Q: HCMとは何ですか？
A HCMは.心筋肥大の明確な形態的特徴を特徴とする一群の原発性心筋疾患です。肥大は心室壁のどこにでも見られますが.中隔肥大が最も多く.すなわち非対称性肥大（中隔肥大／左心室後壁厚＞1.3）です。時に右室壁の肥大がみられることもあるが.純粋な右室性HCMは非常にまれである。HCM患者の約半数において.心筋肥大により心室腔に圧力段差があるものを肥大型閉塞性心筋症（HOCM）.心室腔に圧力段差がないものを肥大型非閉塞性心筋症（HNCM）と呼んでいます。
Q：肥大型心筋症の病因と発症率について
A: HCMは遺伝子変異による疾患と考えられており.現在.ミオシン.カルシウムを司るタンパク質.ミトコンドリアタンパク質をコードするHCM感受性遺伝子は少なくとも30個あり.HCMの表現型発現に関連する変異は1000個以上あるとされています。ミオシンをコードする遺伝子の変異はHCMの最も一般的な原因であり.ミオシン重鎖（MYH7）.ミオシン結合タンパク質（MYBPC3）.トロポニンT（cTnT2）の3つの遺伝子がミオシン変異の約2/3を占めている。ミオシン変異による家族性HCMは常染色体優性で.すなわち2子に1子は疾患を持ちやすく.男女で同じ確率とされている。散発的な症例では遺伝性の証拠はなく.家族性についての十分な情報は得られない。一方.ミエロプロテイン以外の遺伝子変異では.HCMに似たクールな心臓が生じ.表現型HCMと呼ばれる。
原因遺伝子がHCMの発症や進行につながる正確なメカニズムは完全には解明されていない。HCMの分子的な発症メカニズムに関する記述は.HCM発症のメカニズムを解明するためのin vivoおよびex vivo試験につながっています。その結果.病原性遺伝子は.複数の独立した.あるいは相互依存的な病理学的経路を含む多様な初期欠陥を引き起こし.HCMの臨床病理学的特徴をもたらすという仮説が得られている。
HCMの患者は.さまざまな地理的.民族的グループで見られ.ライフサイクルのどの段階でも発生する可能性がある。超音波を用いた疫学調査が主に成人を対象にいくつか行われており.その発生率は米国で約0.17％〜0.19％.日本で0.17％となっています。我が国の発症率0.16％.表現型HCM患者200万人.さらに遺伝子保有者と控えめに見積もって.我が国は世界で最もHCMが多い国の1つであろうと思われます。
Q: HCMはいつから発症したのか
A: HCMの遺伝子型と表現型の異質性は.発病時期.発病形態.臨床経過への影響に見られるように.非常に顕著である。ヒトのHCMは.出生時や小児期に外見上正常な心筋肥大を示すことがあり.乳児や小児ではうっ血性心不全で致死的となり.死産の原因となることが多いため.発症を観察することは困難であると言われています。現在のデータは.主に症状評価のために受診した患者さんから得られたものであり.一般人口を対象としたセンサスから得られたものではありません。
Q: HCMの患者さんにはどのような症状がありますか？
A: HCMの臨床症状や経過は様々であり.現在得られている情報のほとんどは症状評価のために受診した患者から得られたもので.HCM全体の実態を反映しているわけではありません。HCMの病態の多くは心筋の拡張機能異常から生じており，形態的な変化がその基礎となっています。
Q: 高齢者HOCM患者さんの臨床的特徴について
A: 高齢者HCMの心臓の形態は.若年成人のそれとは多くの点で異なっている。心室は小さく.心室壁は通常軽度あるいは中等度の肥大（20mm以下）.流出路の歪みと狭窄がより顕著で.形態的に正常な僧帽弁の前方移動が増大します。僧帽弁輪はしばしば石灰化し.収縮期の僧帽弁前方移動はしばしば僧帽弁前葉に限定される。遅発性Hcmに関連する変異遺伝子が同定されている。
