肛門失禁とはどのようなものですか？
肛門失禁とは.便やガスが自分の意思で出せない.直腸内容物の量や性質を知覚できない.夜間の排便をコントロールできないといった肛門の失禁や排便機能不全のことを指します。
よく言われる「失禁」は肛門性尿失禁の一種に過ぎませんが.固形・液体の便を不随意に排出する「便失禁」とも呼ばれ.肛門性尿失禁の中でもより重篤なものであることが知られています。 腸内のガスや液体を自由にコントロールできないのも.程度の差こそあれ肛門失禁です。
臨床的な分類は.失禁の重症度によって以下のように行われます。
1. 完全肛門失禁：便.粘液.ガスなどを肛門でコントロールできなくなること。
2.不完全肛門性尿失禁：肛門は固形便はコントロールできるが.液状便やガスはコントロールできない。
3.感覚性肛門失禁：直腸や肛門が局所的に腸の内容物の感覚を失い.しばしば少量の液体便.粘液.ガスが不随意的に排出されます。
4.便意：直腸腔内に便が一定量まで溜まったとき.あるいは下痢によって強い排便欲求が生じたとき.このとき周囲の環境が排便のための設備を備えていない場合は.人工的な排便のコントロールが必要となり.肛門を収縮しても5分以上排便が抑制・遅延しない場合を便意と呼ぶ。
肛門腸管制御のメカニズム
肛門失禁がなぜ起こるのかを見る前に.肛門がどのように閉じているのかについて見てみましょう。
肛門は体内の消化管の出口で.排便を行い.消化管を閉じて腸の内容物が漏れないようにする役割を担っています。 肛門管の整腸作用の役割は.安静時と緊急時の2つの状態に分けられる。
1.安静時肛門便コントロールのメカニズム
安静状態とは.排便・排尿以外の時間は.肛門が常に疲れを知らずに閉じている状態で.静止している状態を意味します。
では.この閉鎖にはどのような要因があるのでしょうか。 神経.筋肉.角度（肛門管と直腸の角度）.肛門クッションの4つが主な要因で.これらのうち1つ以上に不具合があると.肛門閉鎖不全や失禁の原因となります。
神経因子：肛門を開閉し.排便を完了させるために.肛門筋や局所感覚系の活動を制御・指令する神経と神経中枢が含まれます。
肛門に関連する神経中枢は2つあり.上位中枢は大脳皮質に.下位中枢は仙髄にあり.両者は脊髄神経で結ばれている。 肛門と下部中枢は.骨盤内の神経でつながっている。 このように.脳中枢.脊髄.骨盤腔からの神経が肛門を制御する神経系を形成しています。 木に例えるなら.根元は脳中枢.幹は脊髄.枝は肛門の局所神経です。
これらの中枢のいずれかが損傷すると.肛門の筋肉が麻痺し.肛門が弛緩して失禁することになります。 直腸神経がダメージを受けると.その神経が支配する特定の組織の機能に影響を及ぼします。
肛門神経は大腸窩を通って両側から肛門に達し.外肛門括約筋.肛門挙筋.肛門縁の皮膚を神経支配しています。 この神経は主観的なコントロール下にあり.肛門を持ち上げる運動をするときは.この神経を通して行動します。 坐骨直腸窩の膿瘍の臨床処置の際には.これを損傷しないようにすることが重要である。
直腸および内肛門括約筋は.交感神経と副交感神経に分けられる仙骨前叢に由来する植生神経によって支配されています。 この神経を通じて.便意を感じるのです。 肛門接合部付近にある排便受容器はこの神経群に属し.これが損傷すると感覚性肛門失禁を引き起こすことがあります。
筋肉的要因：肛門周囲の内括約筋.外括約筋.骨盤底の肛門挙筋などがあり.肛門閉鎖に最も硬く支配的な要因である。
安静時の肛門閉鎖に関与する筋肉は.主に内肛門括約筋.外肛門括約筋のI型筋繊維.恥骨筋で.このうち内肛門括約筋は75～85％を占め.肛門閉鎖に最も優位な筋肉とされている。 手術で損傷したり.先天的に欠けたりすると.肛門が弛緩した状態になり.ガス.液体.便の失禁が起こります。
