1.データと方法 1.1 臨床データ 2007年3月から2009年6月までに当科に入院した緊急産科・婦人科出血症例は36例で.年齢は19～58歳.平均年齢は29±2.6歳であった。 産科出血23例（経腟分娩後2例.帝王切開後1例.人工妊娠中絶後2例.子宮頸管妊娠出血8例.分娩後胎盤着床・残留10例）.婦人科癌出血13例（子宮頸癌出血10例.絨毛癌出血1例.びらん性肉眼出血2例）であった。 累積出血量は600～1500mlで.平均出血量は1100mlであった。1.2 方法 患者には補液と心臓モニタリングなどが行われた。修正セルディンガー法を用いて右大腿動脈を穿刺し.穿刺針からガイドワイヤーとカテーテルを導入した。 デジタルサブトラクション血管造影（DSA）のため.カテーテル先端が両側の内腸骨動脈に入るように調整した。 出血血管が同定されたら.標的血管を超選択し.ゼラチンスポンジ顆粒などの塞栓剤で塞栓する。 重症例やカテーテルが標的血管に入らない場合は.内腸骨動脈の造影トレーサーを用いて低圧でゆっくりと塞栓剤を放出し.塞栓が満足のいくものになった時点で中止する。 塞栓の効果は別の画像で確認し.出血がないことを確認してからカテーテルを抜去し.圧迫包帯を巻いた。 2.結果 2.1 DSA画像では.12例に局所的またはびまん性の造影剤の流出が認められた。 残りの24例では.一次血管造影と同じ造影症状が認められた。 子宮頸がんや絨毛がんなどの悪性腫瘍では.子宮動脈の肥厚や蛇行.分枝血管の増殖.血管の被包.押し出しや変位.腫瘍の染色.隣接臓器や組織への浸潤がさまざまな程度で認められた。 子宮動脈およびその分枝の肥厚および過形成に加えて.分娩後出血が実質像の段階で認められ.子宮シルエットの拡大.不規則.および空虚化の遅延も認められる。 絨毛腫瘍では.病変部に異常に拡張した血液洞と豊富な動静脈シャントも認められる。 すべての患者において.塞栓後の画像上.子宮動脈または主内腸骨動脈のみが温存された。 2.2 塞栓治療と塞栓の結果 全例に両側標的血管の塞栓が行われ.31例に両側子宮動脈塞栓術が.5例に両側内腸骨動脈塞栓術が行われ.手術時間は30～63分.平均45分であった。22例では塞栓後すぐに止血が行われた。14例では塞栓後の出血が有意に減少し.2～5日間の対症療法で出血は止まった。 2.3 術後の副作用と合併症 TAE後.患者は下腹部.臀部.下肢にさまざまな程度の痛みを経験したが.術後3-7日以内に消失した。 TAE後の患者の平均体温は37.8℃であり.通常38.3℃を超えることはなく.5～10日で平熱に戻る。 動脈灌流化学療法を受けた患者では.軽度の吐き気.嘔吐.食欲不振などの消化器反応が観察されたが.対症療法により消失した。 重篤な合併症は全例で認められなかった。 すでに閉経していた5人の患者を除き.残りの患者は塞栓術の約1～1.5ヵ月後に正常な月経を再開した3。 考察 産科および婦人科の緊急出血は臨床において非常によくみられる。 従来.産科・婦人科出血は薬物療法や経膣・子宮摘出ガーゼによる止血などの保存的治療が行われてきたが.保存的治療が無効な場合には.内腸骨動脈結紮術や子宮全摘術・子宮亜全摘術が行われることが多い。 内腸骨動脈結紮術は技術的に難しいだけでなく.止血効果も42％しかない [1] 。 子宮全摘術または子宮亜全摘術は良好な止血効果を示すが.若年で不妊症または妊娠可能な患者では.生殖機能の喪失を受け入れることが困難な場合が多く.患者に深刻な身体的・心理的影響を及ぼす。 これらの患者はしばしば出血性ショック状態にあり.麻酔や手術が困難である。 