長年の臨床の中で.冠動脈疾患の患者さんやバイパス手術を既に受けられた方の多くが.冠動脈疾患やバイパス手術についてあまりご存知ないことが分かってきました。 患者さんが自分の患っている病気について理解しておらず.手術や手術後のよくあるトラブルについてもよく知らないと.患者さんの手術に対する不慣れさや恐怖心が増すだけでなく.術後の治療やケアなど一連の問題に対する不安が生まれ.手術前後の患者さんの心理に非常に悪い影響を与えることになるのです。
手術という言葉の使い方。
I.冠動脈疾患とは何ですか？
冠動脈は心臓に血液を供給する血管ですが.これが痙攣したり.器質的に狭くなったり.詰まったりすると.心筋の虚血や壊死を引き起こし.これを「冠動脈疾患」.別名「虚血性心疾患」と呼んでいます。 狭心症.心筋梗塞.心不全.不整脈.突然死などが起こります。
冠状動脈性心臓病はどのようにして発症するのでしょうか？
冠動脈の狭窄の最も重要な原因は動脈硬化です。 これはアテローム性動脈硬化症という病理学的なプロセスで.通常.小児期に始まり.生涯を通じて継続します。 このプロセスは「アテローム性動脈硬化症」と呼ばれ.通常.小児期に始まり.生涯を通じて続きます。 多くの患者が術前に頸動脈超音波検査を受け.頸動脈や椎骨動脈に硬化性プラークや狭窄も見られるのは.このためでもあるのです。
プラークが徐々に成長し厚くなると.冠動脈を塞いで心臓への血液供給が徐々に減少し.プラークが冠動脈の直径の70％以上を塞ぐと.心筋に虚血と低酸素が起こり.胸痛.胸の圧迫感.息切れ.胸骨部の違和感として現れ.通常労作.活動.感情の興奮時に発生する「狭心症」と呼ばれるものである。 安静やニトログリセリンの舌下投与で緩和されますが.重症の場合は安静時にも起こることがあります。 実は.狭心症の発症は必ずしも「痛み」ではなく.ほとんどの人は「痛み」を感じず.上記のような「胸の圧迫感や不快感」だけを訴える患者さんもいれば 胃痛」「歯痛」「喉の違和感」などがあり.中には全く症状がなくても.健康診断で心電図や心臓超音波の異常が発見され.冠動脈の 冠動脈造影検査を受けて.初めて重症の冠動脈疾患が発見されるのです。
どんなに症状が多様でも.冠動脈疾患を診断する “ゴールド・スタンダード “である冠動脈造影検査は.その第一歩となる。
また.プラークが破裂して血栓を形成し.「急性心筋梗塞」と呼ばれる冠動脈の急性閉塞を引き起こすこともあるという。
また.プラークが破裂して血栓ができ.冠動脈が急性に閉塞することもあり.これを「急性心筋梗塞」といいます。
冠動脈は左冠動脈と右冠動脈に分けられ.左冠動脈は短い左主幹部の後.前下行枝と回旋枝に分かれる。 左冠動脈は.左下行枝と右冠動脈に分かれる。 なぜ「左主幹部病変」の方が重症とされるのですか？
C. 冠動脈バイパス移植術とは何ですか？
いわゆる「バイパス」とは.伏在静脈.橈骨動脈.内乳動脈など患者さんの体の他の部分から血管を取り出し.それを「橋」として.冠動脈の狭窄部を横断し.遠位の血管と吻合して心臓への血液供給のための新しい道を作ることです。 これにより.大動脈からの酸素や栄養が豊富な血液が狭窄部を迂回して遠位端に到達し.狭窄部遠位端の虚血心筋に血液が供給され.心筋虚血の問題が本質的に解決されるのである。
冠動脈バイパス移植術は狭心症の緩和に「即効性」があります。 術前の状態にもよりますが.多くの患者さんは冠動脈バイパス移植術後数日で階段の上り下りができるようになります。 順調に回復すれば.1週間後には通りを歩けるようになります。 術後1～2カ月で軽作業ができるようになります。 術後3〜4ヶ月で回復が基本です。
冠動脈バイパス手術は.冠動脈疾患に対する外科的治療の中で最も効果的で確実な方法として国際的に認められており.その成功率は98％以上です。 患者の狭心症を効果的に緩和し.患者の運動能力を向上させ.生活の質を改善し.心筋梗塞.悪性不整脈.突然死の発生率を低下させ.患者の寿命を延長することができるのです。
D. バイパス手術は狭心症の再発を防ぐことができるのか？
冠動脈バイパス手術は.患者の現在の心筋虚血問題を解決するだけで.冠動脈疾患を完全に治すわけではありませんし.冠動脈の動脈硬化のさらなる進展を防ぐわけでもありません。つまり.バイパス手術後に.狭窄しなかった血管や橋渡しした血管が再び狭窄・閉塞し.狭心症を再発させる可能性があるのです。 しかし.再発の可能性は非常に低いのです。