外肛門括約筋のII型筋繊維は.急激な腹圧上昇に対してのみ.急速かつ自発的に収縮して排便をコントロールすることができるのである。 恥骨後部の左右から始まり.膣と肛門管の横方向に走る恥骨筋は.主に固形便の排出を司り.常に安静時の張力で肛門管と直腸を斜めに保っている。
角度要因：肛門管と直腸の接合部に形成される角度のことで.臨床的には肛門角あるいは直腸周囲曲線と呼ばれ.現在では肛門自律性の重要な要因であると考えられている。
なぜ.角度にクロージング効果があるのでしょうか？ 水道管は直線で最大の流量があり.途中で曲げると流量が減少し.90度以下に曲げると流れが遮断される。 そのために肛門管の直腸角が肛門を閉じているのです。 この角度を維持する力が恥骨筋で.通常時は約90度.排便時は約130度.直腸脱の患者さんでは180度近くになるので.直腸脱の患者さんは肛門失禁を伴うことが多いのだそうです。
恥骨筋が切断されると.肛門角度が大きくなり.閉鎖機能が低下する。 肛門（直腸）がんの手術で角度が破壊され.人工的に角度を再現することで失禁を防ぐのが一般的です。
肛門クッション因子：直腸の下端にある軽度の粘膜の膨らみで.以前は内痔核と考えられていたが.正常な人間の多くに見られることから.痔核というより体の生理的必要性と考えられ.肛門を閉じるときの「裏張り」として働き.肛門クッションと命名されるようになった。
クッションの大きさは様々な要因に支配されており.手術中にクッションを完全に除去してしまうと.軽い便漏れが発生することがあります。 肛門パッドの表面には排便受容器が豊富にあり.肛門パッドが大きく損傷すると感覚性肛門失禁を起こすことがある。
2.緊急時の肛門腸管制御機構
緊急時とは.生理的に排便の必要があるが.周囲の環境が排便を許さず.人工的に肛門を閉じるようにコントロールする必要がある状態です。 直腸腔に一定量の便が溜まったり.便が緩くなると.直腸壁が刺激されて収縮し.内肛門括約筋が不随意に拡張することになります。 私たちは.便意を催すと肛門を収縮させるのが普通です。 このプロセスはどのように実現されているのか.また.なぜコントロールできるときとできないときがあるのか（腸管切迫）。
肛門が収縮すると.担当者の意識に支配されている外肛門括約筋や肛門挙筋などの骨盤横筋が収縮し.内肛門括約筋が外肛門括約筋に圧迫されて強制的に閉じ.直腸壁筋が緩んで便意が終了します。 このプロセスがうまくいくかどうかは.正常な神経反射弧.正常な直腸の容積とコンプライアンス.健全な内・外括約筋の状態に基づいています。
内括約筋に欠損や損傷があると.外括約筋の収縮だけでは持続が難しく.肛門のコントロールができなくなり失禁につながる。 外括約筋は疲労しやすい骨格筋で.通常.肛門管を閉じるための持続的な収縮は1分程度しか続かず.それを超えると肛門管の制御が効かなくなる。
そのため.緊急時に効果的な腸管コントロールを行うためには.内括約筋と外括約筋が重要であり.特に内括約筋は重要です。
便失禁の原因
以上の分析から.肛門失禁の原因は.神経.肛門筋.肛門角.肛門パッドの4つの要素の損傷と影響であり.これらの罹患原因に対して.我々は効果的に予防を実施することができると結論付けています。
1.中枢・神経系要因：脳腫瘍などの中枢神経系疾患.外傷.脳血管障害など。 脊髄腫瘍.二分脊椎.脊髄膨隆.脊髄手術.外傷など.脊髄および仙髄神経の損傷。 長期の便秘で骨盤に過度の負担がかかることによる恥骨神経の変性.肛門手術による肛門神経の損傷.母体分娩時の骨盤底筋神経の損傷など.骨盤神経の損傷。
2.肛門管・骨盤底筋要因：先天性肛門閉鎖症や直腸脱.肛門括約筋の欠如や不完全な欠損。 母体の損傷は肛門括約筋の機械的な破裂につながり.産後3ヶ月の便失禁の発生率は最大9.6％とする研究報告もあります。 産科手術に伴う便失禁62例を対象とした研究では.直腸内超音波検査により90％の患者に外括約筋の損傷が.65％の患者に内括約筋の損傷が認められました。
