児期救急発疹.帯状疱疹.風疹との鑑別が必要である。 鑑別は.疫学的特徴.発疹のパターン.部位.発疹の期間.リンパ節の腫脹の有無.随伴症状などに基づいて行われ.発疹のパターンと部位が最も重要です。 最終的には.病原学的検査と血清学的検査に基づいて鑑別することができます。
(ii) 他のウイルスによる脳炎または髄膜炎。
単純ヘルペスウイルス，サイトメガロウイルス（CMV），EBV，呼吸器ウイルスなど他のウイルスによる脳炎や髄膜炎の臨床症状は，中枢神経系障害を伴うHFMDの重症例と類似している． 診断する。
(iii)ポリオ骨髄炎
急性弛緩性麻痺（AFP）を併発した重症HFMDは.ポリオ脊髄炎との鑑別が必要です。 後者は主に二峰性の発熱として現れ.弛緩性麻痺は解熱前または解熱2週目に起こり.多くは解熱後に発疹が消失して絶頂に達します。
(iv) 肺炎。
神経原性肺水腫は重症のHFMDで起こることがあり.肺炎との鑑別が必要です。 肺炎の主な症状は.発熱.咳.息切れなどの呼吸器症状で.通常.発疹はなく.ピンクや血の泡立った痰は出ない。胸部X線写真では.徐々に増悪または縮小し.固形肺病変.肺無気肺.胸水が認められる。
(v）劇症型心筋炎。
循環器障害を主症状とするHFMDの重症例は.劇症型心筋炎との鑑別が必要である。 劇症型心筋炎では発疹はなく.重症不整脈.心原性ショック.As症候群のエピソードを示す。心筋酵素プロファイルはしばしば著しく上昇し.胸部X線写真または心臓超音波検査では心臓の肥大と心機能異常からの回復の遅れが示唆される。 最終的には.病原性試験や血清学的試験に基づいて同定することができる。
VI. 重症者の早期発見
以下のような特徴を持つ患者さん.特に3歳未満の患者さんは.短期間で重症例に発展する可能性が高いので.状態の変化をよく観察し.必要な補助的検査を行い.的を射た治療を行うことが必要です。
(a)高熱が持続しておさまらない。
(ii) 精神状態が悪い.嘔吐.驚きやすい.手足が震える.脱力感がある。
(c)呼吸と心拍数の増加。
(iv) 冷汗.末梢循環不良。
(v) 高血圧症
(vi) 末梢血白血球数の有意な増加。
(vii) 高血糖症。
VII. 処分プロセス
外来担当医は.診察時に近隣の類似症例や曝露歴.治療歴を中心に慎重に病歴を聴取し.身体検査では発疹.バイタルサイン.神経.肺のサインに注意を払う必要があります。
(a) 臨床的に診断され確定した症例は.感染症予防管理法のC類感染症の要件に従って報告されます。
(b) 一般的な症例は外来で治療可能であり.患者や家族は状態が変化したときにフォローアップするよう勧められる。
発熱.精神状態不良.嘔吐が続く3歳未満の子どもで.病状が5日未満であれば.病状.特に心臓.肺.脳などの重要な臓器の機能の変化を注意深く観察し.病状に応じて目標となる治療を行う必要があります。
(c) 重症の場合は入院させる。 重症例は集中治療室（ICU）に入院させ.適時に治療すること。
VIII.治療
(a)よくあるケース
1.一般的な治療：隔離に注意を払い.交差感染を避ける。 きちんと休んで.軽い食事をして.口と肌の手入れをしっかりする。
2.対症療法：発熱などの症状に対して.漢方薬と西洋薬を併用して治療します。
(ii) 重症の場合。
1.神経学的病変の治療
(1) 頭蓋内圧亢進の抑制：摂取量を制限し.頭蓋内圧を下げるためにマンニトールを4～8時間毎に20～30分かけて急速静注し.1回0.5～1.0g/kgを積極的に投与する。 状態に応じて投与間隔や投与量を調節してください。 必要であればフロセミドを追加する。
(2) 適切にグルココルチコイド療法を行う。 参考量：メチルプレドニゾロン 1mg-2mg/kg?d; ヒドロコルチゾン 3mg-5mg/kg?d; デキサメタゾン 0.2mg-0.5mg/kg?d. 病勢安定次第.減量・中止する。 進行が速く危険な状態の個々の症例では.2～3日以内にメチルプレドニゾロン10mg～20mg/kg/d（最大単回投与量は1gを超えない）またはデキサメタゾン0.5mg～1.0mg/kg/dを投与するなど増量してください。
(3) 免疫グロブリンを総量2g/kgで2～5日間かけて適宜静脈内投与する。
(4)その他の対症療法：低体温.鎮静.失神防止。
(5) 状態の変化をよく観察し.注意深くモニターすること。
2.呼吸・循環器系不全の治療
(1)気道を確保し.酸素を投与する。
(2) 両方の静脈路が開いていることを確認し.呼吸.心拍数.血圧.酸素飽和度をモニターする。
(3) 呼吸機能障害がある場合は.陽圧機械換気を用いて速やかに気管挿管を行う。 初期換気パラメーターの目安：吸入酸素濃度80%～100%.PIP20～30cmH2O.PEEP4～8cmH2O.f20～40回/min.潮量6～8ml/kg程度。 血液ガスや胸部レントゲン所見に応じて.随時.人工呼吸器のパラメーターを調整する。 適宜.鎮静・鎮痛剤を投与する。 肺水腫や肺出血の兆候がある場合は.PEEPを高め.頻回の吸引など気道圧を下げる看護操作は行わないようにします。
