汎血球減少症（PCP）は.末梢血中のヘモグロビン（Hb）＜90 g/L.白血球（WBC）＜4.0 × 109/L.血小板（PLT）＜100 × 109/Lが少なくとも2回連続して認められることを特徴とし.貧血.出血.感染症再発を伴う一般的な臨床症候群です。 主な臨床症状は.貧血.出血.再発性感染症です。 小児の血球減少の原因としては.(i)骨髄の低形成・無効.造血材料の不足.悪性細胞などの骨髄産生障害.(ii)過脾症や自己免疫疾患などの末梢血球の過剰消費など様々なものがあります。 今回は.小児科医の臨床に役立つように.主な疾患についてのみ簡単に紹介します。 再生不良性貧血（AA）は.骨髄造血の失敗によって引き起こされ.その基本的な血液学的症状は.末梢血トリソミーの著しい低下と骨髄造血細胞の減少である。 全血球数が減少する主な遺伝性疾患は骨髄不全症候群とも呼ばれ.先天性再生不良性貧血（ファンコニ貧血）.シュワックマン・ダイヤモンド症候群.先天性角化不全症.未分化血小板減少性紫斑病（以下.未分化血小板減少症）などが挙げられる。 雨核球性血小板減少症）などがあります。 後天性再生不良性貧血の診断は.遺伝性のAAでなければならない。 後天性AAの原因は.これまで多くの研究がなされてきたが.現在では.少なくとも免疫系の異常による自己免疫疾患でもあるはずで.骨髄細胞におけるテロメアの急速な短縮とテロメラーゼ活性の上昇が造血細胞不全の原因であるとする研究もなされている。 後天性AAの臨床的重症度はかなり異なるが.大多数の患者では.血小板減少が3系統のうち最も顕著であり.すなわち巨核球系が最初に影響を受けるが.一部の小児例では好中球減少がより軽微である。 現在.多くの外国では.後天性AAを.①好中球数＜0.5×109/L.②血小板数＜20×109/L.③絶対網赤血球数＜60×109/Lの重いAA（SAA）の3種類に分類し.骨髄の症状として.有核細胞＜25%.有核細胞25～50%.造血細胞＜30%と2つの基準を満たすこと.非常に重いAA（SAA）である。 VSAA）で好中球＜0.2×109/L.その他の条件はheavy AAと同じ；非heavy AAで.同種細胞減少症だが上記のheavy AAでない場合。 治療法としては.SAAの場合.適合する同胞ドナー（MRD）がいれば同種骨髄移植が望ましい。 海外で報告されている30歳未満の重いAAに対するMRD移植の治癒率は70～90%である。 適切な骨髄ドナーが得られない場合は.免疫抑制療法を行う必要があり.抗胸腺細胞グロブリン/抗リンパ球グロブリン（ATG/ALG）とシクロフィリンA（CSA）の併用が望ましいが.単独療法でも60～76％の効率で行うことができる。 後天性AAに対するシクロフォスファミドの大量投与は現在検討中です。 海外では.非重症AAに対して.介入療法を行わない対症療法が慣行となっていますが.中国では.造血を刺激するアンドロゲン治療が主に行われています。 後天性貧血の診断からルーチンに除外すべき主な疾患は.急性造血停止.発作性睡眠時ヘモグロビン尿症（PNH）.骨髄異形成症候群（MDS）の難治性貧血（RA）である。 急性造血機能停止は.溶血性再生不良性危機（aplastic crisis）とも呼ばれ.あらゆるタイプの溶血性貧血で見られ.マイクロウイルスB19感染に関連して発生し.その経過は自己限定的である傾向がある。 発作性睡眠時ヘモグロビン尿症（PNH）は小児ではまれであるが.PNHを除外するために.AA診断においてCD55およびCD59陽性赤血球の割合をルーチンに検査すべきである。この疾患は.赤血球膜表面が加速崩壊因子（DAF.CD55）.反応性溶血の膜阻害因子（MIRL.CD59）でグリコシル化する良性クローン障害で.赤血球はその膜が活性化されている。 CD59）はグリコシル化ホスファチジルイノシトール（GPI）を介して細胞膜に結合しており.PNHにおけるGPIの欠損は赤血球膜上のCD55とCD59の欠損を引き起こす。 フローサイトメトリーは.