肛門手術による肛門管筋の損傷も肛門失禁の大きな要因であり.次節で具体的に扱います。 また.術後の肛門周囲瘢痕.肛門管の奇形.粘膜外形なども不完全肛門性尿失禁の原因としてよく知られています。 また.長期間の下痢.腫瘍.放射線治療.クローン病などにより.括約筋の機能が破壊され.病的な状態になることがあります。
3.肛門管直角因子：恥骨筋は肛門管の直角を保つ主な因子で.損傷するとこの角度が大きくなり.肛門閉鎖機能障害が発生することになります。 高さのある膿瘍や瘻孔の手術では.恥骨筋を損傷することがあります。 また.肛門が前方に変位すると肛門角が大きくなるため.肛門の裏側にある固定組織である後肛門靭帯を手術中に保護する必要があります。
4.アナルクッションファクター：内痔核の治療におけるいくつかの無理な処置。
5.直腸要因：直腸の容積が小さすぎ.コンプライアンスが低下しているため.ごく少量の便で排便が促され.肛門失禁を引き起こす。 直腸炎.直腸脱.直腸切除.回腸の貯留ポケットの小ささなどが直腸容積の小ささにつながる。 糖尿病や全身性硬化症の患者さんにおける大腸の運動障害は.便秘.下痢.細菌の過繁殖.後天性巨大結腸を引き起こし.内括約筋の萎縮を伴う場合は.肛門の自立に困難をきたすことがあります。
肛門の手術で肛門失禁になることはありますか？
肛門手術後の肛門失禁は国内外で頻発しているが.臨床的にどのような疾患や手術がこのリスクと関連しているのだろうか。
肛門処置の中でも.従来のループ痔核切除術と高位瘻孔切開術（結紮術）は肛門失禁を起こしやすいとされています。
Whiteheadによって開拓されたループ痔核切除術は.痔核の増殖部位を完全に切除し.腸管の粘膜を肛門縁の皮膚にドッキングさせるものである。 メリットは核を完全に除去できることですが.デメリットは肛門クッションや肛門管の皮膚が破壊され.不完全な肛門閉鎖と感覚性肛門失禁が起こることです。 この方法は.現在でも一部の一般外科医が使用しています。
高位肛門瘻や膿瘍は難しい病態と認識されており.病変が肛門輪を超えているため.従来の手術法では病変を切開すると同時に肛門輪も切断していました。 肛門輪は肛門管の壁にある筋肉の集まりで.1934年にイギリスの学者ミルガン＝モンガンが肛門輪の概念を紹介し.肛門輪を切断しない限り肛門失禁は起こらないと結論づけた。
吊りワイヤー法など.現在の国内の手術法では.どうしても肛門輪を切断してしまいます。 そのため.高位肛門瘻孔切開術は肛門疾患において肛門管筋に最もダメージを与える手術であり.手術方法を改善しなければ.術後に程度の差こそあれ肛門失禁を起こすことになる。
女性の場合.前外側筋が弱く.手術中のちょっとした不注意で肛門失禁を起こすことがある。 そのため.前側瘻孔はたとえ低位であっても慎重に切開する必要があります。 前外側裂肛の場合.括約筋のリリースを行う際には前側を避け.外側または後側の位置を選択することが最善です。
輪状混合痔核を結紮すると.肛門クッション.歯状線.肛門管皮膚が過度に破壊され.術後の狭窄.粘膜外反.感覚性肛門失禁を引き起こすことが多い。 このため.この種の手術では.皮膚や粘膜のブリッジを保存するように注意する必要があります。
痔核や裂肛の外用薬の中には.強い腐食性により肛門管や肛門縁の皮膚に大きな損傷を与えるものがあり.術後の過度の傷跡.肛門閉鎖不全.不完全失禁.感覚性失禁などを引き起こす可能性もあるのだそうです。
肛門の疾患によっては.手術後に一時的に体液が失禁し.術後の肛門のかゆみが生じることがありますが.通常は3カ月から6カ月後に自然に回復します。
肛門手術が肛門失禁につながることは間違いありませんが.それはイコールではありません。 肛門閉鎖の原理を理解し.科学的な手術計画を立て.ハイリスク要因を合理的に回避し肛門管組織を保護すれば.病気を治療しながら肛門失禁を回避することは十分可能なのです。