頭蓋脳外傷に合併した低ナトリウム血症患者は臨床的に多く.臨床的頭蓋脳外傷による低ナトリウム血症の主な要因は脳性塩類喪失症候群（CSWS）と不適切症候群である。しかし，これらの臨床症状は頭蓋脳外傷や低ナトリウム血症によってマスクされることが多く，診断の見落としが生じやすい。 頭蓋脳外傷の原因，診断，鑑別診断，治療について簡単に述べ，臨床の参考とする。 I.頭蓋大脳外傷に合併する低ナトリウム血症の原因 頭蓋大脳外傷に合併する低ナトリウム血症の原因は，主に以下の通りである：①CSWS：CSWSとは，頭蓋内疾患の経過に伴い腎臓がナトリウムを保持できなくなり，尿からナトリウムが大量に失われ，水分が過剰となることによる低ナトリウム血症，高ナトリウム血症，低ボレミア血症の症候群群を指す。 視床下部への直接的または間接的な損傷が浮腫と虚血を引き起こし.その結果.血漿中の脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）と心臓性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）が増加すると考えられている。両者はともに強力なナトリウム利尿因子であり.腎尿細管上のADH受容体と競合することによってナトリウムと水分の再吸収を阻害し.その結果.尿中にナトリウムと水分が大量に排泄され.ナトリウム欠乏症よりもナトリウム欠乏症の方が重要である低ボリック性低ナトリウム血症となる。 ナトリウム欠乏は水欠乏よりも重要である。 この原因による低ナトリウム血症は中枢性尿崩症を合併することが多く.この低ナトリウム血症はなかなかすぐには改善しない。 (2)SIADH：SIADHは頭蓋大脳外傷による視床下部-下垂体機能障害に起因し.外傷後2週間以内であればいつでも起こりうる。 主な原因は.頭蓋大脳外傷による視床下部浸透圧亢進受容体および下垂体の直接的または間接的損傷であり.その結果.浸透圧とは無関係なAHDが持続的に分泌され.その抗利尿作用により体液貯留および血漿浸透圧濃度の低下が起こり.中枢性低ナトリウム血症が引き起こされる。 くも膜下出血（SAH）は.脳外傷後のSIADHの最も重要かつ一般的な原因である。 この原因による低ナトリウム血症は.理論的には受傷後早期に起こるはずであるが.早期に大量の脱水剤を投与した影響により.臨床検査ではナトリウムが正常値になることが多い。 (3）抗利尿ホルモンの分泌低下による糖尿病性腎不全（DI）：DIは.ADHの重度または部分的な欠乏（中枢性DI）またはADHに対する腎の不感受性（腎性DI）を特徴とする症候群であり.その結果.腎尿細管による水分の吸収が障害され.多尿.過敏性口渇.低濃度・低張尿となる。 頭蓋大脳外傷後のDIは中枢性DIの二次的なもので.主に視床下部または下垂体の外傷によって生じ.その結果.ADHの分泌または放出が障害され.ADHが減少する。 主に頭蓋底骨折や脳底部の挫傷のある人に起こる。 尿虚脱後は.尿量が著しく増加し.ナトリウム排泄量が通常より多くなるため.低ナトリウム血症.高ナトリウム血症または正常として現れる電解質代謝異常の危険性が高い。 (4) 脱水薬の多用とナトリウム摂取不足 絶食.嘔吐.ナトリウムイオンを含まないか少なすぎる輸液.脱水薬の使用など。 脳外科治療において脳浮腫を悪化させないために.0.9％NaCl溶液を輸液しない.あるいはブドウ糖水のみを輸液することはナトリウム欠乏の原因となる。 第二に.低ナトリウム血症が頭蓋大脳外傷に及ぼす影響 血中ナトリウム濃度の低下.血液細胞外液の低張性.細胞外から細胞内への水分の移動.細胞内浮腫.脳組織にとっては脳細胞浮腫と頭蓋内圧亢進であり.頭蓋大脳外傷は.最も一般的で重篤な二次的傷害は脳浮腫であり.低ナトリウム血症と合併すれば.脳浮腫が増悪し.疾患の増悪につながり.長期にわたる重篤な低ナトリウム血症は重篤なびまん性脳浮腫につながる。 SIADH.CSWSおよび他のタイプの低ナトリウム血症間の回復時間および治癒率の差は統計学的に有意ではないが.予後は重症度と密接に関連しており.重症度が高いほど.すなわちグラスゴー・コーマ・スケール（GCS）スコアが低いほど.低ナトリウム血症の発生率が高くなる。 低ナトリウム血症が重症であるほど死亡率が高くなる。 