原発性肝がんは.世界で5番目に多い悪性腫瘍で.腫瘍による死亡原因の第3位を占め.その5年自然死亡率は95％を超えています。世界では毎年50万人以上が肝臓がんを発症し.その半数以上が中国に集中しています[1]。肝細胞癌には多くの有効な手段がありますが.肝切除は依然として肝細胞癌の主要な治療法であることに変わりはありません。この病気は発症が緩やかなため.症状が発見されたときにはすでに進行している患者さんがほとんどで.肝切除の適応となる患者さんは全体の20％以下です。しかし.これらの患者さんにいわゆる根治的切除を行っても.50％以上の患者さんに術後の再発・転移が認められます[2]。したがって.肝細胞癌の術後再発率全体を効果的に低下させ.術後再発した患者の再手術により生存期間を延長し.QOLを改善することは.医療者.特に肝胆膵外科医にとって緊急の使命となっているのです。 肝細胞癌の術後再発に影響を与える要因は.患者の腫瘍による要因.手術手技による要因.術後の再発予防のための介入の3つしか知られていません[3]。以下では.この3つの観点から.術後の肝細胞癌の再発率を全体的に下げる方法について述べます。まず.早期診断と早期外科的介入により.術後の肝細胞癌の全体的な再発率を低下させることができます。 現在.肝切除の手術手技は比較的成熟しており.多くの大規模な肝胆膵外科では.肝切除の死亡率は3～5％以内であり.中には長年にわたって周術期死亡がないと報告している施設さえあります[4, 5]。しかし.肝癌切除に関しては.東洋と西洋で手術適応の選択にまだ違いがあります。それに比べ.私たちの手術適応の範囲は.海外で確立された基準よりも広いのです[6, 7]。門脈癌血栓症.胆管癌血栓症.あるいは遠隔転移を併発した進行患者の中には.欧米の多くの肝胆膵外科では全く外科的治療を考慮しない症例もありますが.我々の考えでは.腫瘍自体が切除可能で肝機能予備能を有する限り.外科的切除は依然として積極的に検討されています。私たちは.バルセロナ（BCLC）の進行肝細胞癌511例に対して肝切除を行い[8].1年.3年.5年の全生存率は69.9%.41.2%.30.5%.無腫瘍生存率は1年.3年.5年で48.2%.30.3%.24.0%となり.ソラフェニブを投与したり内科療法併用による進行肝細胞癌の生存率は欧米で発表されるものより大幅に優れていることが分かっています。 腫瘍の大きさ.腫瘍数.無傷包埋の有無.腫瘍の病理学的グレード.門脈癌血栓の有無.遠隔転移の有無は.肝切除後の再発の独立した危険因子であることが以前から示されている[9]。個人単位では.手術を行う時点での腫瘍そのものから各患者に影響を与える因子は調整できず.このレベルでは肝細胞癌手術後の再発率に影響を与えることはできないようです。しかし.肝がん全体の手術後の再発率を下げるためにできることは.より多くの患者さんが肝がんの早期・中期の段階で腫瘍を早期に発見し.外科的切除により治癒できるようにすることです。そのためには.科学的な教育を強化し.健康診断やスクリーニングを積極的に行い.肝炎ウイルスキャリアの監視に力を入れ.タイムリーな発見と明確な診断ができるようにすることが必要です。より多くの早期および中期の肝臓がんが外科的に切除されるようになれば.手術後の肝臓がん全体の再発率は間違いなく大きく低下し.これは重要かつ戦略的な動きとなるでしょう。 社会の発展と経済の進歩に伴い.人々の健康意識が高まり.単位で行う健康診断や自己検診が徐々に常態化しつつあることも.肝癌の総合的な有効性の持続的向上を促進する良い取り組みであると見るべきでしょう。しかし.B型肝炎知識の宣伝が弱いため.B型肝炎の感染や「肝炎-肝硬変-肝臓がん」の3部作に対する理解が十分でない人が多く.B型肝炎キャリアに対する社会の寛容さが不足しており.B型肝炎知識の普及が十分ではありません。B型肝炎ウイルスキャリアの中には.