末梢血や骨髄の血液細胞の一部でCD55やCD59の発現がないことを検出するもので.この異常細胞の確認値と定量化が可能であり.現在最も感度と特異性の高いPNH診断法である。 2. 骨髄異形成症候群 骨髄異形成症候群（MDS）も造血不全のカテゴリーに属し.悪性クローン病である。 MDSの原因は.骨髄における「造血不全」が.造血前駆細胞の過剰なアポトーシスと分化の停止に起因すると考えられており.よくわかっていません。 血小板減少や血球の系統を併せ持つ顆粒球減少症のみは稀である。 MDSは.時に区別がつきにくい非重症AA（慢性AA）と区別する必要があります。 診断された小児MDS患者の中には.成人MDSの診断基準（FABグループ診断基準）を満たすものも見受けられ.RAと難治性転化貧血（RAEB）の2種類が最も多く.成人MDSの慢性顆粒球性白血病（CMML）とは異なる若年性顆粒球性単球性白血病（JMML）と診断される子供もいるが.この場合.次のようになる。 MDSの予後は悪く.特異的な治療法はありません。 MDSは予後不良であり.特異的な治療法はなく.病期に応じて対症療法.造血刺激療法.分化誘導療法.化学療法などが行われ.治癒には同種骨髄移植が唯一の方法とされています。 小児MDSの約1/3は2年以内に白血病に移行します。 血球貪食症候群は.血球貪食性リンパ組織球症（HLH）とも呼ばれ.発熱.肝脾腫.血小板減少.肝機能異常.出血などを呈する単球・マクロファージ系の反応性疾患であります。 HLHの基本的な診断基準は.①持続する発熱（7日以上.最高体温38.5℃以上）.②発熱（7日以上.最高体温38.5℃以上）.③発熱.の5つです。 38.5℃）.（ii）脾腫.（iii）完全な血球減少.（iv）高トリグリセリド血症および／または低フィブリノゲン血症.（v）骨髄または脾臓またはリンパ節に見られる食作用.で悪性腫瘍を示す証拠がないこと。 家族性HLHは.T細胞やNK細胞の殺傷機能の低下.パーフォリン遺伝子の欠損.体内の高サイトカイン血症に伴う多臓器障害などが確認されています。HLH疾患は非常に急速に進行し.死亡率も高いのが特徴です。 家族性HLHの根治療法は主に同種骨髄移植であり.その他に化学療法・免疫療法が選択され.移植のための準備も必要である。 これらの治療により.約半数の患者さんが病気をコントロールすることができます。 巨赤芽球性貧血 巨赤芽球性貧血は.葉酸やビタミンB12の欠乏によって引き起こされる貧血の一種である。 小児科で最も多い巨赤芽球性貧血は栄養性巨赤芽球性貧血で.ほとんどが食事要因によるものであり.乳幼児に多くみられます。 血液像は巨赤芽球性貧血で.赤血球系の関与に加え.顆粒球系.巨核球系も巨赤芽球性になり.完全な血球減少をきたすこともあるが.すべての症例に認められるわけではない。 骨髄では.すべての細胞株で巨赤芽球性変化と過剰な核のロブレーションが見られます。 通常の貧血の臨床症状に加えて.表情の鈍さ.外界への無反応.精神・運動発達の遅れ.さらには退行などの精神神経症状が見られる。 栄養性巨赤芽球性貧血の初期診断は.食事.臨床症状.血液学的症状に基づいて行われ.葉酸または/およびビタミンB12治療の効果.および可能であれば血漿中の葉酸とビタミンB12濃度の測定によって診断が確定されます。 巨赤芽球性貧血を示すもう一つの疾患群は.遺伝性および後天性の葉酸またはビタミンB12の吸収.輸送または代謝に障害がある結果である。 造血系の悪性腫瘍と他の腫瘍による骨髄浸潤 全血球減少を引き起こす主な小児造血系悪性腫瘍は急性白血病で.その70％は急性リンパ芽球性白血病（ALL）.残りは急性骨髄性白血病（AML）である。 主な臨床症状は.貧血.出血.感染症.肝臓や脾臓のリンパ節腫脹などの浸潤性症状です。 急性白血病の患者さんの中には.発症時にHbやPLTの低下とともにWBCが低下し.臨床像として完全な血球減少を示す方もいます。 末梢血塗抹標本で白血病細胞が見つかることが多く.骨髄吸引標本で診断が確定することに留意することが重要です。 小児急性白血病は.