高齢者の中には.80〜90歳であっても肥大に対する耐性が比較的良好で.正常なライフサイクルを持つと考えられる人もいる。人によっては.初期にはほとんど症状がなく.60-65歳以降に始まり.非常に顕著になる場合もあります。また.高齢者のhcmでは.高血圧.冠動脈疾患.糖尿病.遅発性肺などの併存疾患が多くみられます。労作性呼吸困難（心機能）は.主任でより多く記述される。HOCM患者では.心機能はQOLに影響するだけでなく.その程度は生存率に大きく影響します。
Q: HCMはどのように診断するのですか？
A: HCMの患者さんには特徴的な臨床症状がなく.上記のような症状は他の心疾患でも見られるため.HCMの患者さんの大半を占めると言われています。従って.症状だけでHCMの診断を下すことは困難です。
心電図は循環器内科受診の基本情報であり.心肥大の表現型が発現する以前から.HCM患者の90％以上に心電図異常が認められる。HCM患者の心電図異常変化は多岐にわたり.最も多いのはST-T変化で.通常は動的変化を欠いた状態である。患者によっては.胸痛のエピソードを伴う急性心筋虚血や傷害様変化を短期間呈することもある。心電図の変化だけでHCMと診断することはできないが.診断の手がかりとなることはある。
心エコー検査はHCMの診断に最もよく用いられる診断手段であり.ほとんどのHCMの診断につながる。
一般的な症状.雑音.心電図異常はHCMの診断の手がかりとなることが多い。HCMと確定診断された患者の5～10％未満は心電図が正常であるが.HCMには特徴的な心電図変化がない。心雑音もすべての患者に見られるわけではなく.通常.重大な閉塞がある場合に聴取される。心エコー検査はHCMの診断に最も有用であり.多くの無症状患者をスクリーニングすることができます。症状.リスクと雇用.ライフコーチングを評価し.必要な治療の適用を検討するために.時には異なる必要性のために特別な検査が必要となることがある。
心臓磁気共鳴画像は.従来の経表面心エコー法では特定できず.臨床的に強く疑われる患者さんに使用されることもあります。
一般に.心臓カテーテル検査や心血管造影検査は侵襲的であるため.HCMの診断にルーチンに用いられることはなく.ほとんどのHCM患者は非侵襲的検査（超音波や磁気共鳴画像）で診断することが可能である。しかし.冠動脈疾患の有無はHCMの自然経過に影響を与えるため.症状や非侵襲的検査だけでHCM患者が冠動脈疾患を併発しているかどうかを診断することは困難である。したがって.冠動脈疾患の高リスク因子を有するHCMの評価では.冠動脈疾患の存在の可能性に注意する必要があり.冠動脈造影が最も信頼性が高い。心内膜生検は.非侵襲的な方法では同定が困難な浸潤性心筋症や拘束性心筋症の診断に役立つと思います。
Q: HCMの主な合併症は何ですか？
A: HCMの経過中に起こる可能性のある合併症で.主に以下のものがあります。
1. 不整脈です。これは一般的な合併症で.心房細動が最も多くみられます。心房細動は患者さんの症状を悪化させ.塞栓症につながる血栓のリスクを高めます。拡張機能の低下による左房径の拡大は.心房細動の発生と独立した相関がある。
2.心内膜炎の発生率が比較的低いのは.大動脈弁や僧帽弁などの心臓内の血流障害に血液中の細菌が付着するためである。
3.洞房結節や房室結節に発生する心伝導ブロックが頻発し.薬物療法に影響を与える要因になる。
4.突然死 HCMの患者さんの中には突然死を経験される方が少なからずいらっしゃいますが.その際には何の徴候もないことがあります。HCMは青年の突然死の最も一般的な原因である。心室頻拍や心室細動を含む心室性不整脈が突然死の主な原因です。
Q: HCMにはどのような評価が必要ですか？
A: HCMの評価はダイナミックなプロセスであり.主に自覚症状の評価と客観的な検査の評価の2つの側面があります。前者は主に患者の主観的な感情を聞くことによって行われ.後者は主に以下のような評価ツールを必要とします。