自分がB型肝炎ウイルスに感染していることを知りながら.必要な定期健診に注意を払わず.進行した肝癌で腹痛や腹部膨満感などの症状が出たときだけ来院する人もいます。このような進行肝細胞癌の患者さんは.かろうじて肝切除が可能であっても.術後に転移を再発することが特に多いのです。私たちは2011年にThe LancetにB型肝炎差別の撤廃を求める論文を書きましたが[10].社会全体がこの特別なB型肝炎ウイルスキャリアーを大切にするようになれば.これらの患者が病気自体を前向きに捉え.定期的に検査を受け.必要な抗ウイルス治療が受けられれば.中国の肝臓がん全体の治療効果に間接的に必ず良い影響を与えると考えています。 第二に.外科医の個人的および全体的な手術水準の向上は.肝細胞癌の手術後の再発率を下げるために取り組むことができる有効な方法である。 肝胆膵外科医の技術レベルを向上させることで.肝癌患者の術後再発率を低下させ.無腫瘍生存期間を延長させることができることは間違いない。肝切除時の術中出血を最小限にすること.周術期の輸血を避けること.tumor-free principleを厳守して手術すること.腫瘍への直接接触や圧迫を最小限にすること.肝切除断端が陰性または広く確保できることは.肝細胞癌の術後再発率を下げることにつながります［11, 12］. また.術前に患者さんの全身状態や腫瘍の状態を総合的に把握し.開腹切除の成功率を高めること.術後の病変をよく観察し.術後合併症の発生を抑制・回避することも必要です。そして.合併症のない患者さんの肝がんの再発率は.合併症のある患者さんに比べて低いということが文献で報告されています。 現在.肝細胞癌の切除手術は地方病院や市中病院でも行われていますが.そこの肝胆膵外科医や一般外科医の多くは.腫瘍の成長が比較的浅く.腫瘍が小さく.肝硬変が軽度な肝細胞癌の切除手術しか行うことができません。 もちろん.外科医は実践を通して技術を磨く必要があり.中国のいくつかの大きな肝胆膵外科センターへ行き.継続的な学習を通してさらに訓練し.向上させることができる。肝細胞癌治療の現状では.可能であれば切除手術を選択し.不可能であればTACE.放射線治療.分子標的治療など他の非根治的治療を考慮することを提唱しています。私たちは.中国人のための切除可能な肝がんの国際的な病期分類基準を初めて提案し[7].それを「東方病期分類」と名付けました。これは.国内の肝胆膵外科医にとって.肝がんの適応選択と予後評価に何らかの参考と示唆を与えることを願ってのことです。 第三に.再発を防ぐ有効な治療法や薬剤を見つけることが.肝細胞癌の術後の再発率を下げるための根本的な解決策となります。 術前TACE療法は切除後の肝細胞癌の再発予防に効果がないことがいくつかのランダム化比較試験やメタアナリシスで示されていますし［13.14］.術後TACE療法の予防効果についても.術後肝細胞癌の再発にも必ずしも有益ではないようだという海外の研究結果もあります［15］。しかし.中国と海外では肝切除の適応が異なり.また「肝細胞癌の根治切除」の定義も研究によって異なるため.この問題は別の見方をする必要があると思います。門脈血栓症や多発性腫瘍を合併する患者さんの多くは.腫瘍病巣そのものを切除するか.血栓をすべて取り除くか.残存肝機能予備能を最大限に生かして多発性腫瘍の局所切除を併用するか.このような術後の患者さんには.予防的TACE療法の意義は.肝内の微細な腫瘍病巣が役割を果たす可能性が潜んでいるかもしれません[16]。したがって.このような高リスクの再発因子を複数持つ患者に対しては.多施設共同無作為化比較試験により.術後再発に対する予防的TACEの効果を確認することが重要である。 当センターの研究では.B型肝炎関連肝細胞癌に対する切除後の無腫瘍生存率および全生存率の低下には.周術期および術後の抗ウイルス療法が重要な役割を果たすことが示されている[17]。