成人よりも化学療法がはるかに効果的であり.強度の高い持続的な標的化学療法を併用することで.ほとんどの小児急性白血病を完治させることができます。 造血器系の悪性腫瘍としては.リンパ節などのリンパ組織に発生する悪性腫瘍である非ホジキンリンパ腫（NHL）が挙げられます。 主な臨床症状は.痛みを伴わない進行性の非炎症性頸部リンパ節腫大.縦隔腫大.リンパ節腫大による圧迫症状（咳.息切れ.腹痛.下痢.吐き気.嘔吐など）.その他のリンパ組織病変などです。 最終的な診断は.主にリンパ節生検の病理学的所見によります。 治療は主に化学療法ですが.現代の化学療法は非ホジキンリンパ腫のほとんどの子供を治すこともできます。 骨髄転移を早期に認める他の小児悪性腫瘍としては.胚性交感神経系の神経堤細胞から発生する悪性腫瘍である神経芽腫（NB）などがあります。 発症年齢はほとんどの場合.5歳未満です。 副腎は最も頻度の高い発生部位であり.胸郭の1/4に無痛性の腫瘤として現れ.正中線を越えて広がることもあり.不規則で硬く.頸部.縦隔.腹部および骨盤の交感神経軸に沿ってどこにでも発生します。 75％の症例は診断時に全身への転移を認め.骨および骨髄転移が最も多く認められます。 骨転移の症状としては.骨痛が一般的であり.広範囲な骨髄転移では完全血球減少を起こすことがあります。 手術.化学療法.放射線療法が主な治療法ですが.進行した患者さん.特に転移が広範囲にわたる患者さんに対しては.超量化学療法後に自家骨髄救済（自家骨髄移植）を行うことも可能です。 6.脾臓機能低下症 脾臓機能低下症の臨床症状には.脾臓腫大と1種類以上の造血が含まれ.それに伴って骨髄造血が増加し.全血球が減少し.主に疾患が進行した患者さんで見られます。 小児の脾臓機能低下症の原因は多岐にわたるが.（1）感染症.中でもウイルス性肝炎やマラリア.（2）門脈圧亢進症による鬱血性脾腫.しばしば肝硬変や肝腫大などの脾臓機能低下症を合併.（3）遺伝性球状赤血球症やサラセミアなどの慢性溶血性貧血.（4）自己免疫疾患.（5）リソゾーム貯蔵病.これはほとんどが常染色体である。 劣性遺伝です。 この病気は.リソソーム酵素の1つの合成障害により.様々な組織.臓器.細胞に中間代謝産物が沈着するもので.脾臓がよく沈着する臓器とされています。最も多いタイプはゴーシェ病とニーマンピック病（NPD）ですが.前者は.b 前者はグルコサミノグリカンの分解を妨げるb-グルコサミニダーゼの減少または欠損によるものであり.後者はスフィンゴミエリンの分解が正常に行われない先天性欠損によるもので.単核マクロファージ系（肝臓.脾臓など）や神経系に脂質を含んだ泡沫細胞が多く見られるようになります。 成長障害.精神遅滞.痙攣などの早期発症の神経症状が顕著である。 特に肝脾腫が顕著な場合.貧血や出血など完全な血球減少の徴候が続くことがあります。 骨髄吸引で泡沫細胞（ゴーシェ細胞.ニーマン・ピック細胞など）が認められれば.このタイプの疾患を特定できるかもしれませんが.最終的な酵素異常のタイプは.酵素検査や遺伝子診断に頼るべきでしょう。 現在は.酵素補充療法が可能なゴーシェ病を除き.対症療法しか行われておらず.同種骨髄移植も治療法の選択肢の一つです。 自己免疫疾患と血球減少を引き起こすその他の疾患 血球減少の診断では.しばしば臨床的に除外する必要のある疾患群があり.その中でも全身性エリテマトーデス（SLE）は.多臓器疾患であり.血液系もよく罹患する疾患群である。 統計によると.SLEの子供の大部分は血液学的な病変があり.主に網状赤血球増加やクーンプテスト陽性を伴う貧血で.約50％に白血球減少.15％〜30％に血小板減少が認められます。 小児の中には.第1.第2.あるいは完全な血球減少の初発症状があるものもあります。 重症感染症（敗血症.角化結核.腸チフスなど）.EBV.CMV.HIVなどのウイルス感染症.尿毒症症候群.特定の薬剤に感染した小児の中には.独自の臨床的特徴を持ち.鑑別が困難でない場合があります。 治療の大原則は.主原因を治療することです。