SIADHの診断と鑑別診断：血中ナトリウム130mmol/L未満；血漿浸透圧270mmol/L未満；血漿浸透圧に対する尿浸透圧の比＞1；尿中ナトリウム20mmol/L以上または80mmol/24h以上；心臓.肝臓.腎臓.副腎.甲状腺機能に異常なし；皮膚水腫や腹水.血圧低下.脱水などの臨床徴候なし。 血液量減少の徴候。 CSWSの診断基準：正常な食塩摂取または補充があるにもかかわらず.血中ナトリウムが130mmol/L未満の低ナトリウム血症；血液量が70ml/kg体重未満；尿中ナトリウムが20mmol/L以上または80mmol/24h以上；血漿ANPが増加；肝機能.腎機能.甲状腺機能.副腎機能が正常。 臨床症状および臨床検査に基づくと.CSWSとSIADHは多くの診断基準を共有している。例えば.両者とも尿中ナトリウム濃度が高く.尿浸透圧濃度＞血漿浸透圧濃度である；血漿心筋ナトリウム利尿ホルモンおよび抗利尿ホルモンは.CSWS患者とSIADH患者の両方で増加しうるため.鑑別診断において内分泌ホルモン測定はほとんど意味を持たず.血中および尿中ナトリウム濃度のみでは区別できない。 脳外傷後のCSWSとSIADHの鑑別は.細胞外容積の量とナトリウム代謝の正負バランスにある；CSWS患者では.ナトリウムの排泄は体水分排泄の増加を伴う。 そのため.CSWS患者では中心静脈圧の低下など体液の減少がみられやすく.SIADH患者では中心静脈圧の上昇など体液の過剰がみられやすい。 しかし.一方では.脳外傷後の臨床で使用される多くの脱水剤のためにSIADHも中心静脈圧の低下を伴うことがあり.中心静脈圧のモニタリングは臨床条件によって制限されること.他方では.SIADHの患者も窒素収支がマイナスを示すことがあることに注意しなければならない。 条件が限定される場合は.水分補給または水分制限で鑑別可能であり.ナトリウム補給で症状が改善し.水分制限で悪化する場合はCSWS.そうでない場合はSIADHと考えられる。 低ナトリウム血症の治療 すべての低ナトリウム血症は.主な原因に基づいて治療される：SIADHの治療の主な方法は.水分摂取を制限して過剰な水分を排除することである。 SIADHは真のナトリウム欠乏症ではなく.希釈性低ナトリウム血症によるものであるため.ナトリウム代謝のバランスがとれているか.わずかにプラスであり.血液量は正常か増加していることが特徴である。 低ナトリウム血症を改善する代わりに.ナトリウムの補充はADHの放出を刺激し.低ナトリウム血症を悪化させる。 したがって.SIADH治療の原則は水分制限であり.水分制限の量は血中ナトリウム濃度に依存する。 128mmol/LのフロセミドはSIADHの治療薬として選択されるが.その使用は低カリウム血症やその他の電解質代謝不均衡を引き起こす可能性があるため注意が必要である。 中枢神経症状および頭蓋内圧亢進を伴う重症の低ナトリウム血症（血中ナトリウム＜120mmol/L＝3％NaCl溶液の静注補充が必要.予想される不足ナトリウム量（mmol/L）：［血中ナトリウム正常値（125）-ナトリウム測定値］×体重（kg）×0.6とすると.ナトリウム17mmol/Lイコール lgのNaClが食塩水に換算される。 ナトリウム補充中は速やかに電解質をチェックし.臨床症状が改善し.血中ナトリウムが125～130mmol/L以上であれば高張食塩水を中止し.ADH/ACTHの不均衡を調整するためにACTH 25mgを1日3回筋肉内投与する。 CSWSの治療には.十分なナトリウムおよび水分の補給が必要であり.ナトリウム補給量はナトリウム欠乏の程度による。 ナトリウム欠乏は血液量の不足を伴うことが多いため.まずは血液量を速やかに補充し.微小循環を改善するために血漿浸透圧を上昇させる。 補充すべき総ナトリウム量（mmol）は.[正常血中ナトリウム量142（mmol/L）]-[測定血中ナトリウム量（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女性は0.5）.初日は2/3のナトリウム不足量（mmol）＋24時間尿中総ナトリウム量（mmol）].翌日は1/3のナトリウム不足量（mmol）という計算式に従って算出する。 