小児の急性感染性喉頭炎は.ウイルスや細菌の感染によって喉頭の粘膜にびまん性の炎症が起こり.通常は声帯の下側に発生します。 発症と進行が早く.喉頭閉塞による窒息死を合併しやすく.適切な治療を行わないと命にかかわる病気です。 本稿では，小児の急性感染性喉頭炎の病因，臨床症状，臨床検査，診断と鑑別診断，治療について簡単に紹介する．
1.病因
小児の急性感染性喉頭炎の原因として最も多いのは.上気道のウイルス感染で.ウイルス感染の上に細菌感染が重なることも少なくありません。 一般的なウイルスとしては.パラインフルエンザウイルス.インフルエンザウイルス.アデノウイルスなどがあり.一般的な細菌としては.黄色ブドウ球菌.レンサ球菌.肺炎球菌などがあります。 小児の喉頭腔は成人より狭く.長く.最も狭いのは声帯で.その断面はわずかl4-15mmである。
喉頭軟骨が未発達で弱く.喉頭や声帯は血管やリンパ節が豊富で.粘膜下組織が弛緩しているため.うっ血や水腫を起こしやすく.軽い水腫でも気道面積が60％以上減少し.窒息や呼吸困難まで引き起こすことがあります。 小児は免疫器官が未熟なため.感染に対する抵抗力や免疫力が成人と比較して低く.喉頭炎に対する炎症反応も激しい。 小児は咳の機能が弱いため.分泌物が排出されにくく.気道が閉塞しやすくなります。
2.臨床症状
2.1 症状
小児では.急性上気道炎や急性感染症後に発熱.嗄声.ほえ声咳嗽.吸気性喉頭蓋耳鳴りを発症します。 中には突然発症し.ひどい失声や嗄声を伴う子供もいます。 重症の場合.吸気性呼吸困難が生じることがある。 夜間は睡眠により喉頭筋が弛緩し.分泌物が喉にたまりやすく.喉頭を刺激して喉頭痙攣を起こすため.呼吸困難が悪化することが多いのです。 母乳や水を飲んでいるときに.食べ物を詰まらせる子は少数ですが.固形物を詰まらせることは比較的軽度です。
2.2 物理的徴候
小児はしばしば過敏で落ち着きがなく.重症例では呼吸困難.鼻鳴らし.吸気性三叉神経徴候（胸骨上下.鎖骨上窩.肋間部の軟組織陥没）.チアノーゼを認める。 肺の聴診では.吸気性喉頭音と乾性ラ音が聞こえるが.下気道炎があると湿性ラ音が聞こえ.喉頭閉塞を伴う重症喉頭炎では両肺の呼吸音が減少.あるいは消失することがある。 直接・間接喉頭鏡検査では.喉頭粘膜の急性充血.声門下部の著しい紅斑.声門裂隙の狭小化.粘液分泌が確認される。
2.3 臨床検査と機器検査
末梢血白血球はほとんどが有意に上昇し.好中球の割合が増加し.核の左方移動が見られることもあります。 喉頭蓋閉塞のII度以上の小児では低酸素血症が多く.III度以上では炭酸ガス貯留が見られることもある。胸部X線検査では.肺気腫や肺無気肺の程度が様々で.気管支周囲の炎症や肺粘膜の肥厚も見られることがある。 小児の急性喉頭炎では.手術操作や局所刺激が低酸素状態を悪化させたり.喉頭痙攣を誘発することがあるため.喉頭鏡検査はルーチンの診断手段としてではなく.気管挿管時や切開時にのみ使用されます。
3.診断と鑑別診断
小児の急性感染性喉頭炎の発症は突然で.嗄声.喉頭鳴動.咳嗽.吸気性呼吸困難という特有の症状があり.一般に難なく診断される。
喉頭蓋閉塞は.吸気性呼吸困難の程度により4段階に分類されます。
1級喉頭閉塞症：静かにしているときは正常で.活動後に初めて吸気性喉頭鳴動と呼吸困難を生じる。 肺の聴診で呼吸音は明瞭で.下気道感染を合併すると.吐息や痰の音が聞こえ.心拍数に変化がないことがある。
グレードⅡの喉頭閉塞：静かにしていても喉頭鳴動や吸気呼吸困難があり.胸部聴診で喉頭伝導音や筒状呼吸音が聴取されることがあります。
M度喉頭閉塞：Ⅱ度喉頭閉塞の症状に加え.低酸素による発作性過敏症.口唇や手足の指のチアノーゼ.口の周りの白濁や蒼白.恐怖.発汗.胸の聴診で呼吸音の著しい減少や聞こえない吐き戻し.心音の低鈍化.心拍数が14o～16o拍/分以上ある場合などです。
4級喉頭閉塞症：呼吸困難がひどく.次第に疲れ果て.半昏睡.嗜眠状態になる.呼吸ができないため.一時的に演奏が静かになり.三叉神経徴候は目立たないが.顔色が悪い.この時.呼吸音はほとんどなくなり.気管伝導音だけがある.心拍数は速いか遅いか.不規則.心音が弱くて極めて鈍い.診断を誤ると死に至ることもあります。 乳幼児の急性喉頭気管支炎.気管支炎.喉頭ジフテリア.急性膜性喉頭炎.喉頭水腫.喉頭痙攣.急性喉頭蓋炎.喉頭・気管異物.その他の喉頭障害と鑑別する必要があります。
4.治療
小児の急性感染性喉頭炎は急速に発症し.喉頭閉塞を合併しやすいため.抗菌薬や副腎皮質刺激ホルモン（ホルモン剤）による迅速な治療が必要であり.迅速な緩和が期待できる。
4.1 一般的な処理
