目的：胸腰椎結核に対する椎体インプラント内固定法の有効性を検討する。 方法：2001年から2006年にかけて.41例の胸腰椎結核患者に対して椎体内固定法を適用した。 結果：1~5年の経過観察期間において.術前に神経圧迫症状の程度が異なった4例のうち.2例は正常に回復し.1例はグレードBからグレードEに回復し.1例はグレードCからグレードDに回復した。 結論：椎体インプラントの内固定は.胸腰椎結核手術後のインプラントの生存率と脊椎の安定性を大幅に改善し.脊柱管を効果的に除圧し.神経機能の効果的な回復を促進することができる。
脊椎結核は.臨床において人の健康を脅かす一般的な整形外科疾患の一つであり.全身性骨関節結核の約60％を占めています[1]。 重症になると半身不随になることもある。 今回.当院で2001年から2006年まで椎体内固定プレート技術を用いて治療した胸腰椎椎体結核患者41例の治療経験を分析し.以下のように報告する。
1.データと方法
1.1 一般的データ：
このグループの41例で.男性24例.女性17例.年齢23～74歳.平均年齢53.5歳。 病変部位：T42例.T5.64例T6.75例.T86例.T9.105例.T11.126例.T12L1 2例.L1.2 4例.L2 4例.L3 3例41例について.手術前に脊椎正面.側面X線.CTスキャンで撮影し.椎管に突出した死骨塊の有無.傍椎体膿瘍の有無.脊髄圧迫の程度を判定した。 その結果.椎体破壊と傍椎体膿瘍形成が程度の差こそあれ複合していた症例が41例あり.そのうち脊柱管内に突出した死骨塊と壊死組織を有し.神経圧迫症状を呈した症例が4例.T4が2例.T6が71例.L1が21例.この症例では麻痺が3例あった。
1.2 手術方法：
気管挿管による全身麻酔を採用し.術側を約30度クッションにした側臥位または平臥位をとった。
胸腰椎病変と腰椎病変は通常.術側を約30度高くした平坦位で行い.病変椎骨を中心に長さ約15cmの切開を行い.必要に応じて浮き肋骨の第12肋骨を切除して腹膜外脂肪と腹膜を露出させ.尿管とともに正中線方向に引っ張られた腹膜の中心から腹膜を押し出す。 腹膜を正中線方向に引っ張って傍脊椎膿瘍を明らかにし.胸椎病変と同様の外科的治療を行う。
1.3術後治療：
術後24～48時間後にドレーンを抜去し.3週間後に胸部または腰部のカフで保護した状態で移動を開始した。 18～24ヶ月間抗結核療法を行い.定期的に血沈.肝機能.X線写真を再検査した。
1.4結果：
このグループの経過観察期間は1~5年で.経過観察.往診.電話などで行われた。その中で.L3椎体病変の1名は術後3ヶ月で腰部大腰筋寒冷膿瘍を発症し.再手術で病変を除去して治癒した。T6.7椎体病変の1名は.術後8ヶ月の患者の診察でプレート固定ネジの緩みと半脱離が見つかったが.骨の移植は順調に治癒した。 プレート除去手術後.患者は再発することなく退院した。 神経学的回復：Frankelの基準によると.術前に神経圧迫症状の程度が異なっていた4人の患者のうち.2人は正常に回復し.1人はグレードBからグレードEに回復.1人はグレードCからグレードDに回復した。 この群では.術後末期に脊髄神経圧迫が悪化した。
2.考察
近年.抗結核薬の不規則な適用や薬剤耐性株の増加により.脊椎結核が増加傾向にあり.脊椎結核・脊髄神経圧迫は約10％であり.その原因は以下の通りである：
1）活動性骨疾患：結核性肉芽組織.膿.壊死組織が脊柱管内に侵入し.脊髄・神経根を圧迫。
③結核性炎症組織が脊髄神経とその骨膜を刺激して浸潤し.炎症反応を引き起こし.脊髄神経の損傷を悪化させる可能性がある。
2.1 手術のタイミング：
手術のタイミングの選択は.脊髄結核の術後予後に非常に重要であり.手術前に明らかな神経圧迫症状がない患者に対しては.栄養支持療法を行いながら.約3～4週間.正式で体系的な標準化された抗結核集中治療が必要である。 体温が安定し.血沈が著しく低下し（一般的には血沈が40mmMh程度まで低下することが必要である）.全身状態が改善した後.手術を行うことができる。半身不随患者の手術時期の選択については.抗結核集中治療の時期と血沈の低下を重視しすぎず.できるだけ早く術前準備を行い.同時に抗結核集中治療と栄養支持療法を行い.できるだけ早く手術を行うべきである。 このグループでは.術前に半身不随であった3例は.脊髄神経圧迫症状の増悪が進行したため.いずれも手術が間に合い.術後の神経機能は良好に回復した。
2.2 手術の目的：
胸腰椎の結核病巣の摘出と椎体インプラントの内固定の目的は.椎体と脊柱管から死骨と壊死組織を除去し.脊柱の圧迫を緩和し.脊柱の変形を矯正し.脊髄と神経機能の回復を促進することである。 自家骨移植と鋼板の内固定を用いることで.移植骨の生存率と脊柱の安定性が大幅に向上し.術後の患者の安静と合併症の発生を減らすことができる。 合併症 臨床観察によると.脊椎結核の手術後.脊椎の安定性が著しく損なわれるため.病気の椎骨間の骨癒合に影響を与え.その結果.移植した骨ブロックが容易に吸収され.沈下し.滑りやすくなり.脊椎後弯変形や偽関節の発生率が高くなる[3]。脊椎結核の病巣摘出と移植の変形を防ぐため.病巣摘出と内固定を使用して脊柱の安定性を再建することは.患者の術後早期回復にとって非常に重要である。 術後の患者の早期回復に大きな意義がある。
2.3安全性：
結核病巣に内固定を植え込むと結核の再発率が上がるかどうかについては.結核菌の内固定材料への付着能力の低さについて実験が行われており[4].内固定の植え込みに実験的根拠を与えるものであるが.大賀は細菌付着の観点から脊椎結核の内固定の安全性を検討した。 同氏は.生体材料関連感染症の原因や難治性は.細菌の体内細胞外マトリックスが材料表面に付着してバイオフィルムを形成することにより.細菌が体内の免疫系や抗菌薬などの作用から逃れることができ.その結果.感染症が長期化・未治療となることにあると指摘した。
走査型電子顕微鏡で.表皮ブドウ球菌を対照として.結核菌のステンレスシートへの付着を観察したところ.後者は細胞外粘液を多く分泌し.材料表面に付着して厚い膜状の物質を形成することができるのに対し.結核菌はごく少数付着することがわかった。このような性質の結核菌は.より安全な内固定の理由の1つの脊椎結核である可能性があり.同時に.臨床的にも.内固定材料の使用による結核性病変の再発率増加の原因であることは判明していない したがって.重度の骨破壊を伴う胸腰部結核患者に対する骨移植および内固定術は.安全かつ確実であるべきであり.手術の成功率を向上させることができる。