I. 概要
椎骨転移性腫瘍.椎骨血管腫.椎骨骨髄腫はしばしば局所骨破壊を引き起こし.様々な程度の局所疼痛や神経障害をもたらし.患者のQOLや生存に深刻な影響を及ぼす。
老人性骨粗鬆症は胸腰背部痛の主な原因の一つであり.患者は骨折しやすく.椎体が最も骨折しやすい部位である。 伝統的な治療法は.3〜6ヶ月の安静.鎮痛剤とカルシウムの内服.その他の保存的治療である。 患者の痛みの症状はある程度緩和されるが.長期間の安静は骨粗鬆症の悪化や褥瘡などの合併症の出現につながりやすい。
1984年.フランスの放射線科医Galibertは.椎骨血管腫の治療に経皮的椎体穿刺による骨セメント注入を初めて行い.著明な疼痛緩和を得たことから.経皮的椎体形成術（PVP）の先駆けとなった。 その後.椎体の転移性腫瘍.椎骨骨髄腫.骨粗鬆症性椎体圧迫骨折などの患者にも徐々に適用され.その有効性と合併症の少なさから.放射線科.整形外科.脳神経外科など様々な分野の医師から急速に認知され.上記の疾患に対する重要な治療法となっている。
また.骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対する経皮的椎体形成術(PKP)の使用は.経皮的椎体形成術(PVP)に匹敵する疼痛緩和効果があり.穿刺成功後に穿刺路を拡大し.最後に8Gの作業用トロカールを挿入し.特殊なバルーンを患者に入れる以外は.経皮的椎体形成術(PVP)と同じ方法で行われる。 PKPは主に骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に使用され.椎体の良性・悪性腫瘍にはあまり使用されない。 現在.インターベンショナルラジオロジストは.より侵襲の少ない経皮的椎体形成術（PVP）を提唱している。
Ⅱ.経皮的椎体形成術(PVP)の適応
1.骨粗鬆症性椎体圧迫骨折：
(1)骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の診断が明確であれば.保存的治療を待つ必要はなく.できるだけ早期に経皮的椎体形成術(PVP)を行うことができます。
(2)保存的治療を6週間行っても骨粗鬆症性椎体圧迫骨折が明らかな場合は.MRI検査とPVP手術を行わなければなりません。 保存的治療を6週間以上行い.MRIやCTで椎体骨折が治癒していない場合.
（3）Schmorl結節（椎体の上下の終板が崩壊に制限され.椎間板の髄核が椎体内へ剥離し.椎間板の縁が硬化を形成したもので.慢性腰痛の原因としてよく知られている）.他の原因による胸椎.腰椎.腰痛を除外する。
2.椎体転移：
(1)椎体転移性腫瘍が局所的に耐え難い痛みを引き起こし.鎮痛剤で維持する必要がある場合.または椎体の病理学的圧迫骨折を伴う場合.
(2)無症状の溶骨性椎体転移性腫瘍で.経皮的椎体形成術（PVP）で治療可能な場合。
3.椎骨骨髄腫：適応選択の原則は椎骨転移性腫瘍と同じです。
4.椎骨血管腫：進行性の椎骨血管腫に適しており.適応は転移性腫瘍と同じです。
3.経皮的椎体形成術の禁忌
1.絶対的禁忌：
(1)結核および椎体への細菌感染。
2.相対的禁忌：
(1) 椎体後縁の広範囲な骨破壊.広い範囲での不完全な骨破壊;
(2) 椎体の75%以上の圧迫.穿刺アクセスがないことが予想される;
(3) 椎体転移性腫瘍の骨芽細胞型で.椎体根の著しい骨硬化を合併している場合.穿刺が困難であることが予想される;
(4) 出血傾向のある出血機能障害。
4.術前の準備
1.骨セメント：経皮的椎体形成術（PVP）は通常.粘性の低い骨セメントを用いて行われる。 セメントはセメント粉と液体を混合した後.比較的短時間で重合固化するため.術者は骨セメントの物理化学的性質を熟知していなければならない。
2.器具と装置：
(1)画像誘導装置：CアームX線装置は.手術中の双方向の位置決めを確実にするために必要な画像装置です;
(2)穿刺針：芯のある骨穿刺針で.胸椎と腰椎は11～13G.頸椎は14～15Gで.いずれも使い捨て用です;
(3)シリンジ：現在.一般的に使用されている骨セメントシリンジは使い捨て用です;
(4)シリンジ：骨セメントシリンジは使い捨て用です;
(5)シリンジ：骨セメントシリンジは使い捨て用です;
(6)骨セメントシリンジは使い捨て用です。 (4) 外科用ステンレスハンマー: 外科用ハンマーは.穿刺針を叩いたり進めたりすることで.針の方向.大きさ.深さをコントロールしやすく.安全です。
(5) 一般的に使用されるインターベンション用無菌手術バッグ。
3.術者の準備：術者は適切な資格を取得するための訓練を受けるべきである。
医師は針を刺す側を決定するために.CTフィルムに従って治療する椎体を定義すべきである。
術前の問診は詳細であるべきで.患者とその家族が理解し.インフォームド・コンセント用紙に署名しなければならない。
(1) 一般的な合併症：骨セメントに対するアナフィラキシー反応.心血管疾患や脳血管疾患による術中死亡.麻酔事故.手術中に腹臥位をとる必要があるため.胸部や腹部の圧迫による窒息。