子供の状態をよく観察し.バイタルサイン.チアノーゼ.呼吸困難の程度を把握し.必要に応じてバイタルサインモニターで心電図.呼吸.終末Sao 2をモニターし.呼吸器を開放し.室温.湿度を保ち.乾燥した環境では治療しない。 体温が高い場合は.物理的または医学的に下げてください。 消化の良い流動食や半流動食を食べ.水分を十分に摂り.必要に応じて輸液を行い.十分な水分とカロリーの補給を行う。 チアノーゼや呼吸困難のある人に酸素を投与する。
4.2 抗菌療法
小児の急性感染性喉頭炎に対して.抗菌薬治療は無視できない対症療法である。 これは.脱水によって呼吸器系の分泌物が粘り気を帯び.痰が排出されにくくなり.気道閉塞を悪化させる可能性があるからです。 ネブライザーによる吸入は.濃厚で乾燥した痰に使用することができます。 地方のプライマリーケア病院では.ネブライザーによる吸入の代わりに蒸気吸入も症状の緩和に利用できますが.温度管理や火傷の防止に注意する必要があります。
一般的に使用される経験的薬剤は.ペニシリン系.エリスロマイシン系.セファロスポリン系の抗生物質で.通常は1剤で十分ですが.重症の場合のみ2剤の抗菌薬の併用を検討することが必要です。 その後.咽頭ぬぐい液の培養と薬剤感受性試験の結果に基づいて.感受性の高い抗菌薬を選択することができます。
4.3 副腎皮質ホルモン療法
ホルモンは抗炎症作用や抗代謝作用があるので喉頭炎に有効ですが.投与量を多くしないとなかなか効きません。 主に全身投与と吸入の2つの方法があります。
4.3.1 全身への投薬
II度以上の喉頭閉塞を伴う呼吸困難の子どもは.すべてホルモン剤.通常はプレドニゾン.デキサメタゾン.ヒドロコルチゾンで治療します。 II度の喉頭閉塞の小児には.プレドニゾンを1mg/kgで4〜6時間おきに経口投与することができます。 一般に6～8回の投与で.喉頭蓋の耳鳴りや呼吸困難の症状が緩和または消失し.呼吸困難が緩和された後に本剤の投与を中止することができます。
第2度喉頭閉塞の子供には.デキサメタゾン2〜5mgを筋肉内投与し.その後プレドニンを経口投与することができます。 より重度の閉塞を有する小児には.デキサメタゾン2～5mg（年齢によりこれ以下）またはヒドロコルチゾン5～10mg/kgを4～6時間かけて静脈内投与すること。
4.3.2 吸入療法
ブデソニドは.微小血管の収縮.炎症性滲出液の減少.浮腫と毛細血管拡張の抑制.炎症部位への炎症細胞の移動抑制.アレルギー性メディエーターの放出抑制.各種アレルギー性メディエーターの活性低下等の効果を持ち.呼吸器系の炎症を効果的に消去でき.その非特異的抗炎症.代謝反応の抑制はデキサメタゾンの20〜30倍.ハイドロコルチゾンの600倍とされています。 非特異的な抗炎症作用とアレルギー抑制作用において.デキサメタゾンの20～30倍.ヒドロコルチゾンの600倍の作用がある。
現在.喘息の治療薬として有効であり.また.局所的に薬物濃度が高く.作用が早く.ホルモンの全身的な副作用を避けることができるという利点から.主に喉頭炎の治療に使用することができます。 小児の急性感染性喉頭炎に対して.ブデソニドの吸入は迅速かつ有効であり.気管切開の可能性を低減できることが研究で明らかにされています。
4.4 鎮静剤
急性感染性喉頭炎の子どもは.呼吸困難と酸素不足により興奮しやすいので.鎮静剤が適切です。 プロメタジンを経口または注射で投与すると.鎮静作用があり.喉頭浮腫や喉頭痙攣を抑えることができ.ほとんどの小児に有効である。 ソラジンやモルヒネは呼吸を抑制する作用があり.呼吸困難の程度に影響するので.急性感染性喉頭炎の子どもには避けたほうがよいでしょう。
4.5 直接喉頭蓋吸引法
3度の喉頭閉塞を伴う呼吸困難の小児では.咳反射が悪いため.喉頭や気管に分泌物が滞留していることが多く.直接喉頭鏡下で吸引することにより機械的閉塞を緩和し.分泌物刺激による喉頭痙攣を軽減し.ほとんどが直ちに呼吸困難が緩和されます。 喉頭鏡による直接吸引とともに.1％エフェドリンのエアゾール吸入で喉頭の腫脹を抑え.呼吸困難を緩和することができる。 誤嚥後は.状態をよく観察し.必要に応じて気管切開を行う必要があります。
4.6 その他の処理
急性感染性喉頭炎患児の血清カルシウムは健常児に比べて有意に低く.喉頭軟骨軟化の主因であることが報告されているので.低カルシウム血症の患児にはカルシウムの補給と必要に応じてビタミンD療法を行い.アシドーシスは速やかに是正する必要があります。 重症の場合は.支持療法を強化するために輸血や血漿.ガンマグロブリンなどの投与が行われることがあります。 急性感染性喉頭炎は.漢方では喉頭蓋発疹の範疇に属し.漢方薬や鍼灸による治療も有効であるとされています。