1.運動負荷試験は.主にHCM患者の症状による運動能力の制限を評価し.症状と運動能力の関係を客観的に評価するために使用されます。酸素消費量と嫌気性代謝閾値は.心機能予備能に対応する2つの重要なパラメータであり.HCMは通常.健常者よりも著しく低い。運動による血圧の上昇（基礎値の20％以下）.あるいは低下は.突然死の主要な危険因子と考えられているため.運動検査のもう一つの重要な役割は.血圧に対する運動の影響を観察することです。
2. 2. 外来心電図検査は.主に患者の自律神経機能の調節.薬物療法への耐性.悪性不整脈の発生を評価するために行われます。非持続性心室頻拍（NSVT）は.突然死の主な危険因子と考えられています。通常.無症状の患者さんは6ヶ月に1回の検査が必要です。
3. 心エコーは診断だけでなく.形態的・機能的な変化を把握するためにも適応となる。通常.1年に1回記録する。
4. 心臓MRIは形態的・機能的な情報だけでなく.心筋活性評価による心筋障害の情報.遅延性増強は不整脈と関連することなどがわかる。
Q：HCMにおける突然死のリスクは？
A: HCMの患者さんが突然死を起こすかどうかを正確に予測することはできませんが.いくつかの臨床的特徴を持つ患者さんは突然死のリスクが高いと考えられています。
Q: HCMは治るのですか？
A: 残念ながら.HCMを治す方法はありませんし.HCMを正常な状態に戻す手段もありません。しかし.研究は続けられており.分子生物学におけるさらなる研究成果により.心筋の肥大表現型の発現を逆転させたりブロックしたりすることが可能になると期待されています。現在のHCMに関する医療は.症状の改善と合併症の発症予防・治療が中心となっています。
Q: HCMはどのような場合に治療が必要になるのでしょうか？
A: HCMの治療のゴールは.症状の改善と合併症の予防です。現時点では病気を治すことはできませんが.いくつかの治療法は心臓の機能を改善し.症状を軽減させることができます。無症状.あるいは症状が軽い患者さんでは.必ずしも治療を行う必要はありません。無症状の患者さんに対する予防的な投薬の効果は.まだ確定していません。しかし.場合によっては（35mmを超える重度の心筋肥大がある小児や若年成人.または同等の厚みがある小児.または心室内圧の段差が大きい）薬物療法も適切である場合があります。
Q: 症状のあるHCMの治療法にはどのようなものがありますか？
A: 主な治療法として.薬物療法.ペースメーカー療法.肥大型心筋焼灼療法.筋切開・筋注.僧帽弁置換術.心臓移植などがあります。治療法の選択は病気の種類や病期によって異なりますので.症状が大きい場合は.どのような方法が適しているか.主治医に相談してください。
Q: HCMの治療にはどのような薬が使われるのですか？
A: 薬物療法はHCM治療の基本であり.他の非薬物療法の前提条件となるものです。HCMの大部分は主に陰性強心剤で治療されます。後期に拡張または/および収縮機能の低下をきたした少数の患者さんは.左室収縮異常性心不全として治療されます。ブロッカーとカルシウム拮抗薬（イソボジン）：HOCMとHNCMに対して；心拍数のコントロール.拡張期時間の延長.拡張期特性の改善.充填圧の低下.LV腔内圧力差の軽減を行い.現在HCM治療の選択薬となっている。上記2つの薬剤のうち.どちらがより効果的であるかを示す情報は十分ではありません。しかし.ブロッキング剤が最もよく使用されています。
単剤で症状のコントロールが満足できない場合.併用が検討されることもあるが.併用がより効果的であるという証拠はなく.主に患者さんの自覚症状に依存する。ACEI 収縮機能が低下しているもの.または左心室が肥大しているものに適応がある。利尿剤：うっ血症状が顕著なものに適応されるが.左心室が小さいものには注意が必要である。主に心臓の前負荷を軽減させることを考慮する。薬物療法の効果判定は.通常3ヶ月以上観察する必要がある。ほとんどの症候性HCMは薬物療法で改善.維持することができます。
Q: HCMの非薬物療法の適応は何ですか？
