臨床の現場では.患者さんの中には.発熱に対して医師から.あるいは自分から抗生物質の治療を希望されることがよくあります。 実は.医学的な観点から見ると.すべての発熱症状に抗生物質による治療が必要なわけではありません。 熱性疾患の中には.抗生物質による治療が有効でないものもあり.やみくもに使用すると.病状を遅らせたり.治療の最適な時期を遅らせたりすることがあります。
1.ウイルス性上気道感染症 ウイルス性感染症のため.白血球数は正常か低く.リンパ球の割合が増加することが多い。 臨床診断は.上気道の症状や徴候（咳.くしゃみ.鼻水）に加え.末梢血の白血球数が少ない.あるいは少ないこと.胸部X線検査で異常がないことなどから行うことができます。 必要に応じて.ウイルスの分離や血清学的検査を行って.病原体を特定することもあります。 安静にして.お湯をたくさん飲み.強い伸びのあるタイレノール風邪薬を内服します。 抗生物質は必要ありません。
2, リウマチ熱 急性リウマチ熱は.5歳から15歳の小児および青年に多く.ほとんどの患者は発症の1-5週間前に咽頭炎や扁桃炎などの上気道感染症の既往があります。 多くは不規則な微熱や中程度の発熱ですが.弛緩熱や脈拍の増加や大量の発汗を伴う微熱が持続する例もあり.体温と比例しないこともしばしばです。 診断基準は以下の通りです。
(1) 発症1週間前の溶連菌感染症の徴候：咽頭炎.扁桃炎または猩紅熱.ASO陽性.または溶血性連鎖球菌抗原の皮膚テスト陽性。
(2) 全身症状：進行性の顔面蒼白.脱力感や発汗.動悸.徘徊性関節痛.2週間以上の発熱など。
(3)心臓の症状：他の原因のない持続的な洞性頻脈.第一心音の減少.頂部領域の第二収縮期雑音.第三心音の増加.心電図上のPR間隔またはQT間隔の延長とSTセグメント変化。
(4) その他の症状：血沈上昇.CRP陽性；診断に有効なアスピリン療法；アスピリン100mg/kg/日を3～5日間経口投与.体温低下.症状改善.薬剤投与中の体温上昇をそれ以上認めないこと。
3.リウマチ性結合組織病 リウマチ性結合組織病は発熱を伴うことが多く.主に全身性エリテマトーデス.リウマチ性関節炎.皮膚筋炎などが含まれます。
全身性エリテマトーデス（SLE）は女性に多く.特に20歳から40歳までの出産適齢期の女性に多く見られます。 活動期の患者さんの多くは.全身症状があります。 約90％の患者さんが経過中に様々な熱型の発熱を示し.特に微熱や中等度の発熱が多くみられます。 診断基準は以下の通りです。
(1) 頬骨紅斑：両頬骨の突出した部分に.平坦または隆起した固定性の紅斑ができる。
(2)円板状紅斑：皮膚上の薄片状隆起性紅斑で，角化剥離や毛包栓に付着する。古い病変では萎縮性瘢痕を形成することもある。
(3) 光線過敏症：日光に対する顕著な反応により発疹が生じるもので.病歴から判明しているか.医師が観察しているもの。
(4) 医師が観察した口腔内または鼻咽頭の口腔内潰瘍で.通常.痛みを伴わないもの。
(5) 関節炎：2つ以上の末梢関節を含む非びらん性関節炎で.圧迫感.腫脹.浸出液を伴うもの。
(6) 形質細胞炎：胸膜炎または心膜炎。
(7) 腎臓病変：尿蛋白0,5g/24h以上または+++.尿細管模様（赤血球.ヘモグロビン.顆粒または混合尿細管模様）。
(8) 神経系病変：痙攣または精神病（薬物または既知の代謝性疾患を除く）。
(9) 血液疾患：溶血性貧血.または白血球減少.またはリンパ球減少.または血小板減少。
(10) 免疫異常：抗ds-DNA抗体陽性.または抗Sm抗体陽性.または抗リン脂質抗体陽性（カルジオリピン抗体.ループスアンチコアグラントのいずれかを含む）.または梅毒血清検査で6ヶ月以上偽陽性の場合。
(11)抗核抗体：抗核抗体の抗体価の異常は.いつでも.また薬剤による「薬物性狼瘡」がない場合にも認められる。 上記11項目のうち4項目以上を満たせば.感染症.腫瘍.他の結合組織疾患を除き.感度95％.特異度85％でSLEと診断することができます。
関節リウマチは年齢に関係なく発症しますが.35歳から50歳の間に80％が発症し.女性は男性の約3倍と言われています。 明らかな関節症状が現れる前に.数週間にわたって微熱が続くなど.ゆっくりとした経過で始まる傾向があります。 高熱.倦怠感.全身倦怠感.体重減少などがあり.その後.徐々に典型的な関節症状が現れる患者さんも少数ながら存在します。 診断基準は以下の通りです。
(1)朝.関節またはその周辺のこわばりが1時間以上続くこと。
(2) 少なくとも3つの関節部位に同時に軟部組織の腫脹または浸出があること。