(4) 安定した血圧を維持しながら水分摂取を制限する（中心静脈圧.心機能.侵襲的動脈圧モニターがある場合はそれに応じて水分量を調節する）。
(5) 頭部と肩を15～30度上げ.中立の姿勢を保つ。胃管と尿道カテーテルはそのままにしておく。
(6) 薬剤の適用：血圧.循環動態の変化に応じて.ミルリノン.ドブタミン等を使用し.利尿剤も適宜治療に使用する。
(7) 重要な臓器の機能を保護し.体内環境を安定させる。
(8) 血糖値の変化を観察し.重度の高血糖の場合はインスリンを投与する。
(9) 胃酸分泌抑制：胃粘膜保護剤.胃酸分泌抑制剤等を適用する。
(10) 二次感染の場合は.抗生物質による治療を行う。
3.回復期の治療
(1) 臓器の機能回復を促進すること。
(2) 機能回復治療
(3) 漢方薬と西洋医学の併用治療。
(3)漢方治療。
1.よくあるケース：肺や脾臓に湿熱の証拠がある場合
主な症状：発熱.手足や臀部の斑点状・疱疹状発疹.口腔粘膜のヘルペスの散発.喉の赤み.唾液分泌.倦怠感.舌の淡紅色・紅色.油膜.脈拍数.赤紫の指貫。
治療法：清熱解毒.湿を解し.邪を転ずる。
基本処方：「甘露消毒丹」還元付き
フォースィシア.スイカズラ.オウゴン.アルテミシア.ゴボウ.パチュリー.シソ.トンチョウ.生麦.滑石（煎じ薬）.生甘草.シロギク
用法・用量：子供の年齢.体重に応じて用量を決定する。 100〜150mlを水で煎じ.3〜4回に分けて経口服用する。
足し算.引き算をする。
(1)便秘にはルバーブ（Rhubarb）を加える。
(2) 喉の痛みには.遠沈と板藍玄を加えます。
漢方薬：青黛内服液.小児黒豆清熱顆粒.金蓮花清熱泡.抗ウイルス内服液など。
2.一般的なケース：湿気や熱の滞留の証拠。
症状：高熱.発色不良の発疹.口内炎.精神萎縮.舌が赤くまたは鮮明で液体が少なく.黄色く脂っぽい被膜.脈が細かく.指紋が紫色である。
治療：気を清め.陣を冷やし.毒素を解毒し.湿を解消する。
基本処方：疫病のクリアと毒素の討伐.さらに還元を行う
フォースィシア.クチナシ.オウゴン.黄連.生椎葉.紫雲.丹参.紅牡丹.生玉露.傳統草Z.水牛膠
用法・用量：子供の年齢.体重を考慮して.薬の用量を決める。 1日1回.水煎じ液100〜150mlを3〜4回に分けて経口投与.または大腸点滴で投与する。
漢方薬：紫雪丹.辛夷丹など.熱毒注射.西安平注射.丹参注射など。
3.重い場合：有害な熱と風の証拠
症状：高熱が下がらず.怯えやすく.嘔吐.筋p動.あるいは四肢のインポテンツを見.あるいは失神.暗赤色あるいは赤赤色の舌.黄脂あるいは黄色の乾苔.細い脈.紫の滞った指貫がある。
治療：毒素を解毒し.熱を取り除き.風を鎮め.怯えを和らげる。
基本処方：カモシカとフキノトウのスープ（添加・還元
カモシカの角の粉（殴打用）.鉤状蔓.アスパラガス.生石膏.黄百合.生クチナシ.ルバーブ.菊花.生麦.丸サソリ.白蚕.生カキ
用法・用量：年齢.体重を考慮して用量を決定する。 1日1回.水煎じ液100〜150mlを3〜4回に分けて経口投与.または大腸点滴で投与する。
漢方薬：安公牛黄丸.紫雪丸.心雪丸など.熱毒注射.痰熱清注射.西燕平注射など。
4.重要な場合：心陽が弱く.肺気が逃げたがっている。
症状：強い熱が下がらない.めまいや息切れ.手足の冷え.顔色が悪く暗い.唇が青い.ピンクや血の混じった泡（痰）.舌が紫で暗い.脈が薄い.沈む.または脈が弱く指紋が紫である。
治療法：反乱を救うためにヤンを返す
基本処方：高麗人参とRadix et Rhizomaに香料を加えたもの。
朝鮮人参.根茎および根粒菌.Cornu Cervi Pantotrichum
用法・用量：子供の年齢.体重を考慮して.薬の用量を決める。 1日1回.濃縮煎じ薬で鼻腔または大腸に点滴する。
漢方薬：高麗人参と小麦の注射.高麗人参と果実の注射など。
5.回復期：気陰不足.残邪がまだ除去されていない。
主な症状：微熱.虚弱.またはインポテンツや手足の脱力を伴う.食欲不振.淡紅色の舌.薄くて脂っぽいコーティング.細い脈拍。
治療：気を益し.陰を養い.湿を解し.靭帯を清らかにする。
基本処方：盛和散に風味を加えたもの
高麗人参.五味子.舞茸.朮.艾葉.無患子.威霊仙.蚕糸.焙煎甘草
用法・用量：年齢.体重を考慮して用量を決定する。 1日1回.3～4回に分けて水で煎じながら経口投与する。
鍼灸・マッサージ：手足口病に弛緩性麻痺を併発した方は.回復期のできるだけ早い時期に鍼灸・マッサージなどのリハビリテーション治療を行う必要があります。
6.外部処理
中咽頭ヘルペス：清大散.双益風散.冰伯散などを1日2〜3回使用します。