A: HCM患者では.左室流出路の中隔心筋の過度の肥大が左室流出路の狭窄を引き起こし.その部分を通る流速が増加し.僧帽弁とその付着部の二次的変位を伴う閉塞が悪化しますが.これはHOCMの非常に重要な病態過程と言えます。このような観点から.HOCMとHNCMの治療法はある程度異なっています。また.左心室内の閉塞を軽減・除去することで.HOCM患者の症状が改善されることが実践的に示されています。薬物療法の有無にかかわらず満足のいく治療が行われているHOCMに対して.非薬物療法を選択することは賢明ではありません。十分な薬理療法を受けているにもかかわらず.満足のいく症状コントロールができない患者もいます。
収縮機能の拡張／低下まで進行していないHOCM患者には.非薬物療法の選択肢がある。それぞれの治療法の適応と禁忌は.それぞれの治療処方箋に詳述されている。LV肥大を伴う／伴わない収縮機能低下を起こすHCM患者の5％未満は.重症に進行しており.進行した段階で心臓移植による治療を行う必要があります。
1. ペースメーカーの植え込み
入手可能なデータでは.ペースメーカー治療の成績に有意な年齢差があり.高齢者はいずれも若年者を上回っている。これは.高齢者と若年者の心臓の形態が異なるためと思われる。HOCMに対するペースメーカー治療のメカニズムは.前駆刺激により正常な心臓伝導を変化させ.結果として中隔運動の順序を変化させることにより.閉塞を減少または除去することにあると思われる。薬物療法に耐えられない発作性心房細動の患者や.薬物療法では十分にコントロールできない慢性心房細動の患者では.心房結節アブレーション＋ペースメーカー治療がQOLの改善に役立つ可能性がある。
2. 肥大心筋焼灼術。
これは比較的新しいインターベンション治療法です。10年以上の経験から.治療後の近中期効果は手術と同様であり.侵襲性が低く.回復が早く.再現性があることから.有望な治療法であるとされています。アブレーションで治療された患者さんの数は.現在.50年以上にわたって外科的に治療された症例を合わせた数よりも多くなっています。しかし.その経験は主に典型的なHOCM（左室流出路に限定された閉塞）に限られている。閉塞に至る肥大部位の血管に高濃度のアルコール点滴を灌流し.その部位に心筋壊死と収縮機能喪失を起こさせ.収縮期流出路閉塞を軽減・解消することを原理としています。
3：外科的治療
HOCMの外科的治療は有効であり.「ゴールドスタンダード」と呼ばれていますが.侵襲が大きいという欠点があります。通常.筋切開術や僧帽弁置換術などが行われます。海外の経験豊富な医療センターにおける周術期死亡率は5％未満であり.比較的安全な治療法ですが.中国で外科治療を受けるhocm患者の数は比較的少ないのが現状です。
Q: HCMの合併症はどのように予防・治療すればよいのでしょうか？
A：症候性心房細動です。心房細動はHCMの合併症として比較的よく見られるもので.心臓病がより深刻な段階まで進行していることを示しています。現在.HCMの合併症である心房細動の予防と治療には.薬物療法が主な手段となっています。通常.ブロッカーやカルシウム拮抗薬（イソボジン）により.心拍数をよりよくコントロールすることが可能です。禁忌がなければ.血栓症や塞栓症の予防のために抗凝固剤も使用される。発作性心房細動は.HCM患者の症状を劇的に悪化させ.突然死に至ることもある。
めまい.呼吸困難.耐容能の著しい低下を伴う突然の動悸は.心房細動の発生の可能性を考えるべきで.直ちに受診して診断と対応する治療手段を決定する必要がある。アミオダロンは現在.HCM患者における発作性心房細動の予防に最もよく使用されている薬剤です。HCM患者における心内膜炎の発生率は約5％である。HOCM患者は.感染症や手術.外傷によって心内膜炎を合併する可能性に注意し.予防的な抗生物質を投与する必要がある。心内膜炎を発症した患者に対しては.血液培養の結果に基づいて.目標を定めて抗生物質を投与する必要がある。必要な場合は外科的手術が必要である。
徐脈のあるHCM患者や.徐脈のために薬物療法に耐えられない患者には.症状や耐性を改善するためにペースメーカー療法を行うべきである。