肝切除自体が体内でB型肝炎ウイルスの再活性化を引き起こし.体の免疫機能を低下させるため.肝細胞癌の再発に影響を与える可能性があります。また.いわゆる「再発」といっても.実は肝細胞がん自体の肝内転移に関係する場合と.肝細胞がんの再発の場合とに分かれるので.注意が必要です。B型肝炎関連肝がんのウイルス量が多い患者さんの場合.抗ウイルス療法で体内のHBV-DNAの量を減らすことができれば.後者のケースでも明らかに腫瘍の再発を抑制できることは理解できる。抗ウイルス療法の例は.B型肝炎関連肝細胞癌の術後再発予防のための最良の例の一つである。 術後の肝細胞癌の再発を明確に予防できる薬剤は非常に限られています。
チミジンは体の免疫機能を向上させ.術後再発予防に一役買うと思われますが.厳密なエビデンスに基づく医学的根拠はまだ乏しいのが現状です。実際.術後再発予防においては.中医学による適切な補充も考えられ.思わぬ効果が期待できるかもしれません。しかし，中医学自体が弁証法的であり，漢方処方は人によって異なり，現代医学のモデルでは作用機序の解明がまだ難しいため，ある程度の質の高いランダム化比較試験を行うことや，一般人が納得できるような結論を出すことは困難であろう。いずれにせよ，中国において伝統的な漢方薬が広く認知され，総合的に普及するためには，近代的な発展と科学研究の道を歩み，先進的な医学概念で証明することが必要であろう。現在，伝統的な処方で調剤された漢方薬の一部は，独自の漢方薬として開発され，当院で臨床ランダム化比較試験が実施されている。これらの伝統的な漢方薬が.手術後の肝細胞癌の再発防止に奇跡的な役割を果たすことを期待しています。 ご存知のように.肝臓がんは「最も複雑な」疾患の一つであり.肝臓外科.移植外科.消化器内科.腫瘍内科.漢方内科.インターベンション治療.放射線治療.低侵襲治療などの医師が.それぞれ異なる標的治療法を採用して肝臓がんを治療することが可能です。また.同じ専門医であっても.治療に対する考え方が異なることがあります。肝臓がんの患者さんが来院されたとき.治療計画の立案や最終的な効果は.実は初診の医師が関係しているのです。私のクリニックでも.発見時の腫瘍の大きさが5cm以下で.体調や肝機能も良好で.肝切除の最良の適応となる患者さんに出会ったことがあります。しかし.地元の病院の医師は外科的切除ではなく.インターベンション治療や放射線治療を勧めたため.治癒が期待できたこれらの患者さんは.腫瘍が大きくなったり.門脈血栓症や遠隔転移を起こすまで待ち.他の治療法を模索することになったのです。そこで私は.より多くの肝臓がん患者が合理的な個別化・包括的治療を受けられるようにとの思いから.肝臓がんの早期標準治療の概念を提案し.当東部肝胆膵外科病院で実施・継承しています。 また.手術後の肝がん再発の再治療でよく見られる「過剰治療」の問題についてもお話したいと思います。私見ですが.腫瘍の治療全般において「調和と均衡」という概念は重視されるべきであり.腫瘍の治療自体が害をもたらし.正常な身体に影響を及ぼさないかを考える必要があります。肝臓癌の患者さんで術後転移再発が起こった場合.この時どのような治療方針を考えるべきでしょうか？再切除.TACE.ラジオ波焼灼療法.放射線治療.分子標的治療.漢方治療などでしょうか？あるいは.これらの選択肢をいくつか組み合わせていくのか。もちろん.それぞれの患者さんの状況に応じて考えるべきことですが.過剰な治療によって正常な肝機能が損なわれたり.生体に致命的なダメージを与え.患者さんのQOL（生活の質）に影響を与えることがないように注意しなければなりません。 結論として.肝癌の術後再発の問題については.基礎・臨床の両面でまだまだやるべきこと.研究すべきことがたくさんあります。私は.学際的な協力を通じて.中国の学者が肝細胞癌の術後再発と転移の研究において画期的な成果を上げ.患者さんのためになることを信じています