(2) 経皮的椎体形成術(PVP)に関連する合併症：椎体穿刺による血管損傷で出血死に至るもの；神経穿刺による損傷.あるいは神経を圧迫する骨セメントの漏出により.対応する神経に放散痛や麻痺が生じ.手術が必要となるもの；骨セメントの椎体管への漏出により.硬膜嚢の圧迫により尿失禁や便閉に至るもの；肺動脈の塞栓症；満足な治療成績が得られないもの；他の椎体の骨折の再発；椎体や椎間板の感染；気切術。 椎間板の感染.気胸.手術の失敗.その他の不慮の事故。
4.患者の準備：術前の血球数.凝固時間.肝機能.腎機能.電解質.赤血球沈降速度.超高感度C反応性タンパク質を含むすべての臨床検査を改善する。 MRI.CT.胸部X線写真を撮影する。
MRIは骨粗鬆症椎体の新旧骨折を正確に識別し.椎体骨折の部位と圧迫の程度を示し.数.部位.圧迫の程度.硬膜嚢が腫瘍転移椎体によって圧迫されているかどうかを総合的かつ明確に示すことができます。
CT検査では.圧迫された椎体端の骨皮質が無傷かどうか.椎管内に遊離骨片があるかどうか.椎体の転移腫瘍の種類（骨溶解.骨芽細胞新生.混合）を判断でき.椎体根が無傷かどうか.椎体後縁の骨皮質の破壊度を判断でき.穿刺経路の解剖学的構造などを観察できます。
X線フィルムは骨粗鬆症椎体の圧迫・崩壊パターンを見ることができますが.新鮮な圧迫と古い圧迫を識別することが難しいため.痛みのある椎体や骨粗鬆症多発椎体の圧迫部位を正確に判断することが難しく.診断ミスや治療ミスの原因になりやすいのです。 椎体腫瘍の場合.椎体の破壊や圧迫崩壊が明らかな場合にのみ.X線写真で病変を確認することができる。
そのため.経皮的椎体形成術(PVP)の前に必ず行うべき画像診断法はMRIとCTであり.脊髄正面X線と側面X線は位置決めの参考にしかならない。 患者には静脈アクセスを確立し.手術の30分前に鎮静剤を投与する。 痛みが強く.寝返りや横になっていることが困難な患者には.手術の10～20分前に鎮痛剤を使用するか.経皮的椎体形成術(PVP)手術の安全な完了を促進するために.麻酔科医に連絡して術中の鎮痛を助けることができる。
V. 手術の手順
胸腰椎穿刺は通常.腹臥位でペディクルから行い.頸椎穿刺は仰臥位で前外側アプローチから行う。 手技中は心臓とパルスオキシメトリーのモニタリングが必要である。
1.胸椎・腰椎経皮的椎体形成術（PVP）：ほとんどの医師はCアームX線装置の監視下で手術を行い.位置決めと穿刺のモニタリングには2つの方法があり.1の方法がより多く使用されています。
方法1の操作手順は以下の通りである：
(1) 患者を腹臥位にし.タオルを日常的に消毒する；
(2) 後前方透視下で.ペディクルの両側を対称に表示し.ペディクルの外縁の突起の外側1～2cmを穿刺点として選択する；
(3) 2％リドカインで穿刺点の皮膚をペディクルの方向に作り.穿刺チャンネルを軟部組織の全層に浸漬する。 (4)穿刺針を椎体後縁の皮質に刺入した後.二方向透視を行い.側方透視下で穿刺針の方向をできるだけ病変椎体の正中線に一致するように調整し.側方透視下で穿刺針をサージカルハンマーで椎体に叩き込み.これを数回繰り返して二方向位置決めを行い.穿刺針の頭部が椎体後縁に到達したとき.整形外科的透視では穿刺針がちょうど椎体の内縁を越えており.これが理想的な穿刺点であることを確認した。 When the head end of the puncture needle reaches the posterior edge of the vertebral body, the orthostatic fluoroscopy shows that the puncture needle just crosses the inner edge of the pedicle, which is the ideal state of puncture, and the puncture needle is pushed to the anterior third of the vertebral body under the lateral fluoroscopy, and the head end of the puncture needle is located in the centre of the vertebral body in the orthostatic position;
(5)Prepare the bone cement and draw it into the bone cement syringe;
(6)When the bone cement is thick and sticky, inject it into the vertebral body under the lateral fluoroscopy, and stop injecting it if any obvious leakage is found;
(7)Pull out the puncture needle, and then inject it into the vertebral body under the lateral fluoroscopy.