(3) 手根関節部.中手指節関節部.近位指節関節部のうち少なくとも1カ所に腫脹があること。
(4) 対称性関節炎の場合。
(5) リウマチ性結節の存在。
(6) 血清リウマトイド因子陽性。
(7) レントゲン写真上の変化（少なくとも骨粗鬆症と関節腔の狭小化）。
上記7項目のうち4項目（1～4は6週間以上継続）を満たせば.関節リウマチと診断されます。
皮膚筋炎の発症年齢は10-15歳と45-60歳の2つのピークがあり.男性よりも女性の発症率が高い。 主な臨床症状は四肢の対称性近位筋の筋力低下で.全身症状として発熱.関節痛.倦怠感.体重減少がみられる。 診断結果があるはずです。
(1)四肢の対称的な近位筋の筋力低下。
(2)筋酵素プロファイルの上昇。
(3)筋原性変化を示す筋電図。
(4)筋生検の異常。
(5)特徴的な皮膚症状。
以上の5つは.いずれも皮膚筋炎の典型的な症状です。 最初の4つだけが存在する場合は.多発性筋炎とみなされます。 筋緊張性ジストロフィー.肉芽腫性筋炎.感染症.最近の薬剤や毒物の使用.横紋筋融解症.代謝性疾患.内分泌疾患.重症筋無力症などを診断前に除外する必要があります。
4.腫瘍・血液系疾患
白血病やリンパ腫などの血液悪性腫瘍の中には.しばしば初期症状として発熱を伴うものがあります。
急性白血病：半数の患者さんに初期症状として発熱が見られます。 発熱は微熱から39〜40℃以上の高熱まであり.悪寒や発汗を伴います。 白血病そのものが発熱することもありますが.高熱は二次感染を示すことが多いのです。 白血病の診断は.臨床症状.血液像.骨髄像の特徴から.通常.難しくはありません。 白血球数が10×109/L以上を超える患者さんの多くは.白血球減少性白血病と呼ばれます。 また.白血球数が正常あるいは減少している患者さんもおり.1.0×109/L以下の場合もあります。これを無白血球症といいます。 血液塗抹標本では.原始細胞とナイーブ細胞の数が異なる場合があります。 WHO分類では.骨髄原始細胞数が20％以上を急性白血病の診断基準と定めています。
慢性骨髄性白血病：中高年の患者さんに多く.女性よりも男性に多くみられます。 慢性期の患者は通常.倦怠感.微熱.過度の発汗や寝汗.体重減少などの代謝亢進症状を示すが.しばしば最も重要な徴候は.白血球数の著しい増加を伴う脾腫と顆粒球優位の顕著から極めて活発な骨髄過形成である。 加速期には発熱.衰弱.進行性の体重減少.骨格痛.進行性の貧血や出血がよくみられます。 末梢血または骨髄の原始細胞が10％以上.末梢血の好塩基球が20％以上である。
慢性リンパ性白血病：高齢の患者さんが多く.発症が遅く.無症状であることが多い。 初期症状としては.脱力感や疲労感があり.その後.食欲不振.衰弱.発熱.寝汗などが見られます。 末梢血は白血球が10×109/L以上.リンパ球が50％以上を占め.骨髄像では有核細胞の増殖が著しく活発か極めて活発であり.リンパ球は40％以上.成熟リンパ球が主体である。
5.リンパ腫：無痛性の進行性リンパ節腫大や局所腫瘤は.リンパ腫の一般的な臨床症状ですが.発熱.消耗.寝汗などの全身症状を伴うことが多いようです。 診断には.リンパ節プリントまたはリンパ節穿刺材料の塗抹を行う必要があります。 病理組織学的所見に基づき.リンパ腫の診断と分類を行うことができる。
6.薬害フィーバー
また.薬によっては発熱するケースもあります。 発熱の原因となる薬剤としては.抗生物質.スルフォンアミド.イソニアジド.プロピルチオウラシル.パラアミノサリチル酸.フェニトインナトリウムなどが挙げられます。 今まで長く使っていて問題がなかったものも含め.事実上どんな薬でも発熱する可能性があります。 臨床的な特徴は以下の通りです。
(1) 通常.薬物投与後7-10日.短ければ48-72時間後に発現する。
(2) 特定の発熱パターンがない。
(3) 薬疹.筋肉・関節痛などの症状を伴うことがある。
(4)血清トランスアミナーゼの軽度の上昇。
(5)好酸球数は.病気の経過の後半に軽度から中等度に上昇することがあります。
(6) 発熱は通常.本剤の投与中止後 24～72 時間で消失するが.消失までの時間は薬物の代謝・排泄速度に依存する。
上記の病気の経過中に発熱することがありますが.やみくもに抗生物質を投与しても効果がないことが多く.かえって病気の進行を遅らせてしまうことがあります。 したがって.すべての発熱に抗生物質の内服治療が必要なわけではないことに注意が必要です。 発熱した場合は.できるだけ早く通常の病院で正しい診断を受け.有効な治療計画を立て.一日も早く健康を回復させることが必要です。