心臓突然死（SCD）はHCMの最も重大な合併症であり.心室頻拍による心室細動が最も多く.重度の徐脈（症状改善のための投薬によるものを含む）は無視できない要因である。SCDにつながる致命的な不整脈を予防・停止するためには.ペーシングを伴う体内除細動器（ICD）の装着が最も有効な手段であるといえます。
Q: どのようなHCM患者さんにICDが必要なのでしょうか？
A: 蘇生後のHCM患者にICDを装着した後.80％の患者に発生した致命的な不整脈をICDが修正したことが研究で報告されており.ICDが突然死を予防する効果を持つことが示唆されています。突然死の既往がある患者は.紛れもないICD設置の適応である。現段階では.以下の特徴を有するHCMを心臓突然死の「高リスク群」と考え.積極的にICDの留置を推奨しています。
主な危険因子
1.心停止の経験者。
2. SCDの家族歴.特に家族内にSCD患者が複数いる場合。
3.失神を繰り返す若年者。
4.持続性心室頻拍.外来心電図で記録された非持続性心室頻拍のある方。
5.巨大心室壁厚（30mm以上）のある者。
6.運動による血圧の有害反応.通常.運動は血圧の上昇をもたらしますが.その上昇が20mmHg以下.あるいはそれ以下のものを運動による血圧の有害反応と呼びます。HCM患者の場合.主に運動時の内臓血管の不適切な拡張が原因です。
二次的な危険因子としては
1.悪性の遺伝子変異を有するもの。
2.心室内圧の段差が比較的大きいもの。
3.低灌流域・虚血様変化を示唆する心筋画像。
4, 拡張期。
ICDから生じる経済的/利益的な問題は.現時点ではすべてに共通するものである。医師は.現在の経験と適用できる評価ツールに従って.リスクを分類することしかできない。にもかかわらず.多くの「低リスク」のHCM患者が「早すぎる」致命的な出来事を経験し.その結果.早死にしてしまうのである。SCDを発症する患者を.対応策を講じて正確にスクリーニングするには.まだ長い道のりがあります。
Q: 症状のあるHCM患者の治療法にはどのようなものがありますか？
A: HNCMの患者さんは主に薬物療法.積極的な治療.予防的合併症.後期心臓移植で治療されます。HOCMに対する十分な薬物療法ができず.60歳以上の方はペースメーカーやアブレーション治療を受け.どちらの方法がより適切か.担当医と相談して下さい。60歳未満の方は.医師の推薦や通院している医院の病状や経験に応じて.アブレーションや手術を受けることができます。ペースメーカー治療.外科治療.アブレーション治療は互いに補完し合うことができ.例えばペースメーカー治療が失敗した後にアブレーションや外科治療が選択肢となることもあり得ます。心臓移植は最後の手段であり.心臓の機能が非常に悪化している場合.つまり末期の場合に行われるべきです。
Q: HCMの患者さんの生活で気をつけるべきことは何ですか？
A: 症状の有無にかかわらず.明確なHCMのある人は.急激な激しい運動を避けるべきです。HCMの患者さんにおける破滅的な出来事は.激しい運動と関連していると言われています。特に症状のある患者さんでは.すでに食べ過ぎないようにしてください。過剰な体重は心臓への負担を増加させます。良い生活習慣を身につけ.様々な心血管系疾患の危険因子を積極的にコントロールする。人生に対する楽観的な態度と病気に対する科学的なアプローチ。また.特にHCMの家族や同僚に対して.心肺蘇生の基本的な知識と方法を理解し.習得することが重要である。定期的な検診と評価は非常に重要である。身体活動は生活の質を維持するための必須条件であり.身体活動は心臓外のシステムの適応的変化にも寄与する。したがって.HCMの患者は何らかの身体活動を行うべきですが.そのレベルは持久力測定によって指導される必要があります。通常.HCMの運動負荷試験は医師の監督下で行われるべきです。
Q: HCMの患者は身体活動を行うことができますか？
A: HCMの患者は.通常ほとんどの競技スポーツに参加すべきではありません（症状/閉塞の有無にかかわらず）。