子宮は生殖器官であるだけでなく.内分泌機能も有しており.子宮摘出が早期の閉経.老化の促進.冠動脈性心疾患の早期発症に関連することが研究で示されている [2] 。 1979年にBrownが経動脈的塞栓術による分娩後出血の治療を初めて報告して以来.内腸骨動脈塞栓術（IAE）や両側子宮動脈塞栓術（UAE）による産科救急の治療が中国国内外で行われ.報告されている。 産科および婦人科出血の緊急事態に対する治療法として.UAEは中国国内外で実施され.報告されている。 Ni Caifangら[3]やJin Haiyingら[4]は.内腸骨動脈塞栓術や子宮動脈塞栓術を用いた分娩後出血の治療において優れた結果を報告している。 TAEは簡便で侵襲が少なく.迅速かつ確実な結果が得られ.痛みを伴う開腹を避けることができるだけでなく.子宮を温存することができるため.徐々に普及してきた。 3.1 塞栓術の手技 産科および婦人科出血は激烈かつ重篤であるため，迅速な止血と患者の救命が不可欠である。 カテーテル治療に比較的熟練した医師が手術を行うことで.手術時間をより短縮し.患者を救うことができる。 当科では.産科および婦人科出血に対する塞栓術のほとんどは1時間以内に終了し.迅速な止血を行っている。 塞栓治療の第一歩は塞栓対象血管の決定であり.産婦人科出血の多くは内腸骨動脈分枝であるため.両側の内腸骨動脈をDSAで撮像することで明らかになり.活発な出血時には造影剤の流出が確認できる。 骨盤内臓器には豊富な側副循環と広範な動脈吻合枝があり.塞栓剤を適切に選択する限り.臓器壊死などの重篤な合併症は起こらないため.患者が重篤な場合は.両側の内腸骨動脈塞栓術を毛細血管と吻合枝を温存しながら超選択的挿管を行うべきである [6]。 DSA血管造影が間欠的で.血管造影が陰性であることが多い場合.DSA血管造影が陰性で明らかな出血徴候があるときには.動脈塞栓術が不可欠である。 塞栓術は.低圧でゆっくりと塞栓剤を放出し.”サイフォン “効果を利用して出血血管床を塞栓することによって行う。この方法は.標的血管の圧が上昇したときに.塞栓剤が外腸骨動脈に逆流して下肢の末端血管を塞栓するのを防ぐとともに.”偽塞栓症 “の発生を避けることができる。 両側子宮動脈塞栓術を行うべきかどうかについては.中国では異なる見解がある。 Jin Haiyingら[4]によると.経皮的子宮動脈塞栓術は組織の虚血は最小限であり.一般的に生殖能には影響しないが.初産婦やもう一人出産する必要がある婦人に両側の子宮動脈を塞栓する場合は慎重に検討すべきである。 子宮の供給は明らかに片側性であり.通常であれば片側の子宮動脈が同側の子宮体部に供給され.子宮体部中央の通常豊富な交通枝はほとんど閉鎖しているが.対側の子宮動脈からの供給がない場合には.交通枝が開通し対側の子宮体部に供給されるため.片側の子宮動脈または内腸骨動脈のみの塞栓は失敗する可能性が高い。 内腸骨動脈のみの塞栓術で分娩後出血を治療し.術後に再発出血が起こったという報告[7]がある。 3.2塞栓材料の選択は非常に多様であり.文献 [8] によると.ゼラチンスポンジ.絹糸.バネ鋼コイル.ポリビニルアルコールが利用可能である。 塞栓後の再疎通までの時間によって.短時間作用型.中時間作用型.長時間作用型に分類される。 臨床でよく使用される塞栓剤は.ゼラチンスポンジ.PVAペレット.シルクワイヤーセグメント.スプリングスチールコイルなどである。 新鮮なゼラチンスポンジ粒子は可溶性で一過性の塞栓物質であり.塞栓後2-3週間で吸収され血管は再開通する。 塞栓剤の選択は.