方法2の具体的な手順は以下の通りです。
1.X線管を矢状面に向け.椎弓の目標側が椎体の中心に表示されるように.ペディクルに対して10～15度の角度をつけ.椎弓とX線管とが一直線になるように.すなわち透視下で穿刺針を一点影になるように挿入し.点状突起が常に椎弓突起内に残るようにし.穿刺針が椎弓を突き破らないようにする。
2.頚椎経皮的椎弓形成術（PVP）：椎弓根は短く細いため.横突起は椎弓根と接続する椎体の外側と後方から発生し.中央の横孔には椎骨動脈と椎骨静脈が通っているため.頚椎の経皮的椎弓形成術（PVP）では一般的に椎弓を経由する外側と後方からのアプローチは用いません。
c3椎体以下の横方向前方アプローチとc1およびC2椎体への経口アプローチが穿刺進入に用いられた。
(1)患者は手術台に仰臥位で横たわり.頸部と肩は挙上し.頭部と頸部は伸展して対側にそらし.頭部は吊り下げられた布枠の上に置く。
(2)定期的な頸部の消毒とタオルの敷設。
(3)透視下で穿刺する頸椎を決定し.頸動脈の触診を行い.選択した椎体と平行にその内側と気管の間の穿刺点を決定し.1％～2％のリドカインによる穿刺点を椎体に合わせる。
(4)穿刺針は頸動脈と気管の隙間に沿って目的の椎体を穿刺し.椎体に刺入し.透視像とフィルムで穿刺の成功であることが確認された時点で.針頭が椎体中央部または椎体前方中央3分の1に位置するようにする
(5)骨セメントの混合.注入.抜針の方法は前述の通りである。
(1) 頚椎経皮的椎体形成術(PVP)の手術前に.頚部の安全な穿刺路の解剖学的構造を熟知しておく必要がある。 頚動脈と頚静脈は容易にずれるので.手術中は頚動脈に触れて外側に押し出し.穿刺が成功するまで離さないようにする。
(2)胸椎の穿刺位置は.弓根の表面突起から1～2cm外側を選び.あまり離し過ぎないようにしないと.胸腔内に侵入して気胸を引き起こす可能性があります。胸部肋骨関節を穿刺に使用する場合は.肋骨骨折や新たな痛みを引き起こさないように.骨粗鬆症の患者には穏やかな操作が必要です。
（3）経皮的穿刺は.神経根の損傷を防ぐために.ペディクルの内側の皮質を傷つけないようにすべきである。
(4)椎体穿刺成功後に椎体静脈造影が必要かどうかは議論があり.多くの医師は椎体静脈造影はセメント漏れの予防には役立たず.むしろコストと放射線照射時間を増加させると考えている。
（5）不適切な穿刺と判断されるのは.穿刺針が椎体ペディクルの中後3分の1まで入ったときがほとんどで.その時点で針を抜いて再度穿刺することが可能であり.注入時の針先は椎体の前中3分の1にあることがほとんどで.最初の皮質穿刺孔に沿ってセメントが後方に漏れ出す可能性は極めて低い。 漏出を防ぐためには.セメントの粘稠度の途中でセメントを再注入すべきである。
(6)骨セメントの注入量：正確な効果を得るために.頸椎1～2ml.胸椎3～5ml.腰椎4～6mlが一般的です。圧迫骨折患者の60～65％は.片側からの注入のみで対側からの充填が可能であり.片側からの注入に不満のある人には.両側からの注入が可能です。
VI.術後治療：
2～6時間は安静.6時間以内にバイタルサインを1回/hモニターし.安定後にベッドから降りて軽い活動を行う。 術後1～3日の経過観察で退院可能。 骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対する経皮的椎体形成術（PVP）後.1～3日間腰痛が軽快した後.胸腰部の激痛が再発し.活動すると増悪し.横になると軽快する場合は.新たな椎体骨折を強く疑う必要があり.MRI検査が望ましく.他に新たな椎体骨折があれば.直ちに経皮的椎体形成術（PVP）を行うことができる。 術後治療も原疾患に準じて行う。