再狭窄が起こるまでの時間間隔は.人によってさまざまです。 主に.他の基礎疾患の有無や冠動脈自体の範囲に関係し.術後数ヶ月で再狭窄を起こす人はごく少数で.大半の人は数年から数十年に及ぶと言われています。 したがって.冠動脈バイパス術後も長期間の薬物療法が必要である。 喫煙.過度の飲酒.肥満.高脂血症.糖尿病.高血圧などの冠動脈疾患の素因を積極的にコントロールすることにより.冠動脈疾患のさらなる進展を効果的に予防し.狭心症の再発を防ぐことができます。
一般に.静脈ブリッジの10年開存率は60％と言われており.動脈ブリッジの長期開存率はさらに高くなると思われます。 しかし.体内で橋渡しができる動脈の数は限られており.痙攣を起こしやすい.内腔が細すぎる.病変があるなどの理由で橋渡しに適さない動脈もある。 仮に橋渡し血管に閉塞が生じたとしても.あまり心配する必要はありません。 4本の橋渡しがあって.手術後に3本が閉塞し.1本の動脈橋だけクリアになる患者さんもいますが.必ずしも命にかかわることではありません。 また.医療技術の発達により.狭心症が再発しても.橋渡し血管にステントを入れたり.再度手術したりと.対応する治療法があります。
V. 下肢の血管をバイパスすることで.下肢の機能に影響はないのでしょうか？
伏在静脈は.体の中で最も長い表在静脈で.足首から大腿部の付け根まで伸びています。 曲率が小さく.十分な長さがあり.血管の口径が冠動脈と一致するため.冠動脈バイパス手術の「橋渡し」血管材料として最もよく使われるものの一つです。 人体には下肢に深部静脈と表在静脈の2つの静脈系があり.それらは側副枝によって豊かにつながっている。 表在静脈である大伏在静脈を切除しても.十分な回復期間を経れば.深部静脈と表在静脈はより多くの側副血行を持ち.代償的な役割を果たすので.下肢への静脈還流にあまり影響を与えず.下肢の運動機能には影響を与えないのだそうです。
VI.血管を抜いた後.なぜ足が腫れたりしびれたりするのですか？
前問でも述べたように.下肢から伏在静脈を摘出すると.伏在静脈から戻る必要があった静脈血が深部静脈を通って戻り.新たに側副血行を確立する必要があり.その過程にはある程度の時間.通常は数ヶ月を要します。 この間.静脈を切除した下肢は程度の差こそあれ腫脹します。 患肢を定期的に挙上することで.血液の還流を促し.腫れを解消します。 下を向いて歩くときは.高張力医療用長襦袢を着用すると.ある程度腫れが抑えられますが.長時間着用せず.横になるときは脱いでください。
また.伏在静脈を採取するために皮膚だけでなく皮下組織も切る必要があるため.この部分の神経やリンパ管も切って損傷することになり.施術後は程度の差こそあれ.しびれも出てきますが.これは正常で心配は不要です。
伏在静脈を採取する方法には2種類あります。
1.全切開法：必要な伏在静脈の長さに応じて.下腿部の皮膚を全切開法で採取し.通常は20～40cmの切開が必要です。 外傷が比較的大きく.術後の下肢の腫れが顕著で.感染の可能性もある程度あり.瘢痕の増大により患者さんに違和感を与え.美観に影響を与えることがあり.術後の腫れも長くなることが望まれます。 下肢の可動性は術後も影響を受けません。 抜去法の簡便性から.中国では最も一般的に使用されている方法です。
2.低侵襲内視鏡下伏在静脈摘出術：ふくらはぎに1～2cmの小さな穴を2～3個開け.内視鏡と特殊な器具を使って伏在静脈を皮下組織から分離して完全に摘出する方法です。 静脈の質を確保しつつ.外傷を大幅に軽減し.術後の患者様の下肢の腫れ.皮膚のしびれ.壊死.感染などの可能性を低減します。 術後の切開部の痛み.可動域の制限.治癒の早さを軽減し.より審美的な効果をもたらします。 この方法は.ヨーロッパやアメリカでより広く使用されています。
VII.バイパス手術の前に必要な準備は何ですか？
まず.手術前に必要な検査として.血液検査.心電図.胸部X線.心臓超音波.頚動脈超音波.冠動脈造影などの検査を行い.必要に応じてその他の特殊な検査も行う必要があります。 次に.ボリバールなどの経口抗凝固剤は.手術前に中止し.一定期間待つ必要があります。 緊急手術の場合を除き.出血の危険性を高めないように.これらの薬が代謝され体外に排出されるのを待ちます。
また.活動量を減らし.安静にして.精神的緊張や感情的ストレスを避けることなども重要です。過食や無理な排便をせず.腸を開いておき.必要であれば薬で排便を補助します。 術後の呼吸器合併症を防ぐために.禁煙し.風邪をひかないように深呼吸や咳をする動作を練習することも大切です。 睡眠をしっかりとり.必要であれば睡眠薬を服用しましょう。 以前に他の手術を受けたり.他の薬を服用したことがある場合.また緑内障.消化性潰瘍.重度の痔.脳塞栓症など他の病気にかかったことがある場合は.担当医に伝えることが非常に重要です!