患者の年齢.基礎疾患.塞栓の目的に関係すべきである。 ゼラチンスポンジは.臨床で最も広く使用されている塞栓剤であり.入手が容易で.術後2～3週間で子宮動脈を再疎通させ.血液供給を回復させ.患者の生殖機能を維持・回復させることができる [9] 。 若い女性に対しては.止血後の子宮卵巣機能を可能な限り回復させ.関連する副作用や合併症（早発卵巣不全など）を軽減するために.ゼラチンスポンジなどの非永久的塞栓剤を可能な限り使用すべきである。 再発しやすい腫瘍性出血の場合.永久的な塞栓を達成するために.PVAペレットや絹セグメント入りゼラチンスポンジがしばしば使用される。 バネ付きスチールコイルは.側副血行路の確立のため.太い動脈を塞栓する際に再出血したり.効果的な塞栓ができなかったりしやすい。そのため.主に重篤な血管損傷に対しては.ゼラチンスポンジ塞栓の上にステンレススチールコイルで永久強化塞栓を行うことがある[5]。 産後.外傷.その他の非腫瘍性出血に対しては.ゼラチンスポンジを用いた塞栓術は良好な止血効果が得られるが.ステンレスリングを用いた塞栓術は適切ではなく[10].無水アルコールのような液体塞栓剤は一般に用いられない[4]。 3.3 副作用と合併症 すべての患者に.塞栓術後.低体温.脱力感.疲労感.悪心.嘔吐.下腹部痛.その他の塞栓術後症候群の発現の程度が異なり.対症療法により症状は消失した。 両側の子宮動脈または内腸骨動脈に対する経カテーテル塞栓術は臨床医により安全であると考えられているが.それでもさまざまな合併症が起こりうる。 Ke Xuemeiら[11]は.骨盤内標的血管塞栓術を受けた骨盤内障害患者201例を観察し.重篤な合併症を引き起こした症例は9例であり.その発生率は4.5％であった。 その内訳は.臀部の虚血壊死が4例.頻尿.尿意切迫感.排尿痛.血尿が2例.下肢のしびれや感覚障害が2例.膣からの膿性吐血が1例.会陰部の重度の水腫が1例であった。 合併症の原因は.主に適応と塞栓物質の不適切な選択に関連していると考えられた。 私たちのグループでは.36例において塞栓術後の重篤な合併症はなく.塞栓剤の適切な選択と.過剰な塞栓による塞栓物質の逆流を避けるため.塞栓術中に透視下で塞栓物質をゆっくりと注入したことが重要な理由であった。 卵巣への血液供給は卵巣動脈と子宮動脈上枝に由来するため.血管インターベンションは理論的には卵巣動脈への血液供給に影響を与え.その結果.月経障害につながる卵巣の機能に影響を与える。 Zhu Bin [6]らは.内腸骨動脈塞栓術後の子宮動脈血管供給を理解するために.多列スパイラルCTによる動脈血管再建を行い.子宮は塞栓術後.代償卵巣動脈または（および）部分的もしくは完全に開存している子宮動脈または他の小さな側副枝のいずれかを介して.その生理的必要性を維持するための動脈血供給を得ることができることを発見した。 術後経過観察期間は最長で26ヵ月であり.ホルモン検査も正常な症例が多く.この方法が子宮・卵巣機能に深刻な影響を与えないことを示している。 Wang Jinjiangら[12]は.介入後の子宮.特に基底部子宮内膜に重大な器質的損傷はなく.卵巣機能への影響は存在しないか.一過性で軽度かつ可逆的であることを示している。 介入後の患者の月経の回復は上記の報告と同様であり.患者の月経状態は介入後に有意な影響を受けなかった。 結論として.緊急経カテーテル動脈塞栓術は.手術が簡便.止血が迅速.有効で合併症が少ない.子宮を温存できるなどの利点があり.保存的治療が有効でない場合の緊急産科・婦人科出血に対してより望ましい治療法である。