経皮的椎体形成術(PVP)の臨床評価は.疼痛緩和と椎体崩壊の予防に重点を置いています。
1.痛みの有効性の評価：WHOの基準が主に採用され.緩和の程度は4段階に分けられます：
(1)完全緩和（CR）：痛みの症状が完全に消失し.生活は完全に自己管理できる；
(2)部分的緩和（PR）：痛みの緩和は明らかで.時々症状が出る程度で.鎮痛剤の内服は必要なく.生活の大部分は自己管理できる；
(3)軽度緩和（MR）：痛みの症状が時々消失し.生活は完全に自己管理できる。 (
(4)非救済(NR)：痛みが軽減しない.経口鎮痛剤では完全に痛みを止めることができない.強い鎮痛剤に依存する。
CRとPRは治療効果があると考えられています。 現在では.痛みの程度を0～10点のVASスコアで表し.痛みがない場合を0点.痛みが強い場合を10点とする疼痛評価法（visual analogue scale, VAS）も一般的に用いられている。 治療後にVASが3点以上減少した場合.有効であると判断した。 有意寛解（CR）：VASスコアが0～3点.部分寛解（PR）：VASスコアが4～6点.寛解なし（NR）：VASスコアが7点以上.または治療前後のVASスコアの差が3点未満。 < p="">
経皮的椎体形成術(PVP)は.腫瘍や骨粗鬆症性骨折に対してより優れた鎮痛効果があり.ほとんどの患者で術直後から72時間(平均36時間)まで効果があり.転移性腫瘍と骨髄腫では鎮痛率は72%～85%.骨粗鬆症性圧迫骨折では78%～96%であった。 椎体の転移性腫瘍は.治療後3～4週間は経皮的椎体形成術（PVP）を行い.その後.化学療法や放射線療法を行うことで.腫瘍をさらにコントロールし.患者の生存期間を延長する。
2.椎体崩壊を防ぐ：効果を評価することは困難である.患者の最近の結果の目的のために椎体を強化するために限られた数の文献報告によると.椎体崩壊が表示されませんでしたが.現在のところ.この役割について明確な結論を下すことができるプロスペクティブ.無作為化バルク研究はありません。 骨粗鬆症は全身疾患であるため.経皮的椎体形成術(PVP)後に隣接椎体や遠隔椎体に新たな圧迫骨折が生じる危険性がある。
Ⅷ.合併症と管理
1.穿刺に関連する合併症：
(1)穿刺による神経根損傷：穿刺針がペディクルの内側縁を貫通し.外側伏在窩を通過して神経根を損傷し.神経根の損傷や炎症が生じるが.臨床ではまれである。
(2)椎体内血腫：まれで.多くは太い穿刺針を使用して硬膜や硬膜内静脈叢を破り.椎体内血腫を生じ.さらに急性進行性の脊髄や硬膜嚢圧迫を引き起こすことがあり.緊急手術による除圧が必要となる。
(3) 椎弓根剥離：まれである。 硬膜内血腫やセメントが脊柱管に漏れる危険性がある。
(4)肋骨骨折：胸椎経皮的椎体形成術(PVP)を受けた重度の骨粗鬆症患者に肋骨骨折が起こることがあるが.この合併症はまれである。 理論的には.穿刺針を前進させるために外科的ハンマーパーカッションを使用することで.これらの骨折を防ぐことができる。
2.セメント注入に関連する合併症：セメント漏れの一般的な部位は.脊柱管内の硬膜外嚢.神経根管.傍椎体軟部組織.隣接椎間板.傍椎体静脈叢である。 ほとんどの場合.重篤な臨床的影響はない。 漏れの発生率は大きく異なり.椎体腫瘍に対する初期の経皮的椎体形成術（PVP）では漏れの発生率が高く.骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対するPVPでは近年.漏れの発生率は1％～6％と大幅に減少している。