翌日.1 /3ナトリウム不足（mmol）+ [初日の24時間尿総ナトリウム（mmol）].l gのNaClに相当するナトリウム17mmolで換算し.総ナトリウム.尿ナトリウム濃度.総水分摂取量と組み合わせて3％～5％NaCl高張力および/または等張液で2～6回に分けて1日量を補う;治療中は毎日.血液中のナトリウム.尿中のナトリウム.24時間尿量を注意深く監視し.血液中のナトリウムと尿中のナトリウムの両方の後に3日間連結を継続する。 十分なナトリウム補給を行いながら塩類副腎皮質ステロイドを使用することで.血清ナトリウム不足にもよるが.ナトリウム濃度の回復が促進される。 低ナトリウム血症では.急激な血中ナトリウム補正により中枢性脳髄融解を誘発する危険性があるため.ナトリウム補充時に血中ナトリウムが急激に正常化しないように注意すべきである。 著者によっては.24時間後の最大上昇幅12mmol/L.48時間後の最大上昇幅18mmol/L.または1時間当たり0.7mmol/Lという.より小さな補正を推奨している。 DIによる低ナトリウム血症であることが明らかな場合は.水分と電解質代謝のバランスを維持するために速やかにナトリウムと水分の補給を行い.尿量をコントロールするために下垂体後葉ホルモンによるホルモン補充療法を行うべきである。 DIと診断された患者には.尿量をコントロールするために1～3U/hの下垂体後葉ホルモン（0.9％NaCl 250mL＋下垂体後葉ホルモン24Uをゆっくりと静脈内投与し.点滴速度を尿量に調節する.通常は4～10滴/分）を投与し.適切なナトリウム補充（低ナトリウム血症）またはナトリウム制限（高ナトリウム血症）を行うべきである。 低ナトリウム血症は頭蓋大脳外傷の重篤な合併症であり.治療が遅れると重篤な結果をもたらす可能性がある。 頭蓋大脳外傷の治療では.水と電解質の代謝バランスを維持し.血液電解質.血漿浸透圧.尿ルーチンおよびその他のルーチン検査を綿密にモニターする必要があり.中心静脈圧モニターは条件の整った病院で実施可能であり.中心性低ナトリウム血症の早期診断と適時治療の確実な保証となり.低ナトリウム血症を是正するだけでなく 本研究の結果は.低ナトリウム血症の早期発見と適時治療が.重篤な頭蓋脳外傷の治療を成功させるための重要なリンクであることを示している。 低ナトリウム血症を是正する過程では.過度の急速投与を避け.治療中は電解質.尿中ナトリウム.24時間尿量を毎日注意深くモニターすべきである。 V. まとめ 低ナトリウム血症の原因診断は難しく.さまざまな原因が複合していることが多い。 ナトリウム摂取不足や大量の脱水は内分泌異常を伴うことが多く.異なる原因による低ナトリウム血症の治療は矛盾しており.臨床治療を困難にしている。 脳外傷後の低ナトリウム血症患者に対して.初期段階では水分制限とナトリウム制限を行い.症状が緩和されず血中ナトリウム値が正常値を下回っている場合には.大量輸液や等張食塩水の補充などの措置に変更すべきであると考える学者もいれば.CSWSとSIADHの両方に高張食塩水を補充すべきであると考える学者もいる。 病状を悪化させず.低ナトリウム血症の原因を鑑別しやすくするため.中国の学者の多くは.低ナトリウム血症の患者にはまず真の塩分喪失量に応じたナトリウム補充を行い.鑑別のために有効性を観察することを提唱している。 ナトリウム補充は安全で確実な治療法でもある。 第一に.低ナトリウム血症は.脳外傷患者では受傷後早期に投与される脱水剤の量が多いため.より一般的である。 第二に.ナトリウムの補充.特に高張ナトリウムの補充は.特に重度の低ナトリウム血症の患者において.血中ナトリウム濃度のさらなる低下を防ぐことができ.脳浮腫などの重篤な結果につながる可能性がある。 ナトリウムを2～3日補充しても血中ナトリウム濃度が有意に上昇しないか.低下し続ける場合は.SIADHによる低ナトリウム血症を考慮し.ナトリウム補充と併用してさらなる水分制限措置を講じることができる。 それでも尿量が減少しない場合は.神経下垂体ホルモンやエラジタンニンによる治療を追加し.効果があればDIと診断します。
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