（1）針路に沿った骨セメントの漏出：骨セメントは臨床症状を伴わずに針路に沿って椎体周囲の軟部組織に逆流することがある。
(2)骨セメントの針路からの漏出：骨セメントが針路に沿って椎体周囲の軟部組織に漏出することがある。
（2）傍椎体組織へのセメントの漏出：椎体皮質の骨折隙間や腫瘍の溶骨破壊部を通じて.椎体周囲の軟部組織へセメントが漏出するが.無症状で特別な治療の必要はない。
(3) 椎間孔や椎間孔への骨セメントの漏出：椎体後縁の皮質が広範囲に破壊されている場合に起こりやすい。 セメントが椎弓管内に漏出すると.急性圧迫や椎弓管の閉塞につながる可能性がある。 脊柱管や椎間孔からの漏出後の一般的な臨床症状には.以下のようなものがある：
①神経原性疼痛：セメントが椎間孔静脈や椎間孔に漏出することによって引き起こされるもので.主に椎体悪性腫瘍に対する経皮的椎体形成術（PVP）において.他の適応症に比べて非常に頻度が高い。 通常.非ステロイド性抗炎症薬の内服などで治療すれば軽快する。ごく少数ではあるが.神経根痛が非常に持続し.薬物療法では軽快が難しく.重合硬化して卵円孔に漏出したセメントを外科的に除去しなければ治癒しない症例もある。
②椎体管圧迫：椎体管内に漏出したセメントが脊髄や馬尾を圧迫し.麻痺を引き起こすことがあるが.その発生率は低い。 椎体管内への漏出が明らかな脊髄圧迫症状を示す場合は.麻痺を避けるために.椎体管内で硬化したセメントを除去する早期の手術が必要である。
（4）隣接椎間板への骨セメントの漏出：経皮的椎体形成術（PVP）において.椎間板への骨セメントのびまん性漏出の発生率は5％～25％と高く.椎間板漏出患者の多くは臨床症状を認めないが.隣接椎体の新たな骨折のリスクが高まる。
（5）傍椎静脈へのセメント漏れ：傍椎静脈へのセメント漏れの発生率は5％～16.6％で.少量の漏れは臨床的に重篤な影響を及ぼさないが.多量の漏れは肺塞栓症や局所の疼痛悪化を引き起こす。
(6)肺塞栓症：注入された骨セメントは薄く大きいため.傍椎骨静脈への骨セメントの大量漏出があっても発見が間に合わず.肺動脈分枝に逆流して肺塞栓症を引き起こす。 少量の肺塞栓症は臨床症状がなく.通常.術後の胸部CT検査で発見される。 多量の肺塞栓症は.ショック.低酸素飽和度.肺高血圧などの肺塞栓症の典型的な症状を引き起こし.死亡することもあるが.臨床的な発生率は非常に低い。
セメント漏れの合併症を予防するための主な対策は.
(1)骨セメントは粘性のある段階で注入すること.
(2)注入は透視下でリアルタイムにモニタリングしながら行い.多量の傍椎体漏れが検出されたらすぐに注入を中止すること.
(3)注入の初期段階では注入速度を遅くし.骨セメントがさらに粘性を増すにつれて注入速度を速めること.などである。
3.脊椎感染症：経皮的椎体形成術（PVP）後の脊椎感染症はまれである。
(1)健康状態の悪い患者や免疫不全の患者は.経皮的椎体形成術(PVP)は手術前に抗生物質を予防的に使用することができます。
(2)糖尿病患者は.PVPが実行可能である前に.血糖値を正常範囲内にコントロールする必要があり.手術後の血糖値のコントロールを遵守する必要があります。
(3)免疫抑制患者は.セメント注入後に治療することができ.その後.注射を注入します。
(4)手術器具や手術室は十分な滅菌と準備が必要であり.術者は厳重な無菌状態で手術を行わなければならない。
経皮的椎体形成術（PVP）で死亡することはほとんどなく.主な死亡原因としては.腰椎側副穿刺による腰椎動脈の損傷.出血.1回の手術で8椎体以上の経皮的椎体形成術.骨セメントの大量漏出による肺動脈塞栓症などがある。